鄭 濤 劉世呈

胃癌是我國的高發(fā)性癌癥之一，且經(jīng)確診時進(jìn)展期胃癌占大部分，需通過手術(shù)進(jìn)行根治。目前D2淋巴結(jié)清掃術(shù)已達(dá)成全球共識，被認(rèn)為是目前的主流手術(shù)方式。腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)口小、預(yù)后好等優(yōu)勢，逐漸在胃癌根治手術(shù)中占有重要比例，但相對傳統(tǒng)開腹術(shù)，其遠(yuǎn)期療效尚存爭議[1]。因此本研究招募80例進(jìn)展期老年胃癌患者，采用2種手術(shù)方式進(jìn)行全胃切除D2淋巴結(jié)清掃術(shù)根治胃癌，探討腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃對進(jìn)展期老年胃癌患者的根治效果、預(yù)后及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

招募2012年7月至2014年6月本院住院治療的進(jìn)展期老年胃癌患者80例，平均年齡(67.13±4.62)歲。依據(jù)病況及患者意愿分別入組腹腔鏡組及傳統(tǒng)開腹組，每組40例。經(jīng)患者及其家人知情同意后，分別施行腹腔鏡下胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)及開腹胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。記錄整理患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的臨床病理數(shù)據(jù)。治療后3年內(nèi)定期隨訪，記錄患者生存情況及生活狀態(tài)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥60歲；②初次接受胃癌手術(shù)且未接受放化治療；③胃鏡檢查及病理活檢明確診斷為進(jìn)展期胃癌；④患者可耐受D2淋巴結(jié)清掃術(shù)；⑤患者及家屬知情同意，且配合術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、肺、腎等臟器功能不全；②5年內(nèi)有其他惡性疾病史；③腫瘤直徑>10.0 cm或漿膜面浸潤面積≥10.0 cm2；④淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合，或包繞重要血管。

1.3 手術(shù)方法

2組患者均采取平臥位，氣管插管全身麻醉。開腹組在患者上腹部正中切口，切除全胃保留脾臟，并同時行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)清掃胃周淋巴結(jié)及第10、11組淋巴結(jié)。胃的游離、切除及D2淋巴結(jié)清掃依據(jù)第14版《胃癌處理規(guī)約》完成[2-3]。腹腔鏡組于臍下緣穿刺，置入腹腔鏡，同時于左、右腋前線肋緣處及鎖骨中線肋緣下穿孔，作為手術(shù)操作孔通道。建立CO2人工氣腹，壓力維持在13～15 mmHg。以觀察孔全面細(xì)致探查腹腔，確定腫瘤位置。由其他操作孔進(jìn)行全胃切除及淋巴結(jié)清掃操作，要求清掃范圍準(zhǔn)確，手術(shù)切緣無癌細(xì)胞殘留，主干血管根部結(jié)扎。最后從下段食管5 cm左右處離斷，上腹部正中切口5 cm，移除全胃，按常規(guī)行“P”袢式消化道重建。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察2組患者圍術(shù)期指標(biāo)，包括：術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間，以及第10組和1l組淋巴結(jié)清掃時間、淋巴結(jié)檢出數(shù)量、陽性淋巴結(jié)數(shù)目、淋巴結(jié)陽性率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率等。術(shù)后按時探查，記錄并發(fā)癥情況。治療后3年內(nèi)，每半年進(jìn)行隨訪復(fù)查，記錄患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況及生存時間。生活質(zhì)量評分：分別于術(shù)前1天及術(shù)后7天采用生活質(zhì)量評價量表(SF-36)評估2組患者的生活質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍術(shù)期的臨床指標(biāo)分析

2種不同的手術(shù)方式在圍術(shù)期指標(biāo)上，腹腔鏡組的手術(shù)時間顯著長于開腹組，第10、11組淋巴結(jié)的清掃時間也顯著高于開腹組(P<0.05)。然而開腹組的術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間及腸胃功能恢復(fù)時間均顯著高于腹腔鏡組，且開腹組患者因傷口恢復(fù)愈合等原因，住院時間長于腹腔鏡組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者圍術(shù)期間臨床指標(biāo)分析

2.2 2組患者第10、11組淋巴結(jié)清掃數(shù)及淋巴結(jié)陽性率分析

腹腔鏡組和開腹組的總體淋巴結(jié)檢出數(shù)分別為1149、1213，第10、11組淋巴結(jié)檢出數(shù)分別為346、399，二者無較大差異。第10、11組淋巴結(jié)陽性率分別為17.34%(60/346)、18.05%(72/399)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.035，P>0.05)；第10、11組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為17.50%、22.50%(χ2=0.767，P>0.05)。

2.3 2組患者治療后并發(fā)癥分析

開腹組患者術(shù)后并發(fā)癥7例(17.50%)，顯著多于腹腔鏡組的3例(7.50%)(χ2=4.516,P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療后并發(fā)癥分析(例，%)

2.4 2組患者術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量評估分析

2組患者術(shù)前生活質(zhì)量評估結(jié)果無顯著性差異，術(shù)后7天，腹腔鏡組患者生活質(zhì)量優(yōu)于開腹組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量評估分析

2.5 2組患者術(shù)后3年內(nèi)生存狀況分析

2組患者術(shù)后3年的生存情況見圖1。2組比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=3.851、P=0.173)。

圖1 2組患者術(shù)后3年內(nèi)生存狀況分析

3 討論

胃癌是我國發(fā)病率僅次于肝癌、肺癌，90%以上的患者確診時已達(dá)進(jìn)展期，病變組織深入胃黏膜下層，浸潤程度高，轉(zhuǎn)移率高，復(fù)發(fā)率高，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)是根治胃癌的有效手段，并被廣泛應(yīng)用[4-5]。胃癌預(yù)后效果與術(shù)中對患者胃周淋巴結(jié)清掃的徹底程度息息相關(guān)[6]。第10、11組淋巴結(jié)是癌癥轉(zhuǎn)移的第二站淋巴結(jié)，日本《胃癌處理規(guī)約》里指出D2淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)徹底切除第10、11組淋巴結(jié)達(dá)到徹底清掃的目的，然而對此國內(nèi)尚未形成統(tǒng)一觀點(diǎn)[7]。脾臟內(nèi)含有大量淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，是人體細(xì)胞免疫和體液免疫的中心，因此保留脾臟進(jìn)行第10組淋巴結(jié)徹底清掃受到許多回顧性研究的支持及外科醫(yī)師的重視[8]。有研究報道，保脾組的胃癌根治5年生存率顯著高于切脾組，切脾根治可能會增加胰瘺相關(guān)并發(fā)癥[9]。本研究通過腹腔鏡及傳統(tǒng)開腹2種治療手段，對進(jìn)展期老年胃癌患者行全胃切除D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，對第10、11組淋巴結(jié)進(jìn)行保脾清掃。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下全胃切除D2淋巴結(jié)清掃術(shù)在早期胃癌的根治中得到應(yīng)用。腹腔鏡手術(shù)視野清晰，創(chuàng)口較小，有研究指出，腹腔鏡下行全胃切除D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者具有較好的預(yù)后，生存率提高，甚至可以達(dá)到與開腹術(shù)相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期療效[10]。然而腹腔鏡的使用對醫(yī)師的技術(shù)及熟練度考驗較大，手術(shù)過程中可能造成穿孔、清掃難度大或清掃不徹底等問題[11]，因此腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹術(shù)對進(jìn)展期胃癌患者的治療效果、預(yù)后及安全性評估仍然是目前的臨床研究熱點(diǎn)。

本研究中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組的手術(shù)時間顯著高于開腹組，第10、11組淋巴結(jié)的清掃時間也顯著高于開腹組(P<0.05)。然而有研究指出，隨著醫(yī)師對腹腔鏡下解剖技術(shù)的提高及解剖經(jīng)驗的積累，腹腔鏡下操作的手術(shù)時間會逐漸縮短[12]。甚至有學(xué)者的臨床研究顯示，腹腔鏡下與傳統(tǒng)開腹根治進(jìn)展期胃癌的手術(shù)時間之間無顯著性差異[13]。其他圍術(shù)期指標(biāo)與同類研究結(jié)果相似[14]，開腹組的術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間及腸胃功能恢復(fù)時間均顯著高于腹腔鏡組，且開腹組患者因傷口大、恢復(fù)愈合慢等原因，住院時間也長于腹腔鏡組(P<0.05)。此外，開腹組患者術(shù)后并發(fā)癥(17.5%)顯著高于腹腔鏡組(7.5%)(P<0.05)，術(shù)后7天，腹腔鏡組患者的生活質(zhì)量優(yōu)于開腹組(P<0.05)，提示腹腔鏡可以通過清晰、放大的視野以及對血管、神經(jīng)等的明確探查，進(jìn)行精準(zhǔn)操作，具有創(chuàng)口小、愈合快、恢復(fù)快以及安全的明顯優(yōu)勢，對患者的身心均有較大益處。本研究中2種手術(shù)方式的總體淋巴結(jié)檢出數(shù)、第10、11組淋巴結(jié)檢出數(shù)無較大差異，第10、11組淋巴結(jié)陽性率及第10、11組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也無顯著性差異(P>0.05)。進(jìn)展期胃癌隨著浸潤程度增加，第10組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率達(dá)到8%～20%，可見徹底清掃第10、11組淋巴結(jié)的重要性[15]。與彭朝陽等[16]的研究結(jié)果相似，本研究中兩種手術(shù)方式清掃程度無顯著性差異，指示腹腔鏡下D2清掃術(shù)與開腹術(shù)的治療效果接近。本研究中患者3年內(nèi)生存率之間的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示腹腔鏡及傳統(tǒng)開腹方式下進(jìn)行的全胃切除D2淋巴結(jié)清掃術(shù)均可延長進(jìn)展期胃癌患者的生存時間，遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，與其他臨床研究結(jié)果一致[10,16]。

綜上所述，腹腔鏡下全胃切除D2淋巴結(jié)清掃對老年進(jìn)展期胃癌患者的預(yù)后及安全性方面均有優(yōu)勢，且近期治療效果及3年內(nèi)遠(yuǎn)期效果與傳統(tǒng)開腹術(shù)相當(dāng)。胃癌患者的遠(yuǎn)期治療效果是胃癌根治的重要指標(biāo)，因此仍需大量臨床及進(jìn)一步研究予以證實。