劉 穎，鄭 蕾，許曉惠，張 俊

（重慶城市管理職業(yè)學(xué)院健康與老年服務(wù)學(xué)院，重慶 401331）

臨床疾病概論是我院康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)的主干課程，教學(xué)內(nèi)容為內(nèi)、外科常見(jiàn)疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷方法、診治措施和預(yù)防預(yù)后等。由于教學(xué)內(nèi)容涉及的疾病種類眾多、知識(shí)點(diǎn)繁雜且難以記憶，部分學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中存有畏難情緒，學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效率有待提高。

案例教學(xué)法被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育，不僅適用于理論教學(xué)，還適用于實(shí)踐教學(xué)。它是一種以案例為教學(xué)媒介，以提高學(xué)生自學(xué)能力和思維能力為目標(biāo)的教學(xué)方法，由教師選取具有代表性的臨床病例，為學(xué)生創(chuàng)設(shè)問(wèn)題情景，引導(dǎo)學(xué)生討論和分析，在情景中掌握知識(shí)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性[1-2]。筆者在承擔(dān)2016級(jí)康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)臨床疾病概論中“內(nèi)科疾病”部分教學(xué)任務(wù)期間，分別在理論教學(xué)、實(shí)訓(xùn)教學(xué)和見(jiàn)習(xí)教學(xué)3個(gè)階段實(shí)施了案例教學(xué)法，所用病例由單一系統(tǒng)、單一病種向多個(gè)系統(tǒng)、多種疾病逐層遞進(jìn)。學(xué)生通過(guò)自主研究病例和小組討論，解決臨床問(wèn)題。教師設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，了解其對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)。

1 對(duì)象與方法

1.1 教材

全國(guó)高職高專院校教材《內(nèi)科學(xué)》第七版（王庸晉主編，人民衛(wèi)生出版社出版）。

1.2 對(duì)象

選取我院2016級(jí)康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)4個(gè)班學(xué)生為授課對(duì)象，共217人。

1.3 方法

1.3.1 第一階段：理論教學(xué)階段（1）教學(xué)時(shí)間：每班每周4學(xué)時(shí)，共計(jì)66學(xué)時(shí)。（2）教學(xué)目標(biāo)：結(jié)合教學(xué)大綱要求，使學(xué)生掌握各系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的基礎(chǔ)理論知識(shí)。（3）教學(xué)方法：開(kāi)展大班集中教學(xué)，以教師講座式授課為主，要求學(xué)生掌握疾病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)和防治措施，了解疾病的病因、發(fā)病機(jī)制。在每章節(jié)教學(xué)中，教師引入具有代表性的臨床病例進(jìn)行重點(diǎn)講解和知識(shí)延伸。例如，在“內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病”部分給學(xué)生提供一份2型糖尿病患者病例資料，并就主要癥狀和體征、輔助檢查項(xiàng)目的選取、初步診斷與診斷依據(jù)、疾病的治療和預(yù)防措施提問(wèn)。學(xué)生分為若干小組展開(kāi)激烈的討論，踴躍發(fā)表自己的看法，以加深對(duì)理論知識(shí)的印象。最后由教師對(duì)每組學(xué)生表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。（4）教學(xué)特點(diǎn)：在這一階段，教師按照教學(xué)大綱充分備課，講授的理論知識(shí)要具備較強(qiáng)的條理性、系統(tǒng)性及連貫性，重難點(diǎn)明確。在授課中穿插病例教學(xué)，組織學(xué)生針對(duì)單一系統(tǒng)、單一病種的典型病例進(jìn)行討論和分析，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力與臨床思維。

1.3.2 第二階段：實(shí)訓(xùn)教學(xué)階段 （1）教學(xué)時(shí)間：每班每周4學(xué)時(shí)，共計(jì)10學(xué)時(shí)。（2）教學(xué)目標(biāo)：學(xué)生通過(guò)角色扮演，完成“診療任務(wù)”，加深對(duì)專業(yè)知識(shí)的理解，提高知識(shí)應(yīng)用能力。（3）教學(xué)方法：將每班學(xué)生按照成績(jī)隨機(jī)分為5組，保證每組學(xué)習(xí)水平相差不大，指定組長(zhǎng)一名。在教學(xué)前兩周由組長(zhǎng)抽簽確定各組病例資料并進(jìn)行角色分配，包括一名患者、一名家屬、一名醫(yī)生和一名觀察員。各小組成員共同編制腳本，課上進(jìn)行情景模擬與角色扮演，主要步驟：①“醫(yī)生”通過(guò)與“患者”和“家屬”交流進(jìn)行病史采集，獲取病史資料；②“醫(yī)生”對(duì)“患者”進(jìn)行必要的體格檢查，可輔以多媒體心肺腹聽(tīng)觸診模擬教學(xué)系統(tǒng)進(jìn)行；③根據(jù)病情選取必要的輔助檢查項(xiàng)目，分析異常檢查結(jié)果的臨床意義；④小組成員展開(kāi)討論，評(píng)估病情，提出初步診斷意見(jiàn)，歸納鑒別診斷要點(diǎn)，并制訂合理的治療預(yù)防計(jì)劃和具體方法；⑤由觀察員匯報(bào)整個(gè)“診療任務(wù)”完成情況，教師根據(jù)每組學(xué)生參與積極性、自主學(xué)習(xí)能力、理論結(jié)合實(shí)踐能力、分析及解決問(wèn)題能力、醫(yī)患溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等方面對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。（4）教學(xué)特點(diǎn)：此階段學(xué)生已具備一定的理論知識(shí)，可以選擇涉及兩個(gè)或以上系統(tǒng)的較復(fù)雜病例，例如，糖尿病合并脂肪肝等。學(xué)生在仿真學(xué)習(xí)環(huán)境中，通過(guò)角色扮演完成“診療任務(wù)”，增加生生間交流、互動(dòng)機(jī)會(huì)，調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性和主動(dòng)性，提高分析及解決問(wèn)題能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

1.3.3 第三階段：見(jiàn)習(xí)教學(xué)階段 （1）教學(xué)時(shí)間：每班每周4學(xué)時(shí)，共計(jì)16學(xué)時(shí)。（2）教學(xué)目標(biāo)：由帶教教師指導(dǎo)，學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)觀摩，進(jìn)一步熟悉臨床診治流程。（3）教學(xué)方法：學(xué)生進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在帶教教師指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)踐。教師提前確定病種和床位，做好患者的思想工作，準(zhǔn)備好病例資料。每組選取1～2名學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行床邊問(wèn)診，熟悉病史采集內(nèi)容和方法，掌握基本的醫(yī)患溝通技巧。接下來(lái)，采取教師示范教學(xué)和學(xué)生自主實(shí)踐相結(jié)合的方式對(duì)患者進(jìn)行床邊體格檢查，以不增加患者的損傷和痛苦為原則。根據(jù)患者病情，選擇適宜的輔助檢查項(xiàng)目，并學(xué)會(huì)分析異常檢查結(jié)果的臨床意義。最后，每組派代表報(bào)告病例摘要，其他學(xué)生討論后對(duì)病例進(jìn)行分析和總結(jié)，初步進(jìn)行病情評(píng)估并制訂診療計(jì)劃，教師予以點(diǎn)評(píng)與指導(dǎo)。此外，學(xué)生還應(yīng)積極參與科室日常查房工作，觀摩醫(yī)護(hù)人員日常診療和對(duì)急危重癥患者的救治活動(dòng)，力所能及地做相應(yīng)配合工作。見(jiàn)習(xí)結(jié)束后，學(xué)生上交兩份病例分析資料，撰寫(xiě)一份臨床病歷。教師針對(duì)學(xué)生見(jiàn)習(xí)情況對(duì)其進(jìn)行考核，包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、理論知識(shí)、實(shí)踐操作、病例分析、病歷書(shū)寫(xiě)等方面，并將其考核成績(jī)納入本門(mén)課程結(jié)業(yè)成績(jī)。（4）教學(xué)特點(diǎn)：此階段學(xué)生已具備較扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)與理論聯(lián)系實(shí)踐能力，可以選擇臨床上涉及多個(gè)系統(tǒng)的更為復(fù)雜的真實(shí)病例進(jìn)行討論分析。學(xué)生通過(guò)臨床實(shí)踐，提高對(duì)醫(yī)療工作的感性認(rèn)識(shí)，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性、積極性，培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力、知識(shí)應(yīng)用能力、知識(shí)整合能力和醫(yī)患溝通能力。

1.4 評(píng)價(jià)方法

自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷對(duì)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)生教學(xué)內(nèi)容掌握情況、對(duì)授課方式的認(rèn)可程度等。

2 結(jié)果

共發(fā)放并回收問(wèn)卷217份，結(jié)果如表1所示。

表1 學(xué)生對(duì)三階段案例教學(xué)法的滿意情況[n（%）]

2.1 總體教學(xué)滿意度分析

85.7 %的學(xué)生對(duì)三階段案例教學(xué)法滿意。具體來(lái)看，各條目中，學(xué)生滿意度最高的是學(xué)生參與程度，為91.7%，學(xué)生普遍認(rèn)為三階段案例教學(xué)法的應(yīng)用能調(diào)動(dòng)參與積極性，提高操作能力，營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍。從整體上來(lái)看，大部分學(xué)生（80.2%）認(rèn)為三階段案例教學(xué)法的應(yīng)用能提高教學(xué)質(zhì)量，值得嘗試。

2.2 教學(xué)內(nèi)容掌握情況

對(duì)于教學(xué)內(nèi)容掌握情況，80.6%的學(xué)生選擇滿意，表示能夠掌握大部分知識(shí)，認(rèn)為教師在每個(gè)學(xué)習(xí)階段選取的病例不拘泥于教材，貼近臨床需要，具有較強(qiáng)的代表性。學(xué)生通過(guò)對(duì)不同類型和難度病例進(jìn)行剖析，加深對(duì)專業(yè)理論知識(shí)的理解和記憶。但也有19.4%的學(xué)生選擇一般和不滿意，他們認(rèn)為第二和第三階段學(xué)習(xí)中，教師強(qiáng)調(diào)實(shí)踐能力培養(yǎng)，忽視理論知識(shí)的系統(tǒng)性和條理性，建議在實(shí)訓(xùn)課和見(jiàn)習(xí)課中適時(shí)穿插講授相應(yīng)章節(jié)的重難點(diǎn)知識(shí)。

2.3 對(duì)授課方式的認(rèn)可程度

關(guān)于對(duì)授課方式的認(rèn)可程度，大部分學(xué)生（87.1%）認(rèn)可三階段案例教學(xué)法，認(rèn)為此教學(xué)方法最突出的特點(diǎn)在于能深化學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解，提高實(shí)踐能力。整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，讓學(xué)生印象較深刻的是第二階段情景模擬、病例探討過(guò)程中的參與、互動(dòng)與體驗(yàn)以及見(jiàn)習(xí)教學(xué)階段與患者面對(duì)面的接觸和溝通，能提高學(xué)生臨床工作積極性。仍有12.9%的學(xué)生選擇一般，認(rèn)為該教學(xué)方法存在不足之處，例如，第一階段理論學(xué)時(shí)過(guò)多，授課模式單一，學(xué)生易產(chǎn)生倦怠情緒；在第二階段實(shí)訓(xùn)課前需花費(fèi)大量時(shí)間和精力做好病例準(zhǔn)備工作，對(duì)學(xué)生各方面要求高；見(jiàn)習(xí)教學(xué)階段，病例較復(fù)雜、難度較大，學(xué)生不易找準(zhǔn)解決問(wèn)題的切入點(diǎn)，床邊問(wèn)診和體格檢查時(shí)易因缺乏患者的信任而影響任務(wù)完成效率。

2.4 授課教師教學(xué)水平

各條目中，學(xué)生對(duì)授課教師教學(xué)水平的滿意度最低，進(jìn)一步與學(xué)生交流后發(fā)現(xiàn)，他們希望教師在實(shí)訓(xùn)教學(xué)階段的課前資料準(zhǔn)備、課上角色扮演和病例討論過(guò)程中給予其更多幫助和支持，提供更多師生交流機(jī)會(huì)。此外，臨床帶教教師對(duì)見(jiàn)習(xí)課不夠重視，特別是在臨床工作繁忙時(shí)，有應(yīng)付帶教現(xiàn)象。

3 討論

3.1 病例選擇是關(guān)鍵

不斷探索符合課程特點(diǎn)的教學(xué)思路，遵循理論聯(lián)系實(shí)際的教學(xué)理念，以提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)滿足臨床需求的專業(yè)人才，是醫(yī)學(xué)教育改革目標(biāo)[3]。在本次教學(xué)實(shí)踐中，我們將案例教學(xué)法引入課程教學(xué)的3個(gè)不同階段，由基礎(chǔ)理論到技能實(shí)訓(xùn)再到臨床實(shí)踐逐層遞進(jìn)，符合醫(yī)學(xué)教育一般規(guī)律。選擇適當(dāng)?shù)呐R床病例是案例教學(xué)實(shí)施的關(guān)鍵所在，教師根據(jù)教學(xué)大綱要求，細(xì)化教學(xué)目標(biāo)，收集并甄選典型病例。病例可以是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的實(shí)際病例，也可以是從文獻(xiàn)資料上獲取的典型病例，由簡(jiǎn)到難，由淺入深，由單一系統(tǒng)、單一病種向多個(gè)系統(tǒng)、多種疾病逐步過(guò)渡[4]。

3.2 教學(xué)方法具有多樣性

在實(shí)際教學(xué)中，單一的教學(xué)方法很難滿足實(shí)際教學(xué)需要，我們采用了講授式教學(xué)、多媒體教學(xué)、案例分析教學(xué)、任務(wù)式教學(xué)、情景模擬教學(xué)、討論式教學(xué)、臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)等多種教學(xué)方法，它們各有其優(yōu)缺點(diǎn)，相輔相成，互為補(bǔ)充。第一階段的理論授課以講座式授課為主，教師將病例分析穿插于理論知識(shí)講授中，最明顯的優(yōu)勢(shì)是節(jié)約教學(xué)資源。第二階段的實(shí)訓(xùn)教學(xué)必須建立在學(xué)生扎實(shí)的理論基礎(chǔ)之上，它是一種基于團(tuán)隊(duì)的以解決病例中實(shí)際問(wèn)題為目標(biāo)，重視成員間交流協(xié)作的學(xué)習(xí)過(guò)程。該教學(xué)模式可為學(xué)生提供更多參與、互動(dòng)與體驗(yàn)機(jī)會(huì)，提高分析及解決問(wèn)題能力、實(shí)踐能力等綜合能力。

大二上學(xué)期，學(xué)生剛從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)過(guò)渡至臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)，他們希望接觸臨床、接觸患者。盡管第二階段的實(shí)訓(xùn)教學(xué)在一定程度上可以幫助學(xué)生了解臨床工作流程，但是卻不能完全代替臨床實(shí)踐。因此，第三階段臨床見(jiàn)習(xí)的宗旨是以患者為中心、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)。學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院后，帶教教師根據(jù)常見(jiàn)疾病譜變化特點(diǎn)，選取真實(shí)的臨床病例進(jìn)行重點(diǎn)講解，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行病史詢問(wèn)、體格檢查以及制訂診療計(jì)劃，展開(kāi)關(guān)于疑難病例的討論，這是培養(yǎng)和提高學(xué)生邏輯思維能力和實(shí)踐能力的最有效階段，也有助于學(xué)生良好醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)[5]。

3.3 教學(xué)存在的不足

高職學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)參差不齊，教師應(yīng)考慮不同學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)和理解能力，在傳授專業(yè)理論知識(shí)的同時(shí)，注重培養(yǎng)其主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、分析、解決問(wèn)題能力。盡管大部分學(xué)生對(duì)三階段案例教學(xué)法滿意，教學(xué)內(nèi)容掌握情況較好，但我們發(fā)現(xiàn)三階段案例教學(xué)法在實(shí)施過(guò)程中仍存在不足：（1）第一階段由于缺乏學(xué)生的參與，可能會(huì)導(dǎo)致課堂氣氛沉悶，學(xué)生學(xué)習(xí)熱情有待提高；（2）第二階段的實(shí)訓(xùn)教學(xué)對(duì)學(xué)生素質(zhì)和能力要求較高，對(duì)師資與教學(xué)條件要求也高，部分學(xué)生反映課前準(zhǔn)備有一定難度，所學(xué)知識(shí)的系統(tǒng)性和完整性有待增強(qiáng)，如果學(xué)生沒(méi)有很好的專業(yè)知識(shí)背景及自律性，很難收到良好的效果[6]；（3）而在見(jiàn)習(xí)教學(xué)階段，良好學(xué)習(xí)效果的取得在一定程度上取決于臨床帶教教師對(duì)見(jiàn)習(xí)課是否重視以及學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中的自律性和努力程度。

4 結(jié)語(yǔ)

總之，三階段案例教學(xué)法針對(duì)不同教學(xué)階段中不同教學(xué)任務(wù)，靈活選擇病例，合理規(guī)劃，逐層遞進(jìn)，充分發(fā)揮各種教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)，有助于培養(yǎng)教師及學(xué)生綜合能力，提高臨床疾病概論課程教學(xué)質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。