綿陽市中醫(yī)醫(yī)院 趙 攀，王德良，梁國樹，劉志武

患者女，46歲，于2018年1月5日因“右側(cè)背部脹痛半個月”入外院，入院前1 d肝膽胰脾彩超提示：膽囊結(jié)石伴囊壁毛糙。入院完善檢查及術(shù)前準備后于2018年1月8日行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)”，病理結(jié)果為：慢性膽囊炎，術(shù)后恢復順利，于術(shù)后第4天出院，出院后未隨訪。2018年7月3日患者因上腹不適于我院門診就醫(yī)，胃鏡示“十二指腸球部異物嵌頓伴穿孔？胃體多發(fā)息肉”，見圖1。以“十二指腸異物”收入院，追問病史，患者第2次入院3 d前有進食“雞肉”史。行上腹部CT檢查：十二指腸球部見不規(guī)則高密度影，CT值約280 HU，約1.3 cm×0.4 cm大，見圖2A、2B。于2018年7月9日行“胃鏡下十二指腸異物取出術(shù)”，因操作較困難未能成功，最終行開腹異物取出術(shù)。證實異物為：三枚Hem-o-lok夾與少許細碎骨刺，術(shù)后患者順利出院。

圖1 胃鏡下見十二指腸球部異物為多枚結(jié)扎夾樣物

圖2A CT水平位顯示十二指腸球部異物 圖2B CT冠狀位顯示十二指腸球部異物

討 論 LC最早于1987年報道，并迅速推廣應(yīng)用于臨床，現(xiàn)已成為膽囊良性病變的“金標準”術(shù)式[1]，其術(shù)后發(fā)生十二指腸穿孔的個案報告已不少，多發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)，最早由國外Eden與Williams于1992年在《Endoscopy》上報道[2]。但因鈦夾或結(jié)扎夾引起十二指腸穿孔并進入十二指腸內(nèi)的報道較罕見，同時有三枚進入十二指腸筆者屬首次報道。我們認為，對于Hem-o-lok夾進入十二指腸的可能機制為：(1)使用電切設(shè)備時，輕度損傷十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)，術(shù)后結(jié)扎夾脫落，在損傷十二指腸處形成慢性炎性穿孔進入十二指腸。其預防策略為：重視LC規(guī)范化培訓，術(shù)中精細化操作，“小步快走”，辨識清楚解剖后再操作，以減少誤損傷。(2)膽總管十二指腸上段短、直，即膽囊管與肝總管匯合位置偏低，結(jié)扎膽囊管時，結(jié)扎夾“頂”到十二指腸球部，發(fā)生慢性損傷后結(jié)扎夾“掉入”十二指腸內(nèi)。遇此種解剖時可于靠近膽囊頸夾閉膽囊管，以降低發(fā)生率。(3)結(jié)扎夾因某種原因脫落后最終粘附于十二指腸球部，隨著胃腸蠕動而“摩擦穿孔”。其預防措施為：上結(jié)扎夾時應(yīng)一次結(jié)扎牢固、可靠，避免反復多次試夾或沿膽囊管來回劃動。(4)結(jié)扎夾進入膽總管但并未停留，最后自十二指腸乳頭進入十二指腸內(nèi)，可隨逆蠕動而停于十二指腸球部，在此過程中發(fā)生穿孔。

LC術(shù)中操作輕柔、電設(shè)備規(guī)范操作、結(jié)扎膽囊管殘端距離規(guī)范化均是避免術(shù)后并發(fā)癥的重要保證。