趙沙沙 聞 萍 甘 巍 曹金龍 熊明霞 楊俊偉

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(SHPT)是慢性腎臟病(CKD)的常見并發(fā)癥之一，隨著CKD病程的進(jìn)展發(fā)病率越來越高[1]。自1934年第一次認(rèn)識該疾病以來[2]，關(guān)于SHPT的研究越來越多。SHPT的發(fā)生機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為與高磷低鈣等電解質(zhì)紊亂、成纖維細(xì)胞生長因子23(FGF-23)、Kloth等內(nèi)分泌因素有關(guān)[3]。SHPT的危害廣泛，不僅可導(dǎo)致腎性骨病、鈣磷代謝紊亂、血管鈣化及異位鈣化，還可導(dǎo)致心血管疾病、皮膚瘙癢、貧血、肌病、營養(yǎng)不良及神經(jīng)癥狀等[4]，嚴(yán)重影響透析患者的生活質(zhì)量，增加尿毒癥患者的全因死亡率及心血管死亡率[5]。

甲狀旁腺切除術(shù)(PTX)治療SHPT已有近60年的歷史，1960年Stanbury等[6]第一次提出甲狀旁腺次全切術(shù)治療SHPT，1968年Alveryd等又提出甲狀旁腺全切+前臂移植術(shù)(tPTX+AT)治療SHPT[7]，目前PTX已是治療SHPT成熟的手段。2017年KDIGO指南明確提出，對于耐藥難治性SHPT建議行PTX[8]。尿毒癥患者行PTX的圍手術(shù)期并發(fā)癥報道主要集中在骨饑餓綜合癥[9]，而其術(shù)后并發(fā)癥的研究主要集中在tPTX+AT及甲狀旁腺次全切，tPTX術(shù)后并發(fā)癥分析相對較少，且多為小樣本研究[10]。南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病中心自2008年9月始與普外科聯(lián)合行PTX治療難治性SHPT，至2017年09月共完成1 000例次，現(xiàn)將該研究闡述如下。

對象和方法

研究對象該研究系回顧性分析，符合人體試驗倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并得到倫理委員會的批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。納入2008年9月至2017年09月期間因SHPT在南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病中心行PTX的1 000例患者，均符合以下手術(shù)指征：(1)常規(guī)藥物治療后，2次或2次以上查血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平>500 pg/ml。(2)超聲或放射性同位素檢查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺結(jié)節(jié)或彌漫性增生。(3)有SHPT癥狀者，如骨關(guān)節(jié)疼痛、病理性骨折、嚴(yán)重瘙癢、不寧腿綜合征等[11]。

方法收集資料包括患者的性別、年齡、透析齡，手術(shù)前后生化結(jié)果、圍手術(shù)期并發(fā)癥、治療措施及預(yù)后，術(shù)前生化結(jié)果包括血紅蛋白、血白蛋白、血堿性磷酸酶(ALP)、iPTH、血鈣、血磷，標(biāo)本均采集于透析前，及術(shù)中切除甲狀旁腺總質(zhì)量，并記錄術(shù)后1h血鉀，及術(shù)后1h、1d、2d、3d晨起的血鈣、血磷結(jié)果。

術(shù)后低鈣血癥定義為術(shù)后72h血清總鈣≤2.15 mmol/L;嚴(yán)重低鈣血癥定義為術(shù)后72h血清總鈣≤1.85 mmol/L。術(shù)后高鉀血癥定義為術(shù)后1h血鉀≥5.5 mmol/L；嚴(yán)重高鉀血癥定義為術(shù)后1h血鉀≥6.5 mmol/L。

手術(shù)前后處理手術(shù)前一天常規(guī)置中心靜脈補(bǔ)液管，術(shù)后即由此通路靜脈補(bǔ)鈣，以10%葡萄糖酸鈣與生理鹽水按1∶ 1配比后以50～100 ml/h的速度靜脈滴注，而tPTX+AT的患者，術(shù)后未常規(guī)靜脈補(bǔ)鈣。待胃腸道功能恢復(fù)后加用活性維生素D 0.5～1.0 μg/d，聯(lián)合碳酸鈣(以元素鈣計)0.9～2.7 g/d。而tPTX+AT的患者，僅予口服補(bǔ)鈣，監(jiān)測出現(xiàn)嚴(yán)重低鈣血癥時再用上述方案靜脈補(bǔ)鈣。待血鈣穩(wěn)定在2.2 mmol/L后逐漸減少靜脈補(bǔ)鈣量，過渡到口服碳酸鈣為主的補(bǔ)鈣方式。注意中心靜脈補(bǔ)液管、血管、動靜脈內(nèi)瘺護(hù)理，避免中心靜脈補(bǔ)液管感染、鈣劑相關(guān)的靜脈炎、內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生。術(shù)后3d內(nèi)血液透析以無肝素或枸櫞酸抗凝為主。

統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 24進(jìn)行統(tǒng)計分析。定量資料正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位間距表示。正態(tài)分布連續(xù)變量資料用t檢驗比較，非正態(tài)分布連續(xù)變量資料用非參數(shù)檢驗比較，分類變量用卡方檢驗比較，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在二元Logistic回歸分析模型自變量篩選中，先選擇單變量分析中達(dá)到統(tǒng)計顯著性(P<0.1)的自變量進(jìn)行進(jìn)一步的多變量分析。該研究中，最終鈣、血紅蛋白、白蛋白、ALP、術(shù)中切除甲狀旁腺總質(zhì)量被納入二元Logistic回歸分析模型進(jìn)行術(shù)后高鉀血癥危險因素分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料所納入的1 000例患者中，男性567例、女性433例，平均年齡是47.0±11.2歲，平均透析齡92.0±43.5月。其他生化指標(biāo)見表1。

表1 一般資料及術(shù)前臨床特征

iPTH:全段甲狀旁腺激素；ALP：堿性磷酸酶

手術(shù)并發(fā)癥及處理1 000例次手術(shù)中，tPTX 926例(92.6%)、t PTX+AT 49例(4.9%)、頸部殘留甲狀旁腺切除術(shù)13例(1.3%)、甲狀旁腺次全切術(shù)7例(0.7%)、前臂自體移植甲狀旁腺切除術(shù)4例(0.4%)、甲狀旁腺全切加胸骨旁移植術(shù)1例(0.1%)。圍手術(shù)期共死亡2例(0.2%)，死因分別為急性心包填塞及感染性休克；術(shù)后出血28例(2.8%)，其中19例予局部壓迫后止血，9例患者因出血量較大予手術(shù)清創(chuàng)止血，后均成功止血，未出現(xiàn)窒息、失血性休克等嚴(yán)重后果；術(shù)后并發(fā)感染者共49例(4.9%)，其中呼吸道感染41例、手術(shù)切口感染5例、股靜脈導(dǎo)管感染2例、頸部引流管感染1例，其中1例因感染性休克搶救無效死亡，余予抗感染治療后均治愈；術(shù)后喉返神經(jīng)損傷共24例(2.4%)，均表現(xiàn)為聲音嘶啞，無吞咽困難、呼吸困難等，予營養(yǎng)神經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)；術(shù)后新發(fā)心律失常共16例(1.6%)，其中心房顫動12例，室性早搏2例，室上性心動過速2例，經(jīng)予對癥治療后均恢復(fù)竇性心律；術(shù)后新發(fā)心力衰竭3例(0.3%)，經(jīng)血液透析加強(qiáng)脫水等治療后均好轉(zhuǎn)；術(shù)后內(nèi)瘺閉塞8例，予再次建立長期透析通路；術(shù)后低鈣血癥776例(77.6%)，嚴(yán)重低鈣血癥296例，嚴(yán)重低鈣患者一般表現(xiàn)為四肢或口唇周圍麻木，予靜脈聯(lián)合口服補(bǔ)鈣后血鈣均可達(dá)2.2 mmol/L，麻木癥狀均可完全緩解，無因低鈣致喉痙攣出現(xiàn)死 亡等不良預(yù)后；術(shù)后高鉀247例(24.7%)；嚴(yán)重高鉀63例，予緊急血液透析后血鉀均恢復(fù)正常，無因高鉀血癥導(dǎo)致惡性心律失常死亡患者。

PTX術(shù)后高鉀血癥危險因素分析1 000例次手術(shù)中排除其他術(shù)式25例，納入tPTX 926例、tPTX+AT 49例，共975例，其中術(shù)后發(fā)生高鉀血癥的患者241例。為進(jìn)一步分析術(shù)后高鉀的危險因素，遂對術(shù)后發(fā)生高鉀血癥的患者進(jìn)行多因素二元Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前血磷、血紅蛋白、血白蛋白水平是術(shù)后高鉀血癥的危險因素(表2)。

表2 術(shù)后高鉀血癥Logistic回歸分析

ALP：堿性磷酸酶；M：術(shù)中切除甲狀旁腺總質(zhì)量

tPTX與tPTX+AT術(shù)后常見并發(fā)癥比較為進(jìn)一步分析甲狀旁腺切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)式的關(guān)系，將tPTX與tPTX+AT兩組患者一般資料及術(shù)后是否并發(fā)低鈣血癥與高鉀血癥進(jìn)行對比，分析可知tPTX+AT術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率高于tPTX組，兩組間其余指標(biāo)均無明顯差別(表3)。

表3 tPTX與tPTX+AT兩組術(shù)式臨床資料比較

tPTX:甲狀旁腺全切術(shù)；AT：前臂移植術(shù)；iPTH：全段甲狀旁腺激素；ALP：堿性磷酸酶

討 論

本研究結(jié)果表明，PTX后最常見的并發(fā)癥為低鈣血癥，發(fā)生率為77.6%，，其中嚴(yán)重低鈣血癥發(fā)生率為29.6%，其他較常見的并發(fā)癥還有高鉀血癥(24.7%)、出血(2.8%)、感染(4.9%)、喉返神經(jīng)損傷(2.4%)。關(guān)于大樣本統(tǒng)計PTX術(shù)后并發(fā)癥的研究相對較少，Schneider等[10]統(tǒng)計分析504例行tPTX+AT的患者，術(shù)后手術(shù)切口感染發(fā)生率2%，出血發(fā)生率1%，急性心功能不全發(fā)生率1.4%，肺炎發(fā)生率0.8%，32例tPTX術(shù)后出血發(fā)生率為3.1%，大致與本研究結(jié)果相符，因本中心患者多大行tPTX、術(shù)前常規(guī)置深靜脈導(dǎo)管，增加出血、感染風(fēng)險。

PTX雖可迅速有效糾正鈣磷代謝紊亂、減少骨折發(fā)生率、減輕骨痛等癥狀、改善貧血、降低死亡率等[12-14]，但術(shù)后低鈣血癥的高發(fā)生率仍不能忽視，因PTX術(shù)后的低鈣血癥可增加患者的死亡風(fēng)險[15]和患者住院率[16]。本研究結(jié)果與Yang等[17]的研究結(jié)果類似，且我中心數(shù)據(jù)分析其發(fā)生率在tPTX+AT組高于tPTX組，考慮與本中心tPTX+AT術(shù)式相對較少、術(shù)后補(bǔ)鈣較全切保守有關(guān)，這提醒我們即使是行前臂移植術(shù)，術(shù)后也應(yīng)積極補(bǔ)鈣。我中心考慮到外周靜脈補(bǔ)鈣會導(dǎo)致靜脈炎等諸多并發(fā)癥，現(xiàn)常規(guī)術(shù)前行中心靜脈置管，術(shù)后通過中心靜脈置管常規(guī)少量補(bǔ)鈣聯(lián)合口服補(bǔ)鈣，并根據(jù)術(shù)后血鈣波動調(diào)整靜脈補(bǔ)鈣劑量，血鈣均可達(dá)到理想水平，圍手術(shù)期間無一例因嚴(yán)重低血鈣導(dǎo)致死亡。

術(shù)后高鉀血癥的發(fā)生率仍較高，Li等[18]報道，108例SHPT患者行tPTX+AT術(shù)后，有16例患者發(fā)生高鉀血癥(血鉀≥6.5 mmol/L)，發(fā)生率高達(dá)14.8%[18]。本研究中術(shù)后嚴(yán)重高鉀(血鉀≥6.5 mmol/L)發(fā)生63例，但因取值不同，無法比較發(fā)生率高低。Yang等[19]研究表明，年齡較小者、男性高鉀血癥發(fā)生率較高，而本研究表明，術(shù)前血磷、血紅蛋白、血白蛋白越高，術(shù)后高鉀風(fēng)險越大，與手術(shù)方式無關(guān)，考慮主要與透析不充分等血鉀清除較少、組織及細(xì)胞破壞導(dǎo)致血鉀產(chǎn)生較多有關(guān)，研究結(jié)果的差異還考慮與樣本的選擇、參考范圍的界定不同均有關(guān)。

PTX的另一重要并發(fā)癥即手術(shù)切口出血。因PTX是頸部手術(shù)，手術(shù)部位大出血可導(dǎo)致氣管受壓、呼吸窘迫，嚴(yán)重者危及生命。尿毒癥患者常合并凝血功能及血小板功能障礙，并且常規(guī)行血液透析治療過程中抗凝劑的使用亦會增加出血風(fēng)險。為減少出血風(fēng)險，我中心維持性血液透析患者，行PTX手術(shù)前一天透析常規(guī)使用代謝較快的普通肝素抗凝、術(shù)中充分止血、術(shù)后充分引流、術(shù)后72h內(nèi)血液透析予枸櫞酸體外抗凝。我中心開展的1 000例PTX，手術(shù)切口出血者28例，其中僅9例患者因出血量較大予手術(shù)清創(chuàng)止血，無因出血造成的嚴(yán)重不良預(yù)后事件。感染、急性左心衰竭、心律失常、喉返神經(jīng)損傷、動靜脈內(nèi)瘺閉塞也是PTX的常見并發(fā)癥，予相應(yīng)對癥處理后可明顯好轉(zhuǎn)，但其中有1例因急性心包填塞、1例因感染性休克搶救無效死亡。可見，雖然感染、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率較低，但可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，需警惕。

本研究雖然總結(jié)分析了PTX的常見并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后，但仍有諸多不足之處：該研究系回顧性分析，資料收集欠齊全，比如未統(tǒng)計術(shù)后患者出現(xiàn)低鈣相關(guān)癥狀；低鈣血癥是術(shù)后最常見、主要并發(fā)癥，但因文章篇幅受限，未進(jìn)一步分析術(shù)后低鈣的相關(guān)因素，另作他篇討論；且所納入患者均為在我院進(jìn)行手術(shù)的患者，未進(jìn)行多中心研究等。

總之，低鈣血癥是PTX最常見的并發(fā)癥。但在嚴(yán)格篩選手術(shù)患者、認(rèn)真做好圍手術(shù)期管理及熟練的手術(shù)技巧的前提下，PTX是一種治療SHPT的安全方式。