楊 艷，高秀云，譚崇才

（云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 五官科，云南 昆明 650041）

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV） 是一種前庭外周性眩暈疾病，眩暈發(fā)作與頭部位置改變有關(guān)，發(fā)作持續(xù)時間短暫，大多有自限性，對于BPPV發(fā)病率多數(shù)學(xué)者認(rèn)為約占眩暈疾病的1/4～1/3[1-3]。BPPV發(fā)病高峰年齡約在50～70歲，耳石是其發(fā)病基礎(chǔ)，目前大多研究認(rèn)為外傷或半規(guī)管內(nèi)的耳石器退變后發(fā)生脫落，脫落的耳石沉積在半規(guī)管內(nèi)，當(dāng)頭位發(fā)生改變時，這些沉積的耳石受重力作用發(fā)生位移，隨即使內(nèi)淋巴液受牽動，刺激壺腹嵴的毛細(xì)胞導(dǎo)致眩暈發(fā)生[2,4]。管石復(fù)位是BPPV長期以來最常用而且有效的治療方法，其中Epley復(fù)位法和Semont快速管石解脫術(shù)是治療后半規(guī)管BPPV的傳統(tǒng)方法[5]，二者均有確切療效[2,5,6]。李氏復(fù)位法是由海軍總醫(yī)院全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心李進(jìn)讓等人提出的快速管石解脫法，是在Semont法管石解脫術(shù)基礎(chǔ)理論上的技術(shù)改良[7]。本資料主要對Epley法與李氏復(fù)位法進(jìn)行臨床療效的對比研究。

資料與方法 一、一般資料 選取2017年1月-2018年3月期間在我院確診的原發(fā)單側(cè)后半規(guī)管管石癥123例，病程8h～6月，按照其就診順序隨機(jī)分為2組，單數(shù)組行Epley法復(fù)位，雙數(shù)組行李氏法復(fù)位。Epley組共62例，其中男21例，女41例，男女比例為1∶1.95，年齡21～75歲，平均年齡61歲；李氏組61例，其中男20例，女41例，男女比例為1∶2.05，平均年齡18～76歲，平均59歲。2組病例年齡、性別及發(fā)病側(cè)別無統(tǒng)計學(xué)差異。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會2006年貴陽會議頒布的標(biāo)準(zhǔn)[8]：

三、治療方法 Epley復(fù)位法步驟：1.患者坐于治療床中間，頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°，隨后操作者協(xié)助患者快速仰臥懸頭，使頭與地平面呈約30°角，此時患者出現(xiàn)眩暈及眼震，操作者協(xié)助患者保持此位。2.待患者眩暈消失后1～2min，將患者頭部向健側(cè)轉(zhuǎn)90°，身體姿勢不改變，保持1～2min。3.將患者身體與頭同時向健側(cè)轉(zhuǎn)體90°，使其身體呈側(cè)臥位，頭呈俯臥位，此時患者可能出現(xiàn)眼震，1～2min后扶患者緩慢坐起。

李氏復(fù)位法：1.患者端坐于治療床一側(cè)，快速側(cè)臥于患側(cè)，同時卷腿屈膝，此時患者常出現(xiàn)眩暈。2.待患者眩暈緩解后1min，操作者站在患者大腿后方準(zhǔn)備復(fù)位。3.操作者雙手扶住患者頭部兩側(cè)，請患者拽緊操作者手臂，以患者患側(cè)臀部為軸，迅速將患者翻轉(zhuǎn)到健側(cè)臥位，保持該體位3～4min。若患者身體較為肥胖，則請一名助手在患者背后協(xié)助操作。

四、療效評價標(biāo)準(zhǔn) 療效評價：參照良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評估標(biāo)準(zhǔn)（2006年，貴陽）[8]，評價療效的時間：次日、1周、3月。將痊愈例數(shù)和有效例數(shù)計為總有效數(shù)。

隨訪方式：2組患者各按上述方法進(jìn)行復(fù)位治療，并在復(fù)位后次日復(fù)查，對于無效或仍然有眩暈癥狀的病例要求每隔一日復(fù)查，進(jìn)行1～2輪原方法復(fù)位，一周時所有病例結(jié)合患者之主訴及Dix—Hallpike試驗評價治療效果。此后，每隔半月進(jìn)行電話隨訪，對仍然有癥狀者，到院再次原方法復(fù)位或嘗試其他方法復(fù)位治療，電話隨訪直至3月后評價長期治療效果。

五、統(tǒng)計學(xué)處理 以Excel將所得數(shù)據(jù)錄入，利用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，所得計數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果 治療次日復(fù)查，Epley組無效人數(shù)較多，2組相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。經(jīng)過對無效及效果不理想的例數(shù)再次或數(shù)次復(fù)位，一周時復(fù)查Epley組無效人數(shù)降為6人，李氏組降為4人，見表2。在此后的隨訪中，對于無效病例亦曾嘗試使用原方法或其他方法復(fù)位，但未取得明顯效果。在3月隨訪結(jié)束時評價Epley組復(fù)發(fā)3人，李氏組復(fù)發(fā)2人，見表3。

討 論 BPPV，梅尼埃病及前庭神經(jīng)炎是導(dǎo)致前庭周圍性眩暈的常見疾病，當(dāng)前對BPPV的發(fā)病機(jī)制主要有嵴帽結(jié)石癥和管結(jié)石癥學(xué)說，由于人體內(nèi)前庭器官的結(jié)構(gòu)特點，直立位時后半規(guī)管在前庭器的位置較低,耳石脫落后易進(jìn)入后半規(guī)管，所以后半規(guī)管管石癥是BPPV最常見類型[9,10]。由于脫落或移位粘附的耳石在頭位變動時震動內(nèi)淋巴，致前庭興奮增強，典型癥狀是變位誘發(fā)的眼震和眩暈，同時也常有輕微的運動功能失調(diào)，有姿勢控制障礙的傾向，相關(guān)研究表明：后半規(guī)管BPPV較水平半規(guī)管BPPV更易于導(dǎo)致兩側(cè)前庭功能平衡失調(diào)，患者穩(wěn)定性更差[11]，一些患者在患病期間害怕跌倒而減少活動，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)焦慮癥狀，影響生活和日常工作，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低。因此，BPPV雖為良性，可自行緩解，但因其自愈的時間與發(fā)病類型、年齡及基礎(chǔ)疾病相關(guān)[12]，故有必要早期進(jìn)行診治，判斷出受累半規(guī)管，并及時進(jìn)行復(fù)位以助患者解除痛苦。

表1 治療次日療效

表2 治療后1周療效

表3 治療后3月療效

本組資料顯示李氏復(fù)位法在快速緩解后半規(guī)管BPPV癥狀方面療效優(yōu)于Epley法，再次證實了李進(jìn)讓等人的觀察[7]。二者初次復(fù)位之療效不同，可能與其以下作用機(jī)制有關(guān)：Epley法通過頭部的旋轉(zhuǎn)運動，讓耳石隨半規(guī)管的轉(zhuǎn)動而移動，耳石通過后半規(guī)管的步驟是較為緩慢的，需靠其自身的重力回到橢圓囊中[13]，該方法復(fù)位的關(guān)鍵是充分的頭部旋轉(zhuǎn)，以保證耳石移出半規(guī)管，若有耳石粘附于壺腹，則一次治療效果不佳；而李氏復(fù)位法復(fù)位機(jī)制是：通過在受累半規(guī)管平面的快速旋轉(zhuǎn)，產(chǎn)生一個加速度，驅(qū)動內(nèi)淋巴液，利用耳石的慣性使其重新回到橢圓囊中，其復(fù)位關(guān)鍵在于頭部和軀干的快速運動，同時，內(nèi)淋巴液的加速運動產(chǎn)生的震蕩、牽引作用、可使附著于壺腹嵴上的耳石亦發(fā)生移位[7,14]。

在治療1周及治療3月后的統(tǒng)計顯示2種復(fù)位方法療效無統(tǒng)計學(xué)差異：Epley復(fù)位法有效率較初次復(fù)位提高，考慮Epley法經(jīng)過反復(fù)的頭位變動，亦能使脫落的耳石最終順利進(jìn)入橢圓囊復(fù)位，有學(xué)者認(rèn)為Epley法的分步形式是穩(wěn)健的，提供了足夠的頭部旋轉(zhuǎn)以保證耳石移出半規(guī)管[14]。李氏復(fù)位法隨訪1周后總有效93.44%，隨訪3月后總有效90.16%，與有關(guān)研究結(jié)果相符[15]，在臨床中，選擇何種方法復(fù)位，可以根據(jù)操作者及患者的情況靈活選擇。鑒于李氏復(fù)位法的作用機(jī)制，其效果受操作者動作力度和患者配合程度影響較大，故應(yīng)注意：其一，治療前，需與患者充分溝通，使患者了解治療的基本過程和治療過程中可能會出現(xiàn)的不適，才能達(dá)到了較為滿意的配合，其二，由于操作時動作幅度較大較快，對于基礎(chǔ)病變較多的老年人應(yīng)慎用，這類患者建議選擇Epley復(fù)位法。

本資料無效的10人中，均嘗試過其他方法復(fù)位，未獲得成功，經(jīng)統(tǒng)計其中有糖尿病5人，高脂血癥2人，高血壓1人，有2人有2-3種上述疾病，且以上10人體型較為肥胖，年齡也較大，考慮因合并疾病以及復(fù)位時體位難以到位有關(guān)，在過觀察期后10人經(jīng)過Brandt-daroff訓(xùn)練，眩暈均有了不同程度緩解。本資料共有5例復(fù)發(fā)，Epley組3例，李氏組2例，由于樣本量小，隨訪時間較短，將復(fù)發(fā)病例計入無效例數(shù)處理，未進(jìn)行分析，今后應(yīng)加強隨訪時間至半年或1年以上，對復(fù)發(fā)病例進(jìn)行具體分析評價。