國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 組織編寫

慢性腎臟病(CKD)是一個(gè)全球性的健康問題，中國(guó)成人CKD患病率已超過10%。慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常(CKD-MBD)是CKD的嚴(yán)重并發(fā)癥，是CKD患者致殘、致死等不良結(jié)局的重要原因之一，國(guó)際上一些腎臟病組織相繼制訂了一系列指南用于規(guī)范CKD-MBD的診斷和治療。

2013年劉志紅教授領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)制訂了《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》，極大地推動(dòng)了我國(guó)腎臟病學(xué)家對(duì)CKD-MBD的認(rèn)識(shí)和管理水平，對(duì)于改變我國(guó)CKD-MBD知曉率低、檢查和監(jiān)測(cè)不合理、治療不規(guī)范且治療達(dá)標(biāo)率低、相關(guān)臨床和基礎(chǔ)研究缺乏等問題起到了巨大的推動(dòng)作用。隨著我國(guó)臨床工作者對(duì)CKD-MBD認(rèn)識(shí)的深入、對(duì)CKD-MBD規(guī)范化管理的實(shí)施，及CKD-MBD臨床和基礎(chǔ)研究的開展，制訂《中國(guó)慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南》(以下簡(jiǎn)稱《指南》)的基礎(chǔ)和時(shí)機(jī)已經(jīng)基本成熟。經(jīng)過工作組專家的努力，《指南》已付梓出版。

本《指南》的內(nèi)容包括：CKD-MBD概述；CKD-MBD的診斷；CKD-MBD的預(yù)防和治療；CKD患者骨質(zhì)疏松的預(yù)防與治療；腎移植受者相關(guān)骨病的診斷和治療。附錄則包括：CKD-MBD相關(guān)診斷流程，糖皮質(zhì)激素相關(guān)骨質(zhì)疏松和肝素相關(guān)骨質(zhì)疏松的預(yù)防與治療及不同食物和食品添加劑磷的含量。

工作組專門成立了文獻(xiàn)收集評(píng)價(jià)小組，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行全面系統(tǒng)地評(píng)價(jià)，綜合分析了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和國(guó)際指南，共納入746篇文獻(xiàn)，其中來自我國(guó)的文獻(xiàn)有111篇，反映了我國(guó)腎臟病專家在CKD-MBD方面做出的貢獻(xiàn)。但我們也認(rèn)識(shí)到，目前CKD-MBD還有很多亟待解決的問題，例如，對(duì)透析患者關(guān)注多，非透析患者重視不夠；橫斷面研究多，長(zhǎng)期隨訪研究少，多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)少，基礎(chǔ)研究少等等。這些問題需要在今后的工作中加以改進(jìn)和提高，為下一版《指南》更新提供更多、更好的證據(jù)。本文簡(jiǎn)要闡述《指南》的概要。

1 CKD-MBD概述

本《指南》對(duì)CKD的分類診斷參照2012年改善全球腎臟病預(yù)后(KDIGO)指南分類診斷標(biāo)準(zhǔn)制訂。

CKD-MBD是指由于CKD所致的礦物質(zhì)與骨代謝異常綜合征，可出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)臨床表現(xiàn)：(1)鈣、磷、甲狀旁腺激素(PTH)或維生素D代謝異常；(2)骨轉(zhuǎn)化、骨礦化、骨量、骨線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度異常；(3)血管或其他軟組織鈣化。

上述定義中所涉及異常指標(biāo)的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參考2012年KDIGO的CKD評(píng)估和管理指南，以及2009年和2017年CKD-MBD指南。

2 CKD-MBD的診斷

2.1生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)

2.1.1 對(duì)于成人CKD患者，推薦從CKD G3a期開始監(jiān)測(cè)血清鈣、磷、全段PTH(iPTH)及堿性磷酸酶(ALP)水平，并建議檢測(cè)血清25(OH)D水平。(未分級(jí))

2.1.2 對(duì)于CKD G3～G5D期患者，可根據(jù)血清鈣、磷、ALP、iPTH和25(OH)D水平是否異常及其嚴(yán)重程度，以及CKD進(jìn)展速度來決定監(jiān)測(cè)頻率。建議合理的監(jiān)測(cè)頻率如下(表1) ：(未分級(jí))

(1)CKD G3a～G3b期：建議每6～12個(gè)月檢測(cè)血清鈣、磷、ALP；根據(jù)iPTH基線水平和CKD進(jìn)展情況決定iPTH的檢查間隔時(shí)間。

(2) CKD G4期：建議每3～6個(gè)月檢測(cè)血清鈣、磷、ALP水平；每隔6～12個(gè)月檢測(cè)iPTH水平。

(3) CKD G5期和G5D期：建議每1～3個(gè)月檢測(cè)血清鈣、磷、ALP水平；每3～6個(gè)月檢測(cè)iPTH水平。

(4) CKD G4～G5D期：建議每6～12個(gè)月檢測(cè)ALP；如iPTH水平升高，則可增加檢測(cè)頻率。

(5) CKD G3a～G5D期：建議檢測(cè)25(OH)D的水平，并根據(jù)基線水平和治療干預(yù)措施決定重復(fù)檢查的頻率。

對(duì)于接受針對(duì)CKD-MBD治療或已經(jīng)出現(xiàn)血清生化檢查異常的CKD患者，建議合理增加檢測(cè)頻率，從而監(jiān)測(cè)病情變化趨勢(shì)、療效及藥物不良反應(yīng)。

表1 CKD各期MBD相關(guān)生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)頻率

CKD G5期含CKD G5D期；CKD G1～G5T期參照CKD G1～G5期;CKD:慢性腎臟?。籑BD：礦物質(zhì)與骨異常；ALP：堿性磷酸酶；iPTH:全段甲狀旁腺激素

2.1.3 對(duì)于CKD G3a～G5D期患者，需根據(jù)生化指標(biāo)變化趨勢(shì)及對(duì)CKD-MBD相關(guān)評(píng)估結(jié)果綜合考慮而非單個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果來制訂治療決策。(1C)

2.1.4 對(duì)于CKD G3a～G5D期患者，建議分別對(duì)血清鈣和磷水平進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)臨床治療，而不以鈣磷乘積(Ca×P)結(jié)果指導(dǎo)臨床。(2D)

2.1.5 在CKD G3a～G5D期患者的實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告中，臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該向臨床醫(yī)師提供關(guān)于實(shí)際使用檢測(cè)方法的信息，并報(bào)告關(guān)于操作規(guī)范、樣本來源(血漿或血清)及樣本處理細(xì)節(jié)等方面的任何變更，以協(xié)助臨床醫(yī)師對(duì)生化檢查結(jié)果做出合理解讀。(1B)

2.2骨病變的評(píng)價(jià)

2.2.1 對(duì)于有CKD-MBD證據(jù)的CKD G3a～G5期患者，骨密度(BMD)不能預(yù)測(cè)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的類型。對(duì)CKD G3a～G5期患者骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值還需要進(jìn)一步評(píng)估。在可能需要根據(jù)BMD結(jié)果選擇治療措施時(shí)，建議行BMD檢測(cè)。(2B)

2.2.2 骨活檢是診斷CKD-MBD的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于臨床實(shí)施困難，數(shù)據(jù)缺乏，對(duì)于有CKD-MBD證據(jù)的CKD G3a～G5期患者，目前尚不能推薦骨活檢作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。(未分級(jí))

具備以下指征的患者，在有條件的情況下建議行骨活檢以明確診斷：不明原因骨折、持續(xù)性骨痛、不明原因高鈣血癥、不明原因低磷血癥、可能存在鋁中毒及使用雙膦酸鹽治療CKD-MBD前。(未分級(jí))

2.2.3 CKD G3a～G5期患者，建議用血清iPTH和ALP來評(píng)價(jià)骨病的嚴(yán)重程度，上述指標(biāo)顯著升高或降低可預(yù)測(cè)可能的骨轉(zhuǎn)化類型。(2B)

2.2.4 CKD G3a～G5期患者，有條件的情況下可檢測(cè)骨源性膠原代謝轉(zhuǎn)換標(biāo)志物，來評(píng)估骨病的嚴(yán)重程度。(2C)

2.3血管鈣化的診斷和評(píng)估

2.3.1 對(duì)于顯著高磷血癥需要個(gè)體化高劑量磷結(jié)合劑治療者、等待腎移植受者、CKD G5D期患者和醫(yī)師評(píng)估后認(rèn)為需要檢查的患者，建議進(jìn)行心血管鈣化評(píng)估。(未分級(jí))

2.3.2 CKD G3～G5D期患者，可采用側(cè)位腹部X光片檢查是否存在血管鈣化，并使用超聲心動(dòng)圖檢查是否存在心臟瓣膜鈣化，有條件的情況下可采用電子束CT及多層螺旋CT評(píng)估心血管鈣化情況。(2C)

2.3.3 建議6～12月進(jìn)行一次心血管鈣化評(píng)估。(未分級(jí))

2.3.4 當(dāng)CKD G3～G5D期患者合并存在血管和(或)心臟瓣膜鈣化時(shí)，建議將其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)列為最高級(jí)別。(2A) 并可據(jù)此指導(dǎo)CKD-MBD患者管理。(未分級(jí))

3 慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常的預(yù)防和治療

3.1降低高血磷，維持正常血鈣

CKD G3a～G5D期患者，CKD-MBD治療應(yīng)基于對(duì)鈣、磷及iPTH的綜合評(píng)估。(未分級(jí))

3.1.1 CKD G3a～G5D期，建議盡可能將升高的血清磷降至接近正常范圍。(2C)

3.1.2 成年CKD G3a～G5D期患者，建議盡可能避免高鈣血癥。(2C)

3.1.3 CKD G3a～G5D期患者，血磷超過目標(biāo)值，建議應(yīng)限制飲食磷攝入(800～1 000 mg/d)，或聯(lián)合其他降磷治療措施。(2D)

建議限制攝入蛋白質(zhì)的總量，選擇磷/蛋白比值低、磷吸收率低的食物，限制攝入含有大量磷酸鹽添加劑的食物。(未分級(jí))

3.1.4 CKD G5D期患者，建議采用專業(yè)化的強(qiáng)化教育，改善血磷控制。(2B)

3.1.5 CKD G5D期患者，建議透析液鈣離子濃度為1.25～1.50 mmol/L(血液透析)或1.25 mmol/L(腹膜透析)。(2C)

3.1.6 CKD G5D期血液透析患者，應(yīng)充分透析，并考慮延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加透析頻率，以更有效地清除血磷。(2C)

3.1.7 CKD G3a～G5D期患者，應(yīng)當(dāng)在血磷進(jìn)行性、持續(xù)性升高時(shí)，開始降磷治療。(未分級(jí))

3.1.8 CKD G3a～G5D期患者，應(yīng)限制含鈣磷結(jié)合劑的使用。(2B)

3.1.9 CKD G3a～G5D患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)磷結(jié)合劑使用的個(gè)體化。(未分級(jí))

3.1.10 CKD G3a～G5D患者，在管理血清鈣、磷的同時(shí)，應(yīng)重視對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)的控制。(未分級(jí))

3.2 SHPT的治療

3.2.1 非透析CKD G3a～G5期患者最佳iPTH水平目前尚不清楚。iPTH水平進(jìn)行性升高或持續(xù)高于正常上限的患者，建議評(píng)估是否存在以下可干預(yù)因素：高磷血癥、低鈣血癥、高磷攝入、維生素D缺乏。(2C)

3.2.2 建議CKD G5D期患者的iPTH水平應(yīng)維持在正常值上限的2～9倍。(2C)

3.2.3 CKD G3a～G5 期未接受透析的成年患者，不建議常規(guī)使用活性維生素D及其類似物。(2C)

伴嚴(yán)重、進(jìn)行性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的CKD G4～G5期患者，可使用活性維生素D及其類似物。(未分類)

兒童患者可考慮使用活性維生素D及其類似物，以維持患兒血鈣水平在相應(yīng)年齡的正常范圍。(未分類)

3.2.4 CKD G5D期需要降PTH治療的患者，建議使用活性維生素D及其類似物、擬鈣劑，或使用活性維生素D及其類似物聯(lián)合擬鈣劑治療。(2B)

3.2.5 甲狀旁腺切除術(shù)(PTX)指征：CKD G3a～G5D 期合并藥物治療無效的嚴(yán)重SHPT患者，建議行PTX。(2B)

3.2.6 當(dāng)出現(xiàn)下列情況，建議行PTX：(未分級(jí))

(1) iPTH持續(xù)>800 pg/ml；

(2)藥物治療無效的持續(xù)性高鈣和(或)高磷血癥；

(3)具備至少一枚甲狀旁腺增大的影像學(xué)證據(jù)，如高頻彩色超聲顯示甲狀旁腺增大，直徑>1cm并且有豐富的血流；

(4)既往對(duì)活性維生素D及其類似物藥物治療抵抗。

嚴(yán)重SHPT定義為：血清iPTH 持續(xù)> 800 pg/ml。

3.2.7 PTX手術(shù)方式主要有三種：甲狀旁腺全切除+ 自體移植術(shù)(tPTX+AT)、甲狀旁腺次全切除術(shù)(sPTX)和甲狀旁腺全切除術(shù)(tPTX)。(未分級(jí))

3.3 CKD患者血管鈣化的防治

3.3.1 建議控制CKD患者的高磷血癥以降低血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)，防治措施包括限制飲食磷的攝入，選擇合適的磷結(jié)合劑，充分透析或增加透析對(duì)磷的清除及有效控制SHPT。(未分級(jí))

3.3.2 需要磷結(jié)合劑治療的CKD G3a～G5D患者，建議限制含鈣磷結(jié)合劑的使用。(2B)

3.3.3 建議CKD患者避免發(fā)生高鈣血癥以降低血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)。建議使用鈣濃度為1.25～1.5 mmol/L的透析液。(2C)建議準(zhǔn)確掌握含鈣藥物與活性維生素D及其類似物的適應(yīng)證。(未分級(jí))

3.3.4 建議治療SHPT并防止甲狀旁腺功能低下，合理使用活性維生素D及其類似物、擬鈣劑，或?qū)嵤㏄TX。治療過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血鈣和血磷水平，避免高鈣血癥和高磷血癥。(未分級(jí))

4 CKD患者骨質(zhì)疏松的預(yù)防與治療

4.1骨質(zhì)疏松的診斷和評(píng)估

4.1.1 建議生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)的頻率：(未分級(jí))

(1)每6～12個(gè)月檢查血清鈣、磷、ALP水平；

(2)根據(jù)iPTH基線水平和CKD進(jìn)展情況決定iPTH的檢查間隔時(shí)間；

(3)有條件時(shí)，建議檢測(cè)25(OH)D水平，并根據(jù)基線水平和治療干預(yù)措施決定重復(fù)檢測(cè)的頻率。

4.1.2 建議對(duì)CKD G1～G2期患者定期測(cè)定腰椎及髖關(guān)節(jié)骨密度以評(píng)估是否合并骨質(zhì)疏松。(未分級(jí))

4.1.3 建議對(duì)CKD G3a～G5D期有CKD-MBD證據(jù)和(或)有骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)患者測(cè)定BMD以評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)。(2B)

4.1.4 建議對(duì)CKD患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。較為常用的預(yù)測(cè)方法是亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(osteoporosis self-screening tool，OSTA)和WHO骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(WHO fracture risk assessment tool，F(xiàn)RAX)。(未分級(jí))

4.2骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)治療

調(diào)整生活方式對(duì)骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療具有重要意義，主要措施包括：均衡膳食，合理運(yùn)動(dòng)，避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物，防止跌倒，加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施等。

4.3骨質(zhì)疏松的治療時(shí)機(jī)

4.3.1 具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：(未分級(jí))

(1)確診骨質(zhì)疏松者(BMD：T值≤-2.5)，無論是否有過骨折；

(2)骨量低下患者(BMD：-2.5

(3)無測(cè)定BMD條件時(shí)，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：① 已發(fā)生過脆性骨折；② OSTA篩查為高風(fēng)險(xiǎn)；③ FRAX工具計(jì)算出髖骨骨折概率≥3%，或任何重要部位的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%。

4.4骨質(zhì)疏松的藥物治療

4.4.1 CKD患者雙膦酸鹽使用指征:

(1)CKD G1～G2 期患者，如果出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和(或)高骨折風(fēng)險(xiǎn)，建議按照普通人群治療方案使用雙膦酸鹽；(2B)

(2)CKD G3～G4期患者，如果出現(xiàn)CKD-MBD生化指標(biāo)異常及低BMD和(或)脆性骨折，建議根據(jù)生化指標(biāo)改變的幅度、可逆性及CKD進(jìn)展情況選擇是否加用雙膦酸鹽或其他骨質(zhì)疏松藥物治療，同時(shí)考慮進(jìn)行骨活檢；(未分級(jí))

(3)CKD G5期患者使用雙膦酸鹽治療時(shí)需特別注意根據(jù)生化指標(biāo)或骨活檢情況排除無動(dòng)力骨病。(2B)

4.4.2 建議雙膦酸鹽使用方法如下: (未分級(jí))

(1)第一代雙膦酸鹽以氯屈膦酸鹽為代表，口服400 mg/d；依替膦酸鈉口服 200 mg/次，2次/d；

(2)第二代雙膦酸鹽目前最常用，以阿侖膦酸鈉、帕米膦酸二鈉為代表。阿侖膦酸鈉，口服75 mg，1次/周；帕米膦酸二鈉，口服150 mg/d，或靜脈滴注 30～90 mg/d，1次/3～4周, 靜脈滴注時(shí)間不少于2h；

(3)第三代雙膦酸鹽以唑來膦酸鈉、伊班膦酸鈉、利噻膦酸為代表。唑來膦酸鈉 5 mg/d，靜脈滴注，1次/年，連續(xù)用3年；伊班膦酸鈉2 mg/d，靜脈滴注 1次；利噻膦酸鈉，口服5 mg/d 或35 mg/周。

4.4.3 CKD患者雙膦酸鹽使用注意事項(xiàng)包括：(未分級(jí))

(1)無動(dòng)力性骨病是使用雙膦酸鹽的禁忌證，因此使用雙膦酸鹽前應(yīng)考慮骨活檢或臨床及生化檢查指標(biāo)，排除無動(dòng)力性骨病。

(2)雙膦酸鹽主要經(jīng)腎臟排泄，CKD G1～G3 期患者無需調(diào)整劑量，但 eGFR<35 ml/(min·1.73m2)時(shí)不推薦使用唑來膦酸鈉。eGFR<30 ml/(min·1.73m2) 時(shí)需適當(dāng)調(diào)整劑量并短期使用，eGFR<15 ml/(min·1.73m2) 時(shí)，可口服雙膦酸鹽，優(yōu)先選擇利噻膦酸鈉35 mg，隔周1次，使用不超過3年。如患者不能耐受口服雙膦酸鹽，可考慮使用靜脈制劑，但需要注意水化。

(3)雙膦酸鹽藥物口服安全性良好，但存在明顯的胃腸道不良反應(yīng)及一過性“流感樣”癥狀。下頜骨壞死和腎毒性是此類藥物較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。建議使用雙膦酸鹽前動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清肌酐水平，同時(shí)在使用過程中定期檢查尿蛋白。

4.4.4 對(duì)于CKD患者，如果合并骨質(zhì)疏松和(或)高骨折風(fēng)險(xiǎn)，可予活性維生素D及其類似物和鈣劑治療：

(1)CKD G1～G2 期患者，合并骨質(zhì)疏松和(或)骨折風(fēng)險(xiǎn)高，推薦參照普通人群的治療方案。(2B)

(2)CKD G3a～G3b 期，iPTH在正常值范圍合并骨質(zhì)疏松和(或)骨折風(fēng)險(xiǎn)高的患者，建議參照普通人群的治療方案。(2B)

(3)CKD G3a～G5D期患者，如果出現(xiàn)CKD-MBD相關(guān)生化異常和(或)低BMD和(或)脆性骨折，建議根據(jù)生化指標(biāo)改變的程度和可逆性及CKD的進(jìn)展情況來選擇治療方案，并考慮進(jìn)行骨活檢。(1A)

4.4.5 CKD患者降鈣素治療的指征包括：

(1)其他藥物治療無效的骨質(zhì)疏松癥患者，如高轉(zhuǎn)化骨質(zhì)疏松、老年骨質(zhì)疏松、皮質(zhì)激素治療引起的骨質(zhì)疏松。為防止骨量進(jìn)行性丟失，建議根據(jù)個(gè)體需要適量補(bǔ)充鈣和維生素D；(2B)

(2)由于骨質(zhì)溶解或骨質(zhì)減少引起的骨痛；(未分級(jí))

(3)伴嚴(yán)重高鈣血癥的CKD患者。(2B)

4.4.6 對(duì)于骨折風(fēng)險(xiǎn)高的女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、男性原發(fā)性或性功能減退性骨質(zhì)疏松癥及糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)性骨質(zhì)疏松癥，尤其是抗骨吸收藥物治療無效的患者，重組PTH能夠增加BMD，改善骨重構(gòu)，建議使用重組PTH進(jìn)行治療。(2C)

4.4.7 CKD G1～G2期合并性激素減少相關(guān)骨質(zhì)疏松的患者，如60歲以前圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女，特別是有絕經(jīng)相關(guān)癥狀及泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女，可使用雌激素類藥物治療骨質(zhì)疏松。(2B)

4.4.8 CKD G1～G2期患者，確診為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的女性，可使用雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療(2B)； CKD G3～G5D期絕經(jīng)后女性患者，若在iPTH控制良好時(shí)仍有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨折，可考慮使用。(未分級(jí))

5 腎移植受者相關(guān)骨病的診斷和治療

5.1腎移植受者相關(guān)骨病的診斷

5.1.1 在腎移植術(shù)后初期，建議至少每周測(cè)定血清鈣、磷水平，直至兩者達(dá)到穩(wěn)定。(1B)

5.1.2 在腎移植術(shù)后初期過后，血清鈣、磷及iPTH 水平的監(jiān)測(cè)頻率取決于以上生化指標(biāo)的異常程度和CKD 的進(jìn)展速度。(未分級(jí))

建議的檢測(cè)間隔為：

1 CKD G1T～G3T 期患者：每6～12 個(gè)月檢測(cè)血清鈣、磷水平；在首次檢測(cè)iPTH之后根據(jù)其基線水平和CKD進(jìn)展情況決定iPTH的檢查頻率；

2 CKD G4T期患者：每3～6個(gè)月檢測(cè)血清鈣、磷水平；每6～12 個(gè)月檢測(cè)iPTH水平；

3 CKD G5T期患者：每1～3個(gè)月檢測(cè)血清鈣、磷水平；每3～6個(gè)月檢測(cè)iPTH水平；

4 CKD G3T～G5T期患者：每 6～12個(gè)月檢測(cè)ALP活性；如存在iPTH水平升高，則可增加檢測(cè)頻率。

對(duì)于接受CKD-MBD治療或出現(xiàn)生化指標(biāo)異常的腎移植受者，可合理增加檢測(cè)的頻率，以監(jiān)測(cè)療效和藥物不良反應(yīng)。(未分級(jí))

5.1.3 CKD G1T～G5T 期患者，建議測(cè)定25(OH)D水平，并根據(jù)基線值和治療措施決定重復(fù)檢測(cè)的頻率。(2C)

5.1.4 CKD G1T～G5T且有骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的患者，由于BMD能夠改變治療策略，建議檢測(cè)BMD來評(píng)估骨折的風(fēng)險(xiǎn)。(2C)

5.2對(duì)相關(guān)生化指標(biāo)異常的處理

對(duì)出現(xiàn)生化指標(biāo)異?；颊叩奶幚恚ㄢ}、磷、iPTH等水平異常，建議根據(jù)CKD G3～G5 期患者的處理方案執(zhí)行。(未分級(jí))

5.3維生素D缺乏與不足

對(duì)于腎移植受者中出現(xiàn)的維生素D 缺乏和不足，建議參照CKD相應(yīng)分期人群的治療策略加以糾正。(2C)

5.4 BMD過低的處理

5.4.1 接受腎移植術(shù)12 個(gè)月內(nèi)，eGFR>30 ml/(min·1.73m2)，且BMD 過低的受者，建議使用維生素D、活性維生素D及其類似物或雙膦酸鹽治療。(2D)

(1)選擇治療藥物時(shí)應(yīng)該考慮是否存在 CKD-MBD；可通過血鈣、磷、iPTH、ALP和25(OH)D 水平加以判斷。(2C)

(2)可考慮進(jìn)行骨活檢以指導(dǎo)治療。(未分級(jí))

(3)目前尚無足夠的數(shù)據(jù)對(duì)腎移植術(shù)后12個(gè)月后的治療進(jìn)行指導(dǎo)。

5.4.2 對(duì)于BMD 減低的CKD G4T～G5T 期患者，建議的治療方案與CKD G4～G5 期且未行透析的患者類似。(2C)

5.5預(yù)防和治療方案

5.5.1 腎移植術(shù)后應(yīng)用維生素D(含活性維生素D)可能對(duì)預(yù)防患者BMD降低有利。(未分級(jí))

5.5.2 目前還不能確定應(yīng)用雙膦酸鹽對(duì)預(yù)防腎移植受者相關(guān)骨病是否有益處。

5.6腎移植術(shù)后甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的手術(shù)治療

5.6.1 建議在腎移植術(shù)后發(fā)生持續(xù)高鈣血癥時(shí)，可進(jìn)行PTX。(2D)

5.6.2 對(duì)于腎功能穩(wěn)定暫不需要透析的患者，不建議行tPTX+AT，而建議僅切除甲狀旁腺腺瘤或腺瘤樣增生的組織，或sPTX。(未分級(jí))

附《中國(guó)慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指南》編委名單

主 編

劉志紅 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

李貴森 四川省人民醫(yī)院 電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院

副主編(按姓氏筆畫排序)

張 凌 中日友好醫(yī)院

陳江華 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

陳曉農(nóng) 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

趙景宏 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院

梁馨苓 廣東省人民醫(yī)院

編委(按姓氏筆畫排序)

萬建新 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

王 莉 四川省人民醫(yī)院 電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院

左 力 北京大學(xué)人民醫(yī)院

劉章鎖 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

郁勝?gòu)?qiáng) 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院

郝傳明 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

龔德華 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

章海濤 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

謝紅浪 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心