薛榮波 左毅剛△

1昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科一病區(qū)650101昆明

△審校者

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其全球發(fā)病率和死亡率都名列前茅。在我國膀胱癌發(fā)病率占泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤首位，在美國膀胱癌發(fā)病率僅次于前列腺癌［1］。隨著我國步入老齡化社會，膀胱癌在高齡患者中的發(fā)病率逐漸增高。對于肌層浸潤性、高級別膀胱癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)是開腹膀胱癌根治術(shù)（open radical cystectomy，ORC）［2］，但ORC手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢，給患者帶來巨大經(jīng)濟壓力及精神負擔(dān)。為此，泌尿外科領(lǐng)域希望尋求一種微創(chuàng)技術(shù)為膀胱癌患者帶來曙光，許多專家學(xué)者將單純腹腔鏡輔助根治性全膀胱癌切除術(shù)（laparoscopic radical cystectomy，LRC）和機器人輔助根治性全膀胱切除術(shù)（robot-assisted radical cystectomy，RARC）兩種微創(chuàng)技術(shù)運用于膀胱癌根治。微創(chuàng)技術(shù)的來臨使許多患者乃至術(shù)者都從中獲益，傳統(tǒng)的ORC也逐漸被微創(chuàng)技術(shù)所替代。相關(guān)文獻報道，許多患者更愿意接受RARC［3-4］。

1 術(shù)式演變

最早用于膀胱癌根治的術(shù)式是傳統(tǒng)的ORC，并且長期被認為是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。雖然ORC發(fā)展到今天有了很大的調(diào)整和改良，但其術(shù)后眾多的并發(fā)癥及較高死亡率仍然存在。為尋求微創(chuàng)技術(shù)治療膀胱癌，許多國內(nèi)外學(xué)者早在20世紀(jì)就開始進行探索。直到1992年P(guān)arra等［5］首次報道了腹腔鏡下為膀胱積膿患者行單純性膀胱切除術(shù)，這是泌尿外科領(lǐng)域中的重大突破，標(biāo)志著膀胱全切微創(chuàng)時代的來臨。從此LRC逐漸進入膀胱腫瘤的手術(shù)治療領(lǐng)域，并得到廣泛應(yīng)用，技術(shù)水平也不斷提高。Sánche等［6］也相繼報道了腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)，Gill等［7-8］則最早報道了應(yīng)用LRC技術(shù)實行膀胱全切+原位腸代膀胱。但是LRC仍有一定局限性，隨著臨床工程學(xué)相關(guān)技術(shù)的逐步發(fā)展，國外學(xué)者開始探索RAR在泌尿外科的應(yīng)用。2003年，Menon等［9］首次報道將RARC應(yīng) 用 于 膀 胱 癌 治 療，Beecken等［10］報 道RARC技術(shù)應(yīng)用于膀胱全切+原位腸代膀胱。2010年，沈周俊等［11］應(yīng)用RARC技術(shù)完成膀胱全切＋原位回腸新膀胱術(shù)，隨后又開展機器人體內(nèi)尿流改道術(shù)［12］，積累了豐富的RARC手術(shù)經(jīng)驗。隨著RARC技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，目前RARC技術(shù)不僅可以輔助膀胱全切，甚至可以做到完全腔內(nèi)化膀胱全切并原位新膀胱術(shù)。膀胱癌治療術(shù)式從ORC到LRC再到RARC，LRC技術(shù)發(fā)揮了承上啟下的關(guān)鍵作用，目前應(yīng)用較為廣泛，但相信未來的主宰潮流是RARC。

2 對圍手術(shù)期結(jié)果的影響

RARC具有三維視野和高清的放大倍數(shù)，使術(shù)者能更清晰的分辨組織結(jié)構(gòu)，可以在完全切除腫瘤的同時，減少對周圍血管、神經(jīng)及其他組織的創(chuàng)傷，縮短患者康復(fù)出院時間。RARC技術(shù)對圍手術(shù)期結(jié)果的影響主要表現(xiàn)在使患者術(shù)中出血少、輸血率低、并發(fā)癥發(fā)生率低、胃腸道功能恢復(fù)快。

2.1 術(shù)中出血少、輸血率低

RARC在分離和吻合小血管方面發(fā)揮了巨大優(yōu)勢［13］，使得RARC術(shù)中出血不僅較ORC少，甚至較LRC技術(shù)更少，不僅減少了術(shù)中血管副損傷使術(shù)中出血減少，還可以給術(shù)者提供一個清晰的操作空間。此外，RARC在全膀胱切除時還可以精細地處理膀胱側(cè)韌帶和背深靜脈復(fù)合體，使術(shù)中出血量明顯減少。有研究對RARC和ORC就出血進行比較分析，結(jié)果顯示RARC手術(shù)可使術(shù)中出血減少50%［14］。魏曉松等［15］也對RARC、ORC、LRC術(shù)中出血量進行研究，發(fā)現(xiàn)RARC行回腸膀胱術(shù)中出血量明顯低于ORC組及LRC組。術(shù)中較少的出血量也使患者輸血率明顯降低。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率低

RARC手術(shù)并發(fā)癥包括術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率與手術(shù)時間的長短密切相關(guān)。RARC的手術(shù)時間明顯長于ORC是不爭的事實，Novara等［16］對105篇文章進行分析也證實這一點，但許多研究表明RARC與ORC術(shù)中并發(fā)癥無差異［17-18］，Meta分析也得到相同結(jié)論［16］。有研究表明RARC的手術(shù)時間較LRC短［19］，美國的一項研究也發(fā)現(xiàn)RARC術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率較LRC低［20］。Schumacher等［21］、Ng等［22］以及Novara等［16］都報道了RARC技術(shù)術(shù)后并發(fā)癥都較ORC低，但一些研究則顯示RARC與ORC術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異［23］。

2.3 胃腸道功能恢復(fù)快

膀胱癌根治術(shù)給機體帶來巨大創(chuàng)傷，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)也消耗了大量能量。早期僅靠腸外營養(yǎng)不能滿足機體修復(fù)所需的全部能量，接受RARC手術(shù)的患者胃腸道功能恢復(fù)快，為其早期開展腸內(nèi)營養(yǎng)提供可能。這樣不僅有利于患者術(shù)后恢復(fù)，也使胃腸道相關(guān)并發(fā)癥大大降低。相關(guān)文獻報道，RARC術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較快、患者禁食時間也明顯縮短［14］。另外，有研究表明RARC術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，且所需麻藥也較少［23-24］。

3 術(shù)后功能恢復(fù)

術(shù)后功能恢復(fù)方面主要側(cè)重于尿控恢復(fù)情況及性功能恢復(fù)情況。良好的術(shù)后功能恢復(fù)將會提高患者社交及生活的信心，使患者生活質(zhì)量明顯提高，所以術(shù)后功能恢復(fù)倍受關(guān)注。ORC及LRC容易損傷血管神經(jīng)束及尿道括約肌，所以不能很好的保護尿控及恢復(fù)性功能。尿控的情況取決于術(shù)中血管神經(jīng)束的保護、尿道括約肌的情況以及功能性尿道的長度。RARC手術(shù)具有高清的三維視野，在顯露血管神經(jīng)束、尿道括約肌以及功能性尿道占明顯優(yōu)勢，同時RARC能使術(shù)者生理性震顫降低，讓手術(shù)穩(wěn)定性及準(zhǔn)確度明顯提高，為患者術(shù)后尿控功能恢復(fù)創(chuàng)造了條件。其次，降低震顫使尿道殘端的縫合更加精細，故RARC手術(shù)對尿控恢復(fù)產(chǎn)生了極大幫助。性功能的保護主要通過避免性神經(jīng)的離斷或受損。性神經(jīng)叢是籠狀結(jié)構(gòu)樣的分布于膀胱頸側(cè)方、前列腺近端和精囊表面。RARC手術(shù)能對膀胱頸、前列腺和精囊進行精細的解剖，最大限度保留其周圍組織，從而最大限度的避免性神經(jīng)的損傷，使性功能得到保護。此外，雙極電凝、超聲刀等技術(shù)在RARC廣泛應(yīng)用也減少對性神經(jīng)的損傷。許多國外學(xué)者研究結(jié)果也顯示相比ORC與LRC，RARC可以完成更加精細的解剖，在根治腫瘤、保留性功能和控尿方面取得更好的效果［25-27］。

4 淋巴結(jié)清掃

膀胱癌的主要轉(zhuǎn)移途徑是淋巴系統(tǒng)，相關(guān)文獻報道膀胱癌根治術(shù)中超過25%的患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所以盆腔淋巴結(jié)清掃就疾病分期、進展、預(yù)后和后續(xù)放化療而言都是非常重要。許多學(xué)者認為膀胱癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃與患者的預(yù)后密切相關(guān)，但清掃的范圍和數(shù)量存在較大爭議。較多文獻報道膀胱癌淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)一般為14個左右［28-29］。盆腔淋巴結(jié)位置較深、清掃時空間較狹窄，傳統(tǒng)的ORC與LRC本身具有操作空間狹小、視野不清、靈敏度不高等局限性，RARC具有高度的準(zhǔn)確性和優(yōu)良的靈活性，可以克服傳統(tǒng)的ORC與LRC操作時的諸多不便。讓淋巴結(jié)清掃數(shù)量及范圍明顯增加，大大降低膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，改善患者預(yù)后，Guru等［25］的研究也得出上述結(jié)論。此外，在對盆腔淋巴結(jié)分布區(qū)域的準(zhǔn)確理解和基于Ligasure的封閉解剖技術(shù)的支持下，RARC還可以遵循單個淋巴結(jié)整個切除，區(qū)域性淋巴結(jié)片狀清掃的原則。對淋巴管的處理可以做到少電凝多結(jié)扎的方式，最終都明顯降低患者術(shù)后淋巴漏的風(fēng)險。

5 學(xué)習(xí)曲線

ORC是LRC與RARC學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，年輕醫(yī)學(xué)者應(yīng)熟練掌握ORC。從ORC過渡至LRC學(xué)習(xí)時將會出現(xiàn)陡峭的學(xué)習(xí)曲線，而LRC過渡至RARC許多外科醫(yī)師都能順利完成［30］。RARC具有操作穩(wěn)定、高度靈活、術(shù)者不易疲勞等特點，并且對操作者的操作技術(shù)要求并不高，使RARC較單純LRC更容易學(xué)習(xí)［31］。但是，RARC需要較多的儀器設(shè)備、專業(yè)護士和默契的助手，并且助手同術(shù)者存在視野差異，只有通過相關(guān)人員默契配合才能使手術(shù)效果達到事半功倍［32］。

6 患者費用

RARC僅考慮手術(shù)費用相關(guān)因素如手術(shù)時間、手術(shù)設(shè)備和圍手術(shù)期護理等時雖然費用高昂，但是患者有關(guān)診斷和治療的費用包括很多的項目，具體包括實驗室檢查、影像學(xué)檢查、膀胱鏡檢查、新輔助化療、手術(shù)費用以及術(shù)后并發(fā)癥的治療等。考慮到RARC具有減少出血、降低輸血率、術(shù)后功能恢復(fù)快、縮短術(shù)后住院時間等優(yōu)勢，RARC患者總住院費用偏低。Mmeje等［33］及Hayn等［34］的研究也得到上述結(jié)論。此外，機器人手術(shù)縮短了術(shù)后住院時間，使膀胱癌根治手術(shù)患者床位周轉(zhuǎn)緩慢的問題得到有效緩解，提高了醫(yī)療機構(gòu)床位使用率。但目前機器人輔助技術(shù)相關(guān)耗材的使用費用、產(chǎn)品購買費用及機器的維護費用仍較高，這是阻礙其進一步臨床推廣的主要因素。

7 小結(jié)

綜上所述，RARC是一種新型微創(chuàng)技術(shù)，其術(shù)中出血少、淋巴結(jié)清掃精細、住院時間更短，功能學(xué)結(jié)果也值得期待。此外，機器人輔助技術(shù)還可減少開放手術(shù)對患者機體創(chuàng)傷，避免普通腹腔鏡手術(shù)的操作不便，其微創(chuàng)優(yōu)勢對提高膀胱癌的整體治療效果具有積極意義。隨著機器人外科技術(shù)在我國的不斷發(fā)展和完善，RARC將會對膀胱癌患者帶來樂觀的治療效果。