韓廣瑋 唐黎明 曹炎武 王毅 卿楠

1中國(guó)人民解放軍922醫(yī)院泌尿外科421002湖南衡陽(yáng)

近年來(lái)，1 470 nm半導(dǎo)體激光因其出血少、組織切割率高、并發(fā)癥少、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［1］，逐漸被應(yīng)用于BPH的手術(shù)治療中。然而目前所應(yīng)用的激光切除鏡外鞘直徑較粗，為F26，對(duì)于部分尿道內(nèi)徑較小或輕度尿道狹窄的患者，常出現(xiàn)帶外鞘進(jìn)鏡困難而改開(kāi)放手術(shù)，或進(jìn)鏡至尿道球膜部交界處發(fā)現(xiàn)狹窄后粗暴進(jìn)鏡造成膜部損傷［2］。我們采用去外鞘1 470 nm激光前列腺汽化剜除（diode laser for benign prostatic hy?perplasia，DiLEP）聯(lián)合經(jīng)恥骨上膀胱造瘺通道前列腺組織刨吸術(shù)，治療BPH合并輕度尿道狹窄患者39例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月-2017年10月我們采用改良式1 470 nm DiLEP術(shù)治療39例良性BPH合并輕度尿道狹窄患者，本研究中輕度尿道狹窄定義為尿道內(nèi)（尿道外口除外）無(wú)法通過(guò)激光鏡外鞘（F26）但可通過(guò)電切鏡內(nèi)鞘。患者年齡62～87歲，平均（71.4±5.6）歲。39例均存在進(jìn)行性排尿困難癥狀，術(shù)前均行經(jīng)直腸前列腺彩超檢查提示前列腺增生，前列腺體積66～182 mL，平均（73±30.4）mL，Qmax平 均（7.3±2.6）mL/s，PVR平 均（92.7±24.6）mL，IPSS平均（22.6±4.2）分，QOL平均（4.5±0.8）分。39例中合并膀胱結(jié)石4例，雙腎輕度積水3例。PSA升高具有穿刺指征者3例，均在B超引導(dǎo)下行前列腺穿刺活檢排除前列腺惡性腫瘤。術(shù)前檢查合并泌尿系感染11例，合并高血壓14例，合并冠心病、心功能不全3例，術(shù)前均進(jìn)行抗感染及相關(guān)對(duì)癥治療后評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 儀器與設(shè)備

采用國(guó)產(chǎn)1 470 nm半導(dǎo)體激光治療系統(tǒng)，配套使用STORZ公司生產(chǎn)的F26前列腺激光切除鏡及武漢奇致公司生產(chǎn)的組織刨吸粉碎器。

1.3 手術(shù)方法

采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，患者取截石位，沖洗液選用生理鹽水。合并膀胱結(jié)石患者，先進(jìn)行輸尿管鏡下鈥激光碎石并吸出結(jié)石。本組患者術(shù)中均發(fā)現(xiàn)輕度尿道狹窄，其中前尿道狹窄16例（F24尿道擴(kuò)張器可順利通過(guò)，F(xiàn)26尿道擴(kuò)張器難以推進(jìn)，尿道外口狹窄者除外），尿道球膜部交界處狹窄23例（帶外鞘激光電切鏡于此處進(jìn)鏡阻力較大，直視下見(jiàn)尿道黏膜壓向視野中央）。去除電切鏡外鞘用內(nèi)鞘置入膀胱，沖洗液可順利流入膀胱但不能循環(huán)流出。當(dāng)膀胱充盈時(shí)，在B超引導(dǎo)下于恥骨上2 cm向膀胱內(nèi)刺入穿刺針，利用F16筋膜擴(kuò)張器帶外鞘擴(kuò)張穿刺點(diǎn)，置入F16外鞘作外循環(huán)引流沖洗液。此時(shí)膀胱內(nèi)進(jìn)出沖洗液壓力平衡，視野清晰。置入光纖，按照“三葉弧形推進(jìn)法”汽化剜除前列腺組織［3］，即在膀胱頸5、7點(diǎn)處縱行切開(kāi)兩個(gè)溝槽達(dá)包膜，于精阜前弧形連接，于連接處向膀胱頸方向逆行分塊汽化剜除前列腺三葉，汽化深度達(dá)包膜。將剜除的腺體推入膀胱內(nèi)，利用組織刨吸粉碎器通過(guò)恥骨上膀胱造瘺通道，在膀胱鏡直視將腺體粉碎并吸出。做排尿?qū)嶒?yàn)后留置F22三腔導(dǎo)尿管及膀胱造瘺管，術(shù)后根據(jù)尿液顏色決定是否行膀胱沖洗。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)時(shí)間（min）、膀胱沖洗時(shí)間（h）、留置導(dǎo)尿管時(shí)間（d）、留置膀胱造瘺管時(shí)間（d），術(shù)前及術(shù)后血清電解質(zhì)（K+、Na+）變化、術(shù)前和術(shù)后血紅蛋白（Hb）變化、住院時(shí)間（d），術(shù)后1、3個(gè)月排尿情況及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組39例患者手術(shù)均成功完成，手術(shù)時(shí)間46～116 min，平均（62.0±25.6）min；膀胱沖洗時(shí)間0～27 h，平均（12.7±5.8）h；留置導(dǎo)尿管時(shí)間1～4 d，平均（2.8±0.6）d；留置膀胱造瘺管時(shí)間1～3 d，平均（2.1±0.7）d；術(shù)后4 h血清K+平均（3.9±0.4）mmol/L，較術(shù)前（4.3±0.6）mmol/L輕度下降，血清Na+平均（138.2±4.1）mmol/L，較術(shù)前平均（142.1±2.4）mmol/L輕度下降，Hb平均（128.6±12.4）g/L，較術(shù)前（132.7±15.3）g/L輕度下降，術(shù)后4 h電解質(zhì)、Hb與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。術(shù)中無(wú)電切綜合征、無(wú)膀胱穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后39例患者均獲得術(shù)后1、3個(gè)月完整隨訪資料，無(wú)繼發(fā)性出血。無(wú)永久性尿失禁（其中1例出現(xiàn)短暫性尿失禁，經(jīng)盆底功能康復(fù)治療及提肛鍛煉后恢復(fù)正常）。術(shù)后1例患者隨訪3～6個(gè)月出現(xiàn)尿線變細(xì)，給予尿道擴(kuò)張治療后術(shù)后痊愈。術(shù)后1、3個(gè)月PVR、IPSS、QOL、Qmax均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）（表2）。

表1 手術(shù)前后電解質(zhì)和Hb變化 x±s

3 討論

治療BPH方法包括經(jīng)尿道微波治療、經(jīng)尿道針刺消融術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺等離子雙極汽化切除術(shù)及近些年來(lái)開(kāi)展的激光治療［4］。Seitz等［1］對(duì)DiLEP和TURP兩種手術(shù)治療BPH研究中發(fā)現(xiàn)，DiLEP較TURP在術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間方面明顯改善及縮短。1 470 nm半導(dǎo)體激光因其止血效果和組織消融效果好的優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于BPH的手術(shù)治療中。

表2 手術(shù)前后基本情況比較 x±s

我們發(fā)現(xiàn)，部分BPH患者合并輕度尿道狹窄的病因?yàn)榛颊呒韧虻姥装Y引起炎性狹窄，留置尿管、經(jīng)尿道器械操作引起醫(yī)源性狹窄［5］，或患者先天性陰莖偏小等。術(shù)中雖經(jīng)尿道擴(kuò)張后可旋轉(zhuǎn)置入外鞘，但外鞘與尿道間隙過(guò)小，外鞘網(wǎng)眼會(huì)造成尿道黏膜損傷或撕脫，導(dǎo)致術(shù)后尿道狹窄。有文獻(xiàn)報(bào)道，去除外鞘進(jìn)鏡可避免尿道黏膜的急性損傷，降低術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率，但去除外鞘后，沖洗液不能通過(guò)電切鏡及時(shí)循環(huán)排出，無(wú)法保證術(shù)中視野清晰，術(shù)中需不斷放出沖洗液，增加了手術(shù)時(shí)間［6］；另外，經(jīng)1 470 nm DiLEP剜除的腺體需通過(guò)組織粉碎器粉碎吸出，去除外鞘后也無(wú)法置入組織粉碎器。我們采用去除外鞘1 470 nm DiLEP聯(lián)合恥骨上膀胱造瘺組織刨吸術(shù)，既可使沖洗液順利進(jìn)出膀胱，保證術(shù)野清晰，又可經(jīng)膀胱造瘺鞘進(jìn)入組織粉碎［7］，在膀胱鏡直視下刨吸剜除的腺體，手術(shù)過(guò)程流暢，省卻術(shù)中不斷放出沖洗液的步驟，與帶外鞘手術(shù)比較，相對(duì)縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)我們的術(shù)式減少以往術(shù)中強(qiáng)行進(jìn)鏡造成的尿道黏膜損傷，降低術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率，術(shù)后患者尿流動(dòng)力學(xué)較術(shù)前改善明顯。

1 470 nm半導(dǎo)體激光組織穿透厚度1 mm，凝固厚度僅0.4～0.6 mm，術(shù)后組織膠原纖維增生程度輕，瘢痕引起尿道狹窄發(fā)生率低［8］。同時(shí)因其良好的止血效果，避免術(shù)中沖洗液經(jīng)開(kāi)放的血竇進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，幾乎無(wú)電切綜合征發(fā)生［9］。本組39例患者術(shù)后電解質(zhì)和Hb較術(shù)前無(wú)明顯降低。術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間短，尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間均較傳統(tǒng)電切手術(shù)明顯縮短［1］。有學(xué)者報(bào)道1 470 nm激光整修精阜處前列腺組織時(shí)，可采用直接點(diǎn)射殘余組織，與傳統(tǒng)電切手術(shù)比較，能避免外括約肌損傷［10］。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)短暫性尿失禁，考慮為術(shù)中剜除腺體時(shí)，鏡體左右擺動(dòng)幅度較大引起外括約肌松弛所致，術(shù)后經(jīng)盆底功能康復(fù)治療及提肛鍛煉恢復(fù)正常。

綜上所述，去除外鞘1 470 nm DiLEP聯(lián)合恥骨上膀胱造瘺組織刨吸術(shù)在BPH并輕度尿道狹窄患者的治療中可有效改善患者排尿情況，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。但術(shù)者需具有一定的前列腺激光剜除手術(shù)基礎(chǔ)。對(duì)于尿道狹窄嚴(yán)重、去除外鞘仍進(jìn)鏡困難者，有待激光電切鏡設(shè)備進(jìn)一步改善以完成微創(chuàng)手術(shù)。