呂蒙蒙 ，馬西文，于 倩，賀薈茜，王文娟

(1.鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 鄭州，450001；2.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院)

近幾十年，世界疾病譜正發(fā)生改變，肥胖癥已成為全球流行病，并呈年輕化趨勢(shì)。世界衛(wèi)生組織報(bào)告指出，2016年18歲及以上成年人中逾19億人超重、6.5億人肥胖；并指出44%的糖尿病患者、23%的缺血性心臟病患者的病因可歸咎于超重、肥胖，每年至少有280萬人的死亡可歸咎于超重與肥胖[1]。身心是不可分割的統(tǒng)一體，肥胖在影響身體健康的同時(shí)，也會(huì)成為一種心理負(fù)擔(dān)，與許多精神心理疾病相關(guān)，如心境障礙、抑郁癥、焦慮癥、暴食癥[2]。因此治療肥胖癥、關(guān)注其身心健康已成為刻不容緩的任務(wù)。然而傳統(tǒng)飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等干預(yù)均難以獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定的減肥療效，尤其嚴(yán)重肥胖患者[3]。與保守治療相比，減重代謝手術(shù)(metabolic bariatric surgery，MBS)是嚴(yán)重肥胖患者最長(zhǎng)期有效的治療方法,既可安全持續(xù)地減輕體重，還可預(yù)防、緩解、治療肥胖相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[4-5]；同時(shí)患者術(shù)后整體抑郁癥狀、自尊、健康相關(guān)生活質(zhì)量及身體形象滿意度等也會(huì)有所改善[6]。然而并非所有患者都得到相同的、較好的身心改善，精神心理方面，部分患者術(shù)后仍可發(fā)生、復(fù)發(fā)甚至加重[6]。研究指出，尋求MBS的肥胖患者較其他肥胖個(gè)體表現(xiàn)出更多的心理精神問題，更有可能患有當(dāng)前或終身的情緒、焦慮障礙[7]。而患者的心理狀況又與術(shù)后效果相互影響。因此在關(guān)注患者術(shù)后體重及合并癥改善的同時(shí)也需對(duì)患者的心理狀況予以關(guān)注。因此本文旨在對(duì)MBS術(shù)后患者的心理健康狀況作一綜述，以便更好地預(yù)防、發(fā)現(xiàn)相關(guān)心理問題，指導(dǎo)臨床護(hù)理，優(yōu)化術(shù)后效果。

1 減重代謝手術(shù)

MBS起源于美國(guó)20世紀(jì)60年代的小腸短路開腹手術(shù)，80年代被胃間隔術(shù)取代，目前腹腔鏡技術(shù)以創(chuàng)傷小、痛苦輕、出血少、住院時(shí)間短、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被引入肥胖外科，逐漸成為主流。許多國(guó)家直接進(jìn)入腹腔鏡MBS領(lǐng)域，1998年我國(guó)李威杰教授完成了亞洲首例腹腔鏡MBS[8]。隨后多種術(shù)式在我國(guó)逐步開展與推廣，并取得良好效果。目前常用術(shù)式有[9]：腹腔鏡胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)、腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)及膽胰分流-十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS)。隨著研究的深入，MBS的治療目的也由原來的單純減輕體重拓展為治療2型糖尿病，并于2009年列入美國(guó)糖尿病治療臨床指南，于2014年寫入我國(guó)2型糖尿病外科治療指南，繼而又發(fā)展為治療肥胖癥相關(guān)的多種合并癥，即代謝綜合征。其原理是通過手術(shù)改變胃內(nèi)容積或(和)改變食物的消化路徑縮短消化路程，限制飲食攝入或(和)影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收、特定神經(jīng)代謝機(jī)制，以達(dá)到體重減輕、合并癥改善的目的。

雖然MBS術(shù)后體重減輕最初被認(rèn)為主要是由于攝入限制或攝入后吸收不良引起的，但最近研究表明，是行為、認(rèn)知、神經(jīng)元、激素機(jī)制等復(fù)雜相互作用的結(jié)果[10]。此外，研究表明[11]，術(shù)后減重效果不佳與三個(gè)領(lǐng)域相關(guān)：飲食行為(尤其飲食失控、暴飲暴食)、術(shù)后治療方案依從性差(飲食、鍛煉、醫(yī)護(hù)建議)、心理功能不良。其中心理功能不良又是術(shù)后情緒化飲食、隨訪依從性差發(fā)生或惡化的重要因素。因此心理因素對(duì)MBS術(shù)后的長(zhǎng)期結(jié)果具有顯著的影響潛力，且此影響逐漸被廣泛接受并得到關(guān)注。2016年美國(guó)代謝及減重外科手術(shù)協(xié)會(huì)推出了相應(yīng)的心理社會(huì)評(píng)估指南[12]，強(qiáng)調(diào)對(duì)接受MBS患者實(shí)施心理評(píng)估的重要性。

2 術(shù)后心理健康狀況

2.1 抑郁癥狀 抑郁是學(xué)者最常關(guān)注的心理問題之一，多項(xiàng)研究表明，MBS可降低患者術(shù)后抑郁癥的發(fā)生率，但降低程度存在差異。一項(xiàng)納入5 502例MBS患者的研究顯示，術(shù)后4個(gè)月患者抑郁癥發(fā)生率降低49%(95%CI：41%～57%)[13]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥的發(fā)生率由術(shù)前的32.7%降至術(shù)后6～12個(gè)月的16.5%、術(shù)后24～36個(gè)月的14.3%[14]。不僅降低程度存在差異，研究還顯示，這種影響會(huì)趨于穩(wěn)定，甚至還會(huì)有反彈跡象。White等[15]分別于MBS術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月對(duì)357例患者進(jìn)行隨訪評(píng)估，發(fā)現(xiàn)貝克抑郁自評(píng)量表得分15分以上的患者由術(shù)前的45%降至術(shù)后6個(gè)月的12%、12個(gè)月的13%及24個(gè)月的18%，雖術(shù)后24個(gè)月時(shí)發(fā)生率仍低于術(shù)前，但與前2個(gè)隨訪時(shí)段相比已有輕微增加。Booth等[16]通過對(duì)3 045例患者進(jìn)行7年的長(zhǎng)期隨訪后指出，MBS對(duì)抑郁癥的影響似乎不會(huì)超過3年。此外，另有Kalarchian等[17]通過結(jié)構(gòu)化臨床訪談165例MBS患者發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后隨訪的3年間抑郁癥發(fā)生率并無顯著變化(術(shù)前7.3%、術(shù)后2年為7.1%、3年為8.5%)。

MBS影響抑郁癥發(fā)生率的同時(shí)還可改善患者的抑郁程度。將23例MBS術(shù)后患者與未手術(shù)的肥胖患者進(jìn)行匹配對(duì)照比較，發(fā)現(xiàn)MBS患者的抑郁量表得分較低，且五分之四的患者表示仍會(huì)選擇手術(shù)治療[18]。Hayden等[19]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12個(gè)月，患者貝克抑郁自評(píng)量表評(píng)分也有顯著下降，并指出消極自我態(tài)度似乎是量表得分高的主要因素，也是術(shù)后表現(xiàn)出最大改善的方面。盡管大部分患者抑郁癥狀在術(shù)后得到改善，但de Zwaan等[14]通過107例患者的三次追蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并非所有患者都沒有了抑郁癥狀，部分患者仍需藥物治療。Cunningham等[20]發(fā)現(xiàn)，RYGB術(shù)后23%的患者抗抑郁藥物使用量增加，40%繼續(xù)服用相同的抗抑郁藥，18%的患者抗抑郁藥物發(fā)生變化，僅16%減少或停止抗抑郁藥物。然而已改善的癥狀可能會(huì)再次出現(xiàn)。Mitchell等[21]縱向評(píng)估了2 458例成人肥胖患者術(shù)后3年抑郁癥狀的變化情況，發(fā)現(xiàn)與基線相比，所有隨訪時(shí)間點(diǎn)的癥狀嚴(yán)重程度均顯著降低，但術(shù)后第一年的改善可能無法維持，術(shù)后1～3年發(fā)現(xiàn)已改善的癥狀出現(xiàn)惡化趨勢(shì)。一項(xiàng)針對(duì)148例患者為期四年的研究也同樣發(fā)現(xiàn)[22]，術(shù)后1年為抑郁癥狀改善的高峰期，2～4年抑郁程度呈現(xiàn)回升趨勢(shì)。另Ivezaj等[23]指出，術(shù)后6～12個(gè)月可能是情緒惡化的早期發(fā)現(xiàn)及必要干預(yù)的關(guān)鍵時(shí)期，因其觀察到從基線至術(shù)后6個(gè)月未有情緒明顯惡化報(bào)告；然而從基線至術(shù)后12個(gè)月，3.7%的患者情緒出現(xiàn)明顯惡化；術(shù)后6～12個(gè)月，13.1%的患者出現(xiàn)情緒惡化癥狀。

為分析術(shù)后患者抑郁的原因及自身特點(diǎn)，Nicolau等[24]比較了MBS術(shù)后有明顯抑郁癥狀的患者與未發(fā)生抑郁的患者，發(fā)現(xiàn)有明顯抑郁癥狀的患者除了不滿意MBS術(shù)后效果、生活習(xí)慣較差、體重反彈比例較高、生活質(zhì)量較差外，從病理生理角度發(fā)現(xiàn)，其體內(nèi)維生素D水平較低，炎癥標(biāo)志物水平更高(P<0.05)，如超敏CRP、紅細(xì)胞沉降率。然而值得注意的是，重度抑郁癥的癥狀與肥胖后的身體表現(xiàn)之間存在一定重疊，如疲勞、食欲增加、睡眠不良，這可能導(dǎo)致患者術(shù)前抑郁癥的過度診斷，因此還需進(jìn)一步研究探討。

2.2 自殺意念 肥胖者的自殺風(fēng)險(xiǎn)較高，在嚴(yán)重肥胖個(gè)體中存在較高比例的自殺意念和(或)行為[25]。但MBS術(shù)后這種風(fēng)險(xiǎn)似乎仍存在并有增高傾向。Neovius等[26]將2 008例MBS患者與2 037例未接受MBS的患者進(jìn)行配對(duì)隊(duì)列研究，以及將20 256例接受LRYGB的患者與16 162例接受傳統(tǒng)高強(qiáng)度生活方式改變的肥胖患者進(jìn)行配對(duì)比較，發(fā)現(xiàn)在兩個(gè)配對(duì)組中MBS術(shù)后患者的自殺與非致命的自我傷害比例均高于對(duì)照組，風(fēng)險(xiǎn)有所增加。另一為期10年的研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行MBS的16 683例患者中共有31起自殺事件，總體死亡率為6.6/10 000，性別之間的差別較大(男性為13.7/10 000，女性為5.2/10 000)，并發(fā)現(xiàn)約30%的自殺事件發(fā)生在術(shù)后前2年，其中近70%發(fā)生于3年內(nèi)[27]。最近的一項(xiàng)8 815例患者的縱向隊(duì)列分析顯示，術(shù)前平均自殘率為2.33/1000/年，術(shù)后平均自殘率為3.63/1000/年，增加率為1.54(95%CI：1.03～2.30；P=0.007)，尤其35歲及以上、低收入或居住在農(nóng)村地區(qū)的患者，有較顯著的增高[28]。另一項(xiàng)回顧性研究比較了7 925例胃旁路術(shù)患者、7 925例肥胖患者的長(zhǎng)期死亡率與原因，在平均7.1年的隨訪中，發(fā)現(xiàn)兩組自殺率分別為2.6與0.9/10000/年(手術(shù)組為15例，對(duì)照組為5例)[29]。盡管此類研究觀察可能會(huì)受到這一群體術(shù)前精神病理學(xué)患病率高的影響，但MBS與自殺風(fēng)險(xiǎn)增高的關(guān)聯(lián)原因尚不清楚，研究中也未予以確切解釋。

從BMI與自殺傾向之間的關(guān)系分析，以往研究結(jié)果也相互矛盾。研究顯示，BMI與自殺傾向之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，如Mukamal等[30]、Zhang等[31]認(rèn)為，BMI指數(shù)越高的人自殺風(fēng)險(xiǎn)越低；但另有許多研究，如Zhao等[32]、Dutton等[33]認(rèn)為呈正相關(guān)關(guān)系，BMI指數(shù)較高的人表現(xiàn)出更高的自殺意念與更大的感知負(fù)擔(dān)。此外，一致的證據(jù)表明，MBS可改善患者身體與精神方面的生活質(zhì)量[34]，這使得更難以解釋術(shù)后較高的自我傷害與自殺發(fā)生率。總體而言，或需要進(jìn)一步的隨訪研究，或需進(jìn)一步通過揭示潛在的機(jī)制來澄清體重與自殺之間、MBS與自殺之間的關(guān)系?？赡芘c手術(shù)患者高度的心理負(fù)擔(dān)，尤其抑郁癥及術(shù)后不滿身體形象或心理社會(huì)適應(yīng)不良、術(shù)后服用精神抗抑郁藥物的吸收率等有關(guān)?？傊芯拷Y(jié)果均強(qiáng)調(diào)了在術(shù)后隨訪期間篩查自殺風(fēng)險(xiǎn)的必要性，盡早識(shí)別高危人群并予以針對(duì)干預(yù)的重要性。

2.3 焦慮癥狀 焦慮障礙是尋求MBS肥胖患者中最常見的心理診斷[35]，但與抑郁癥相比，部分研究指出，術(shù)后焦慮癥狀似乎并無顯著改變。如Cassin等[36]的研究顯示，手術(shù)前后患者的焦慮癥狀無明顯差異(術(shù)前：14.6±6.3，術(shù)后：14.9±6.2)，但研究納入患者較少(19例)，隨訪時(shí)間較短(6周)，說服力較低。Sierzantowicz等[37]則納入100例患者、隨訪1年，同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的焦慮程度無顯著改善。Sunil等[38]將92例術(shù)后患者篩選分組為術(shù)后依從組與不依從組，并評(píng)估兩組術(shù)后6個(gè)月的焦慮癥狀，發(fā)現(xiàn)術(shù)后不依從組的焦慮得分雖高于依從組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另與基線(16.8%)相比，de Zwaan等[14]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6～12個(gè)月(15.3%)、24～36個(gè)月(14.3%)焦慮癥發(fā)生率并無明顯變化。Rutledge等[39]記錄了55例患者基線(23.6%)、術(shù)后12個(gè)月(24.9%)、5年(32.7%)接受焦慮治療患者的百分比，發(fā)現(xiàn)這一比例呈上升趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

但也有部分研究表明，患者術(shù)后焦慮癥可得到明顯改善。Osterhues等[40]招募487例患者，分為四組，即MBS術(shù)前組(n=192)、MBS術(shù)后組(n=103)、精神障礙住院組(n=96)與非臨床普通志愿者組 (n=96)，應(yīng)用醫(yī)院焦慮抑郁量表測(cè)評(píng)比較患者焦慮狀況，發(fā)現(xiàn)與術(shù)前組、精神障礙住院組相比，術(shù)后組焦慮癥狀較低(P<0.001)。Castellini等[41]根據(jù)MBS方式分為L(zhǎng)AGB組、BPD-DS組、RYGB組，對(duì)比每組術(shù)前、術(shù)后1年的焦慮癥狀，發(fā)現(xiàn)均有顯著改善。一項(xiàng)156例MBS患者的前瞻性隊(duì)列研究顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后1年、2年焦慮得分均有顯著改善[42]。Sockalingam等[43]應(yīng)用廣泛性焦慮量表測(cè)評(píng)對(duì)比164例MBS患者術(shù)前、術(shù)后1年的焦慮癥狀得分，發(fā)現(xiàn)焦慮癥狀得分顯著下降，由(5.58±5.34)降至(2.60±4.08)。另有研究發(fā)現(xiàn)[17]，焦慮癥的發(fā)生率明顯下降，由術(shù)前17.2%降至術(shù)后2年的12.3%、3年的7.8%。Lier等[44]也同樣發(fā)現(xiàn)87例MBS患者的焦慮癥發(fā)生率由術(shù)前的24%降至術(shù)后1年的13%(P=0.013)。

但有研究表明，這種改善并不持久，術(shù)后1年焦慮評(píng)分明顯下降，術(shù)后2年、4年，原有改善情況呈現(xiàn)回升趨勢(shì)，4年期間17%的患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的焦慮癥狀[22]。Herpertz等[45]指出，雖然初診焦慮患者的術(shù)后焦慮狀況有所改善，但這些改善在術(shù)后9年內(nèi)發(fā)生惡化，與術(shù)前焦慮水平相當(dāng)或更差。由于關(guān)注術(shù)后焦慮癥狀改善情況的研究較少，已有研究結(jié)果又呈現(xiàn)差異性，因此需要進(jìn)一步研究探索。

2.4 自尊 研究表明，大部分患者術(shù)后的自尊水平均有不同程度的改善。Vegel等[46]的研究中，209例MBS患者術(shù)后一年的自尊得分較基線有顯著改善(P<0.05)。Lier等[47]通過對(duì)10例MBS術(shù)后5年不同性別患者進(jìn)行深度訪談后，探討與描述了患者術(shù)后5年的日常生活經(jīng)歷，并提出3個(gè)主題，其中一個(gè)就是自尊的變化，指出從“大”身體到“小”身體的轉(zhuǎn)變會(huì)使大部分患者的自尊心提高，“新的身體”會(huì)使患者更容易保持尊嚴(yán)，避免被指責(zé)。J?rvholm等[48]評(píng)估了88例接受胃旁路手術(shù)13～18歲的青少年，結(jié)果顯示，術(shù)后1年(24.2)、2年(23.9)的自尊水平與基線(20.6)相比均有顯著改善(P<0.001)，但主要的改善發(fā)生于術(shù)后第一年，第二年趨于穩(wěn)定。Lao等[49]對(duì)比了術(shù)后多余體重下降百分比小于30%的200例患者及多余體重下降百分比≥30%的385例患者的自尊變化情況，發(fā)現(xiàn)前組自尊均分在隨訪期間下降(術(shù)前25.8，術(shù)后1年24.7，2年16.9)，而后組均分上升(術(shù)前24.9，術(shù)后1年36.5，2年39.1)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明患者的自尊水平會(huì)受多余體重下降百分比的影響。Burgmer等[22]評(píng)估了148例MBS患者術(shù)后1年、2年、4年的體重與自尊情況，結(jié)果表明，術(shù)后1年自尊水平顯著提高，并與術(shù)后BMI的降低存在關(guān)聯(lián)，然而隨著隨訪的繼續(xù)，發(fā)現(xiàn)自尊水平又明顯下降，4年后幾乎達(dá)到了術(shù)前基線水平。另有研究[50]指出，自尊在BMI與抑郁情緒嚴(yán)重程度之間、BMI與重度抑郁癥診斷之間、BMI與自殺率之間、BMI與自殺嚴(yán)重程度之間、BMI與自殺未遂史之間起到中介作用，且男性中介效應(yīng)較女性更強(qiáng)。此外，研究還表明[49]，MBS術(shù)后男女之間自尊水平無顯著差異，但美國(guó)患者較非美國(guó)患者的自尊得分會(huì)更高。

3 小 結(jié)

MBS是肥胖患者、2型糖尿病患者的福音，可改善患者身體健康狀況，同時(shí)也影響患者的心理健康水平?；颊咝g(shù)后抑郁、焦慮情況是否會(huì)有改善及改善后是否會(huì)反彈惡化、反彈惡化的時(shí)間點(diǎn)等，目前的研究結(jié)果之間存在矛盾性，但研究較一致的認(rèn)為術(shù)后患者的自尊水平會(huì)提高，部分患者自殺風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加，部分患者術(shù)后長(zhǎng)期心理的狀況并不樂觀。我國(guó)MBS雖開展較晚，但目前多省已陸續(xù)開展，MBS患者人數(shù)呈逐漸增加趨勢(shì)。然而我國(guó)目前較側(cè)重關(guān)心的是患者術(shù)后體重、相應(yīng)合并癥等外在的改善情況，對(duì)患者術(shù)后內(nèi)在心理方面的波動(dòng)探索較少。因國(guó)外與我國(guó)之間存在一定的社會(huì)文化生活等差異，因此患者術(shù)后心理健康狀況或心理體驗(yàn)及影響因素需要臨床醫(yī)護(hù)人員予以更多的關(guān)注與研究。