鄭家禮，張勝平，王國梁，李彥林，王?？?，金天福

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，2.神經(jīng)外一科，云南 昆明 650032）

踝關(guān)節(jié)韌帶損傷是日常生活和體育運(yùn)動(dòng)中最常見的運(yùn)動(dòng)損傷，也是臨床上常見多發(fā)病，由驟然的內(nèi)翻所致，輕者為韌帶的拉傷，重者可導(dǎo)致韌帶斷裂。其中以外側(cè)副韌帶損傷最多見，是運(yùn)動(dòng)損傷中患病率最高的類型，約占90%[1,2]。急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷若早期處理不當(dāng)，可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶和關(guān)節(jié)囊松弛，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受到影響，隨后反復(fù)扭傷踝關(guān)節(jié)，形成慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞變形，嚴(yán)重可出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)病[3]。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷重建手術(shù)可以恢復(fù)患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但恢復(fù)正?；顒?dòng)還有賴于術(shù)后康復(fù)，所以在治療的過程中需要強(qiáng)調(diào)功能的康復(fù)。本文以傳統(tǒng)康復(fù)作為對照，對現(xiàn)代康復(fù)療法的效果進(jìn)行探討。

資料與方法

一、一般資料 隨機(jī)選取我院2017年收治的踝關(guān)節(jié)韌帶損傷共20例，男13例，女7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴通過術(shù)前問診查體，攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及踝關(guān)節(jié)MRI檢查，所有患者均得到確診為踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷。⑵擬行踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷重建術(shù)的患者。⑶本研究必須經(jīng)患者家屬或本人同意。⑷所有患者均在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷重建手術(shù)，手術(shù)均由同一主任醫(yī)生完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并關(guān)節(jié)脫位、骨折、感染、不能參加3月隨訪的患者。將患者分成對照組與治療組，每組10例患者，對照組采用傳統(tǒng)康復(fù)治療，治療組采用現(xiàn)代康復(fù)療法。2組一般資料比較無顯著差異，具有比較性（P＞0.05）。

二、治療方法 1.傳統(tǒng)康復(fù)療法

⑴術(shù)后1～4周：石膏固定期，患肢抬高以減輕腫脹，活動(dòng)足趾，股四頭肌等長練習(xí)，直腿抬高練習(xí)，可扶雙拐患足不負(fù)重下地步行。

⑵術(shù)后4周：石膏拆除，開始踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)，逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。外側(cè)副韌帶損傷此時(shí)應(yīng)限制中立位以外的背屈和外翻，6周內(nèi)跖屈和內(nèi)翻限制在0°位。開始踝關(guān)節(jié)周圍肌肉的亞極量等長肌力練習(xí)。

⑶術(shù)后6～8周：外側(cè)副韌帶損傷術(shù)后6周開始允許跖屈和內(nèi)翻的動(dòng)作，逐漸過渡到各個(gè)平面內(nèi)的關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)，可進(jìn)行描繪字母（A至Z） 的運(yùn)動(dòng)，達(dá)到75%的功能性活動(dòng)度。肌力訓(xùn)練：彈力帶等長抗阻肌力訓(xùn)練（外翻肌、內(nèi)翻肌、背屈肌、跖屈肌）。開始患肢負(fù)重及重心轉(zhuǎn)移練習(xí)，由部分負(fù)重過渡到完全負(fù)重，漸進(jìn)式進(jìn)行平衡訓(xùn)練，有條件的可以在振動(dòng)平板、本體感覺和平衡儀進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練。開始步態(tài)訓(xùn)練，逐步恢復(fù)正常步態(tài)。可以行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)和軟組織松動(dòng)術(shù)，以緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。運(yùn)動(dòng)后給予冰敷和電刺激，消除腫脹和疼痛。

⑷術(shù)后8周～3月：此階段韌帶已愈合，可以進(jìn)行以下訓(xùn)練。

①加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，逐步恢復(fù)到踝關(guān)節(jié)全范圍的活動(dòng)度。

②加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)各肌群的肌力訓(xùn)練：使用彈力帶或踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器進(jìn)行等張抗阻肌力訓(xùn)練，使用等速肌力訓(xùn)練儀進(jìn)行肌力和肌耐力的訓(xùn)練，靜蹲訓(xùn)練，蹬踏訓(xùn)練，上下臺(tái)階訓(xùn)練，提踵訓(xùn)練。

2.現(xiàn)代康復(fù)療法

⑴術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)

此期是為了讓患者了解手術(shù)過程，手術(shù)對踝關(guān)節(jié)功能的影響，術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的方法和程序，以便得到患者的配合。首先建立干預(yù)的基礎(chǔ)，接納和尊重患者，耐心認(rèn)真地聽取患者對疾病的感受和陳述，取得患者的信任；囑咐患者仰臥床上進(jìn)行深呼吸及全身肌肉放松練習(xí)增強(qiáng)肌力、增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，同時(shí)配合理療，以減輕患肢疼痛。

⑵早期—炎性反應(yīng)期

此期間的主要目的是減輕疼痛和肢體腫脹，促進(jìn)傷口愈合，防止術(shù)后DVT的發(fā)生。按照PRICE原則（protection保護(hù)，rest制動(dòng)，ice冰敷，compression加壓，elevation抬高） 指導(dǎo)患者。1） 術(shù)后72h內(nèi)使用具有加壓和冰敷雙重效果的冷療儀進(jìn)行冰敷加壓治療，30～60min/次；2） 術(shù)后早期以固定制動(dòng)為主，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行活動(dòng)，使用可拆卸的踝關(guān)節(jié)功能支具盡量讓患者做到有針對性的踝關(guān)節(jié)保護(hù)制動(dòng)，但不影響康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行。

①術(shù)后1d：麻醉消退后，開始盡可能多的活動(dòng)足趾；如疼痛不明顯，可開始股四頭肌等長練習(xí)—即大腿肌肉繃緊及放松。在不增加疼痛的前提下盡可能多做。

②術(shù)后2d～4周：主動(dòng)股四頭肌等長收縮：大腿或膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，主動(dòng)收縮股四頭肌。負(fù)荷下直抬腿練習(xí)：仰臥位，佩戴石膏或護(hù)具，膝關(guān)節(jié)伸直，主動(dòng)向上抬腿距離床面15～20cm，保持至力竭。負(fù)荷下后勾腿練習(xí)：俯臥位，佩戴石膏或護(hù)具，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈膝，足跟向臀部靠攏，無痛范圍至極。保護(hù)下足趾練習(xí)：踝關(guān)節(jié)保持不動(dòng)，足趾輕柔緩慢在石膏或護(hù)具內(nèi)反復(fù)屈伸，即勾腳趾和伸展腳趾的運(yùn)動(dòng)。

③術(shù)后4～6周：根據(jù)醫(yī)師復(fù)查結(jié)果，由治療師或家人輔助下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)角度練習(xí)：石膏去除后或護(hù)具摘除下緩慢進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈練習(xí)（勾腳和繃腳練習(xí)）每天每方向一次，緩慢牽拉至微痛范圍。被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)后請即刻冰敷20min。相鄰肌肉力量可增加抗阻伸膝練習(xí)：坐于床邊，膝關(guān)節(jié)屈膝，踝關(guān)節(jié)護(hù)具保護(hù)，主動(dòng)伸直膝關(guān)節(jié)至微痛范圍內(nèi)維持5s后放松。

⑶中期階段 術(shù)后6-8-12周：重點(diǎn)為踝關(guān)節(jié)全范圍主被動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)肌力練習(xí)，負(fù)重練習(xí)（腳著地），步行練習(xí)。

①被動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)：根據(jù)醫(yī)師復(fù)查結(jié)論，輔助下被動(dòng)踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈練習(xí)逐步與健側(cè)活動(dòng)度相同。輔助下被動(dòng)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻和外翻：石膏去除后或護(hù)具摘除下緩慢進(jìn)行踝內(nèi)翻和外翻練習(xí)，每天每方向一次，緩慢牽拉至微痛范圍處保持30s。隨時(shí)間逐步與健側(cè)活動(dòng)度相同。被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)后請即刻冰敷20min。如關(guān)節(jié)腫脹明顯，可將背屈和外翻上午練習(xí)，跖屈和內(nèi)翻下午練習(xí)，防止過度刺激。

②主動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)：踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻各個(gè)方向進(jìn)行微痛范圍內(nèi)活動(dòng)，極限處保持5s后放松。嘗試主動(dòng)抓握毛巾訓(xùn)練：毛巾鋪于床面，足部踩踏在毛巾一側(cè)，主動(dòng)用足趾抓取毛巾使毛巾逐步縮緊。踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻等長收縮練習(xí)：足小指與外踝處貼于墻面或硬物阻擋面，主動(dòng)踝外翻用力與阻擋物抵抗但不使踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，反方向內(nèi)翻用力方式相同。

③負(fù)重練習(xí)：患者健側(cè)腳踏在硬物上，患側(cè)腳踏在體重秤上，硬物高度與體重秤高度相同，身體重心傾向于患側(cè)，患側(cè)足部踩在體重稱上，以體重10%的重量開始施壓，隨時(shí)間和患側(cè)足踝疼痛可耐受范圍逐漸增加，每周可增加10%體重壓力直至最終達(dá)到患側(cè)踝關(guān)節(jié)單腿站立。

④步行練習(xí)：三點(diǎn)步態(tài)步行：負(fù)重練習(xí)后，患者嘗試患側(cè)足部與雙拐同時(shí)著地，健側(cè)腿離地?cái)[動(dòng)，交替步行。兩點(diǎn)步態(tài)步行：當(dāng)患側(cè)負(fù)重練習(xí)超過體重50%，則健側(cè)手持拐杖，開始嘗試患側(cè)足部與健側(cè)手拐杖同時(shí)著地，健側(cè)腿離地?cái)[動(dòng)，交替步行。

⑷恢復(fù)運(yùn)動(dòng)期 術(shù)后12周至術(shù)后半年

重點(diǎn)為患側(cè)踝關(guān)節(jié)全范圍主動(dòng)活動(dòng)，踝關(guān)節(jié)及其相鄰肌群的肌力恢復(fù)，日常步行和運(yùn)動(dòng)。踝關(guān)節(jié)被動(dòng)全范圍活動(dòng)：自行進(jìn)行被動(dòng)踝關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)度練習(xí)，角度與健側(cè)相同。

踝關(guān)節(jié)力量訓(xùn)練、抗阻踝背屈練習(xí)：足背部縛彈力帶，主動(dòng)背屈，彈力帶拉力方向與背屈方向相反?？棺桴柞徘毩?xí)：足底部縛彈力帶，主動(dòng)跖屈，彈力帶拉力方向與跖屈方向相反。單腿蹦跳練習(xí)：單腿靜蹲穩(wěn)定時(shí)，可嘗試一步向前跨越患側(cè)單腳落地，距離根據(jù)自身水平調(diào)整，隨穩(wěn)定性提高，跨跳距離越大，落地時(shí)保持身體穩(wěn)定。術(shù)后3個(gè)月至半年需根據(jù)醫(yī)生復(fù)查情況，開始日常運(yùn)動(dòng)，早期可嘗試快慢走交替運(yùn)動(dòng)、游泳、水下行走或跳躍等運(yùn)動(dòng)。

三、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.優(yōu)：臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)屈伸功能良好，不影響日?；顒?dòng)及工作；

2.良：臨床癥狀基本消失，觸按時(shí)稍微有微痛，關(guān)節(jié)屈伸稍受限，能進(jìn)行簡單的日?；顒?dòng)及工作；

3.及格：臨床癥狀減輕，關(guān)節(jié)屈伸功能受限，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常50%；

4.差：臨床癥狀及關(guān)節(jié)屈伸受限程度無改善或加重。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS22.0軟件對本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)采用χ2檢驗(yàn)，用P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組20例患者獲得1年的隨訪。根據(jù)踝關(guān)節(jié)疼痛、行走功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度結(jié)果評(píng)分。術(shù)后評(píng)分優(yōu)良率。二者相比差異具有顯著性（P＜0.05），見表1。

對照組通過傳統(tǒng)的康復(fù)療法，優(yōu)良率為50%，觀察組采用現(xiàn)代康復(fù)療法進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，優(yōu)良率為80%，2組康復(fù)治療后踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

患者踝關(guān)節(jié)重建術(shù)后VAS疼痛評(píng)分，VAS術(shù)后觀察組評(píng)分均比對照組低，有顯著差異（P＜0.05），見表3。

討 論

表1 各組Kofoed評(píng)分變化比較

表2 2組康復(fù)治療后踝關(guān)節(jié)功能比較

人體全身所有的關(guān)節(jié)中踝關(guān)節(jié)是負(fù)重最大的關(guān)節(jié)，也是最重要的下肢穩(wěn)定關(guān)節(jié)之一。日常生活中行走和跳躍時(shí)踝關(guān)節(jié)集中人體全身所有的重量[4]。踝關(guān)節(jié)由趾骨上方的滑車關(guān)節(jié)面及兩側(cè)的內(nèi)踝、外踝關(guān)節(jié)面與脛骨、腓骨下端關(guān)節(jié)面借關(guān)節(jié)囊連結(jié)起來構(gòu)成滑車關(guān)節(jié)，內(nèi)外側(cè)均有側(cè)副韌帶對關(guān)節(jié)進(jìn)行加強(qiáng)。由于距骨滑車關(guān)節(jié)面前寬后窄，當(dāng)足伸屈時(shí)，較窄的部分未能填滿關(guān)節(jié)窩，此時(shí)關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，加之內(nèi)踝韌帶比外側(cè)韌帶堅(jiān)固，此時(shí)如果跳起時(shí)重心不穩(wěn)，向一側(cè)傾斜，就會(huì)使足的前外側(cè)著地，使足內(nèi)翻，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶（lateral collateral ankle ligament，LCAL）由前向后排列有距腓前韌帶（anterior talofibular ligment，ATFL）、腓跟韌帶（calcaneofibular ligament，CFL）、距腓后韌帶（posterior talofibular ligment，PTFL），以提供踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的三條韌帶中，以距腓前韌帶較為重要，也最為薄弱，易在踝關(guān)節(jié)極度內(nèi)翻時(shí)斷裂或損傷[5]。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷后需要進(jìn)行及時(shí)治療，否則踝關(guān)節(jié)易持續(xù)疼痛、腫脹，反復(fù)扭傷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，加劇磨損關(guān)節(jié)軟骨，繼而引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，軟骨不可逆的損害，嚴(yán)重影響患者的日常生活[6]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，踝關(guān)節(jié)鏡的不斷推廣，踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷重建手術(shù)可以促進(jìn)損傷韌帶修復(fù)，恢復(fù)患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。再聯(lián)合術(shù)后康復(fù)功能鍛煉，全面恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。足踝部損傷術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因是患者功能鍛煉不足、長期制動(dòng)而引起局部組織粘連，而康復(fù)功能鍛煉能夠使患肢功能得到康復(fù)。重建術(shù)后康復(fù)的目的是最大限度地恢復(fù)小腿及踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能而不影響穩(wěn)定。

表3 2組術(shù)后康復(fù)(VAS)評(píng)分比較

重建的踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶組織愈合時(shí)間約為6～8周。因此，術(shù)后8周內(nèi)的康復(fù)治療目標(biāo)主要是減輕局部組織水腫和炎癥反應(yīng)，加速組織愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥，預(yù)防肌肉廢用性萎縮。術(shù)后8周逐漸開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力和本體感覺訓(xùn)練，其中本體感覺訓(xùn)練對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能恢復(fù)有重要作用。臨床證據(jù)表明，踝關(guān)節(jié)本體感受器損傷是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和功能障礙的主要原因之一。手術(shù)治療旨在修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊和斷裂的韌帶，重建機(jī)械穩(wěn)定性，以避免反復(fù)扭傷關(guān)節(jié)引起本體感受器損傷[7,8]?？祻?fù)訓(xùn)練對恢復(fù)本體感覺非常重要，本體感覺、平衡以及肌力的訓(xùn)練對于患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能恢復(fù)有積極作用[9]。對踝關(guān)節(jié)損傷重建術(shù)后的患者及時(shí)進(jìn)行功能鍛煉，對于促進(jìn)患者損傷部位的盡快康復(fù)以及踝關(guān)節(jié)功能的有效恢復(fù)，具有極為重要的意義。

目前踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶重建術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練缺乏規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在主流的有保守康復(fù)和早期康復(fù)兩種康復(fù)訓(xùn)練方案，但不管用什么康復(fù)訓(xùn)練方法，都是以患者盡早康復(fù)為最終目的。王穎穎等[10]報(bào)道快速康復(fù)可縮短康復(fù)周期。柳東旭等[11]、馬儉凡等報(bào)道激進(jìn)康復(fù)療效優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)。如何提高患者康復(fù)療效和縮短康復(fù)周期，是值得進(jìn)一步研究的方向。關(guān)于傳統(tǒng)的治療方法對該損傷保守治療多采用石膏固定，有一定的缺點(diǎn)，石膏塑形后會(huì)因足部消腫而松動(dòng)，不及時(shí)更換就會(huì)失去固定作用，且加壓外翻固定有壓瘡出現(xiàn)可能，影響肢體血液循環(huán)，拆除石膏局部淤積腫脹難以消退，石膏固定期沒有早期康復(fù)介入，影響功能恢復(fù)。本研究使用現(xiàn)代康復(fù)療法治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶重建術(shù)貫穿于術(shù)前、術(shù)后全過程，術(shù)前讓患者了解手術(shù)目的及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的作用，消除思想顧慮，術(shù)后康復(fù)遵循漸進(jìn)性、全面性。

結(jié)果表明，現(xiàn)代康復(fù)療法系統(tǒng)的、有針對性的康復(fù)訓(xùn)練對踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶重建術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的恢復(fù)有明顯促進(jìn)作用，療效確切，值得在臨床上推廣及運(yùn)用。