胡雪松，董紹興，陳黎躍，李世福，沈 兵

（1.玉溪市人民醫(yī)院 疼痛科；2.玉溪市疾病預(yù)防控制中心 性艾科，云南 玉溪 653100）

面肌痙攣（Hemifacial Spasm,HFS） 是疼痛科常見疾病，臨床表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)面部的不自主肌肉抽動，其原因多數(shù)認(rèn)為是由于炎癥或病毒使局部神經(jīng)血管痙攣，以致面神經(jīng)缺血、水腫引起面神經(jīng)麻痹。我科治療方法主要有針刺、威伐光聯(lián)合高壓氧治療（傳統(tǒng)療法），2014年10月以后，引入面神經(jīng)脈沖射頻、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合放散式?jīng)_擊波治療（新療法），本文詳細(xì)介紹該聯(lián)合療法，2014年10月-2015年10月我科就診的HFS的60例病人隨機(jī)采用傳統(tǒng)療法和新療法各30例，隨訪、觀察并評估其治療效果及復(fù)發(fā)情況，為進(jìn)一步推廣應(yīng)用面神經(jīng)脈沖射頻、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合放散式?jīng)_擊波治療，提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

資料與方法 一、病例來源 病例來自于2014年10月-2015年10月期間在玉溪市人民醫(yī)院疼痛科住院的患者。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn) HFS的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照由吳承遠(yuǎn)主編的《臨床神經(jīng)外科學(xué)》中關(guān)于HFS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

三、納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡在20～65歲者，首次發(fā)病，簽署知情同意書，依從性良好并且自愿參加本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)為繼發(fā)性HFS（如：三叉神經(jīng)痛引起的痛性痙攣抽搐、手足徐動癥伴HFS抽搐等）；精神病患者；資料不全、未按規(guī)定操作治療及在觀察期間采用其它治療方法者。篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例HFS患者，采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組（采用傳統(tǒng)療法）和治療組（采用新療法），每組各30例。

四、治療方法 1.對照組（針刺、威伐光聯(lián)合高壓氧治療） 針刺穴取患側(cè)風(fēng)池、陽白、攢竹、四白和雙側(cè)合谷、足三里、太沖，均平補(bǔ)平瀉；患側(cè)下關(guān)透頰車、地倉透頰車陽白透魚腰，其中下關(guān)透頰車得氣后，捻轉(zhuǎn)運(yùn)針，向上提數(shù)下，中等刺激強(qiáng)度，然后連接G-電針治療儀，每次選對穴位，疏密波，電量以病人能耐受為度[1]（針灸）。并用威伐光（型號7500） 照射患側(cè)面頰，1次/d，20min/次，10次一療程（物理治療）。高壓氧治療使用通氣加壓艙型號（GY3200） (帶面罩吸純氧)。治療壓力0.08～0.1MPa，升壓20min，穩(wěn)壓吸氧60min，然后休息5min，繼續(xù)吸氧20min，休息5min，再繼續(xù)吸氧30min，最后用20min將艙內(nèi)壓緩慢減至常壓，患者出艙。總時間100min。1次/d，10次一療程。

2.治療組（面神經(jīng)脈沖射頻、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合放散式?jīng)_擊波治療） 面神經(jīng)脈沖射頻方法：預(yù)攝一X線頦頂位頭顱片，確定患者莖突孔位置和鄰近解剖標(biāo)志?；颊哐雠P于介入手術(shù)床上。頭伸展與水平面約成45°，傾斜X線球管與垂直面約成15°。X線聚焦于莖乳孔。用筆在乳突尖下方2～3cm區(qū)域劃出，作為插入射頻穿刺針標(biāo)志。在X透視引導(dǎo)下穿刺針插在莖乳孔外口處，插入電極進(jìn)入，接射頻治療儀（加拿大Baylis射頻治療儀）測試感覺0.1mA復(fù)制出面神經(jīng)支配區(qū)域疼痛，運(yùn)動0.1V復(fù)制出面神經(jīng)支配區(qū)域肌肉跳動，然后給予脈沖射頻42°，120s，2個周期。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯方法：在胸鎖關(guān)節(jié)處上2.5cm，頸正中旁開2cm，食、中指撥開頸動脈，觸及頸6橫突后垂直進(jìn)針到骨質(zhì)，回抽無血、腦脊液等異常后注藥：2%利多卡因2mL+甲鈷胺0.5mg+生理鹽水4mL。阻滯時間：患側(cè)阻滯，1次/d，共8次[2]。

放散式?jīng)_擊波面部肌肉治療：1999年，放散式體外沖擊波正式運(yùn)用于治療腦癱后痙攣的治療[3]，近年研究沖擊波可以改善患者痙攣狀態(tài)，是治療痙攣的有效手段[4]。我科采用瑞士STORZ MP100沖擊波治療系統(tǒng)，陶瓷探頭、壓力強(qiáng)度1.3～1.8bar、頻率8～10Hz、沖擊次數(shù)3000次，1次/d，共10次。

患者入院后予面神經(jīng)脈沖射頻治療1次，之后星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和放散式?jīng)_擊波面部肌肉治療同時進(jìn)行。治療組治療有效情況判定：面神經(jīng)脈沖射頻以治療后有周圍性面神經(jīng)麻痹為有效；星狀神經(jīng)節(jié)阻滯以出現(xiàn)Honers征為有效；沖擊波治療后面部痙攣肌肉松弛感為有效。

五、HFS強(qiáng)度、頻度評定標(biāo)準(zhǔn)及治療效果評定 效果評估通過隨訪獲得，研究中無脫落、無失訪（部分病例電話隨訪）。

HFS強(qiáng)度采用Albert標(biāo)準(zhǔn)分級[5]，0級無痙攣；1級外部刺激引起瞬目增多或面肌輕度顫動；2級可見面部肌肉輕微顫動，無功能障礙；3級HFS明顯，有輕微功能障礙；4級嚴(yán)重痙攣和功能障礙，影響日常生活活動。

痙攣頻度：0級為無痙攣；1級為刺激誘發(fā)中度痙攣；2級為痙攣發(fā)作≤1次/h；3級為痙攣發(fā)作＞1次/h，但≤10次/h；4級為痙攣發(fā)作＞10次/h。

治療效果評定參照Shorr療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]，分別對痙攣強(qiáng)度和痙攣頻度2個指標(biāo)進(jìn)行療效評價。治愈：由2～4級降為0級；顯效：由2～4級降為1～2級；有效：由4級降為3級；無效：治療前后分級相同。

六、統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果 一、治療組和對照組基本情況

對照組男性18例，女性12例，年齡中位數(shù)為40歲（IQR：29～50），職業(yè)以務(wù)農(nóng)為主（20例），大部分病程＜3月（22例），18例表現(xiàn)為輕癥；治療組男性16例，女性14例，年齡中位數(shù)為 42歲（IQR：32～58），職業(yè)以務(wù)農(nóng)為主（18例）大部分病程＜3月（20例），16例表現(xiàn)為輕癥。2組入選患者在性別、年齡、入組時病程及癥狀輕重程度等情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

二、觀察組和對照組痙攣強(qiáng)度臨床療效比較

依據(jù)Albert標(biāo)準(zhǔn)分級對2組患者HFS強(qiáng)度改善程度比較，經(jīng)半年治療隨訪觀察，對照組14例全無癥狀，而治療組26例全無癥狀，表現(xiàn)為治愈；2組人群愈顯（治愈和顯效）率分別為46.67%和86.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.800，P=0.001），見表1。

三、2組痙攣頻度臨床效率比較

2組患者痙攣頻度改善程度比較發(fā)現(xiàn)，經(jīng)半年治療隨訪觀察，對照組12例全無癥狀，而治療組24例全無癥狀，表現(xiàn)為治愈；2組人群愈顯（治愈和顯效）率分別為46.67%和86.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.800，P=0.001），見表2。

四、治愈病例1年復(fù)發(fā)情況

治愈病例1年后再次隨訪，發(fā)現(xiàn)對照組14例治愈病例中，6例復(fù)發(fā)（42.86%，6/14），而治療組26例治愈病例中，2例復(fù)發(fā)（7.69%，2/26），經(jīng)Fisher確切概率計算，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.014）。

表1 觀察組和對照組痙攣強(qiáng)度臨床療效比較

討 論 傳統(tǒng)治療HFS的方法主要有針刺、威伐光聯(lián)合高壓氧治療，藥物治療（A型肉毒毒素或氟哌啶醇注射治療）以及神經(jīng)微血管減壓術(shù)等，目前，神經(jīng)微血管減壓術(shù)被公認(rèn)為是針對發(fā)病原因，可以根治HFS的方法，治愈率高，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，然而微血管減壓術(shù)技術(shù)要求較高、風(fēng)險控制不易，因此無法在中小醫(yī)院推廣使用，見效較快、效果最好的是肉毒素注射，然而肉毒素注射療法屬于一種侵入性治療措施，需要操作者具有很高的注射技術(shù)，且使用過量會引起肌無力，患者的接受度不高；同時，有學(xué)者認(rèn)為早期強(qiáng)刺激針刺治療可能導(dǎo)致繼發(fā)性HFS，是影響面癱恢復(fù)甚至導(dǎo)致面癱患者遺留后遺癥的主要原因之一，因此傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為HFS不宜針刺治療[7]，而李月等通過針刺配合高壓氧治療，使得治療有效率提高到86.7%[8]，本科室2014年10月以前主要使用針刺、威伐光聯(lián)合高壓氧治療的方法對HFS進(jìn)行治療，雖然療效較好，但是仍然存在一定不足，主要表現(xiàn)在出現(xiàn)復(fù)發(fā)、制止痙攣時間不穩(wěn)定等，本研究發(fā)現(xiàn)7例治愈病例中1年后再次隨訪發(fā)現(xiàn)46.67%的病例復(fù)發(fā)，故自2014年10月起，我科室引入一種新的聯(lián)合療法，即面神經(jīng)脈沖射頻、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合放散式?jīng)_擊波治療方法，本研究詳細(xì)介紹了這種新的聯(lián)合療法，并對其治療效果進(jìn)行對比性評估。

本次調(diào)查在治療組臨床顯效率與總有效率均明顯高于對照組，說明面神經(jīng)脈沖射頻、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合放散式?jīng)_擊波治療方法具有更為顯著的效果，同時，文獻(xiàn)報道多數(shù)面肌痙攣患者的癥狀在術(shù)后1年內(nèi)完全消失，建議至少隨訪1年才能最終評價療效[9]，本次調(diào)查同樣發(fā)現(xiàn)患者治愈后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率觀察組也顯著低于對照組，證實(shí)面神經(jīng)脈沖射頻、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合放散式?jīng)_擊波治療方法在長期療效及疾病預(yù)后方面有明顯優(yōu)勢。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯是向頸部含星狀神經(jīng)節(jié)的疏松結(jié)締組織內(nèi)注人局部麻藥，從而阻滯支配頭、面、頸、上肢及上胸部交感神經(jīng)的方法。作為疼痛疾病的治療手段在臨床的應(yīng)用已日益增多，普遍應(yīng)用于雷諾綜合征、上肢和頭面部的血栓、栓塞、血管痙攣性疾病等。國內(nèi)周子信等用電針加星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療面肌痙攣取得了較好的療效（顯效率73.3%），王鳳玲等用透刺配合穴位注射加星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療面肌痙攣，有效率也高達(dá)76.9%，故星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療面肌痙攣普遍具有較好的療效。

射頻療法是一種微創(chuàng)神經(jīng)毀損療法，作用于神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干和神經(jīng)根等部位，在可控溫度條件下使其蛋白質(zhì)凝固變性，從而阻斷神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，因此，其理論上可達(dá)到與神經(jīng)外科手術(shù)相同的效果，不過，神經(jīng)射頻要求定位精準(zhǔn)，定位不準(zhǔn)則療效不佳，因而單用射頻治療有時難于達(dá)到滿意的效果。

綜上所述，本研究認(rèn)為沖擊波是一種經(jīng)濟(jì)、安全、非侵入性的治療痙攣的有效措施，可以改善局部肌肉痙攣；星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可以調(diào)節(jié)植物神經(jīng)、改善局部供血、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌；面神經(jīng)射脈沖頻是微創(chuàng)手術(shù)、快速、有效，在電刺激和電阻下定位神經(jīng)準(zhǔn)確，因此，3種治療方法的聯(lián)合療法是治療面肌痙攣的有效方法，但面肌痙攣仍應(yīng)早診斷早治療，方能收到良好的治療效果。本研究不足之處在于由于病例難以規(guī)范隨訪，故符合要求的樣本量較少，且本研究為臨床研究，影響因素眾多，因此，結(jié)果尚需要更大樣本、更長隨訪時間及多中心實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證。