張曉昉

隨著社會和醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，近些年來胃癌發(fā)病率有降低的趨勢，但其死亡率仍位于惡性腫瘤的第一位，是癌性致死亡的主要因素[1-2]。手術(shù)治療是胃癌診治主要方法，前期胃癌術(shù)后患者五年存活率可達(dá)到94%以上，但臨床較多的卻是進(jìn)展期胃癌，借助化療或手術(shù)患者預(yù)后效果較差。在研究期發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)上尋求分子水平治療辦法是目前研究重點(diǎn)，人類表皮生長的因子受體2(HER2)是位于染色體17q21內(nèi)跨膜受體樣蛋白，其在不同腫瘤組織內(nèi)均有表達(dá)，HER2在胃癌診療內(nèi)重要性逐步顯現(xiàn)。當(dāng)前一般以患者胃癌原發(fā)灶的組織內(nèi)HER2狀態(tài)為基準(zhǔn)[3]，患者在確診時(shí)已處于胃癌晚期，此時(shí)已無法進(jìn)行腫瘤切除術(shù)，在晚期患者中篩選HER2的陽性患者，使其獲得HER2靶向治療有十分重要意義。因此，本文著重研究原發(fā)灶HER2狀態(tài)和胃癌臨床病例特征間聯(lián)系，為臨床患者治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

回顧性分析2014年4月至2016年4月在青海仁濟(jì)醫(yī)院接受治療的胃癌患者，依據(jù)胃鏡活檢和手術(shù)標(biāo)本病檢的結(jié)果，選取經(jīng)病理組織學(xué)確診為胃腺癌患者的石蠟標(biāo)本144例。其中男性82例，女性62例，年齡46～83歲，平均年齡(57.92±11.2)歲，遠(yuǎn)端胃癌患者79例，患者腫瘤直徑>5cm 66例，組織學(xué)分級中低級70例，高級74例，患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移102例，病理分期Ⅰ期15例，Ⅱ期42例，Ⅲ期74例，Ⅳ期13例，Lauren分型中彌漫型/其他有99例，腸型有45例。

1.2 主要試劑

生物素化二抗工作液(由中衫金橋生物制品公司生產(chǎn))、鼠抗人的HER2單克隆的抗體(由ORIGENE公司生產(chǎn))、辣根酶標(biāo)記鏈霉卵白素的工作液(由中衫金橋生物制品公司生產(chǎn))、DAB的顯色試劑盒(由中衫金橋生物制品公司生產(chǎn))、封閉用正常山羊的血清工作液(由中衫金橋生物制品公司生產(chǎn))、FISH的探針、抗原的修復(fù)液(由中衫金橋生物制品公司生產(chǎn))、乙醇和二甲苯等。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

本研究HER2檢驗(yàn)過程嚴(yán)格依據(jù)胃癌HER-2的檢測指南組所編寫的實(shí)踐指南來進(jìn)行[4]。

1.3.1 免疫組化染色(IHC)和結(jié)果判定[5]研究標(biāo)本在離開人體內(nèi)的35 min內(nèi)標(biāo)記、切開等初步的處理。固定液為8%中性的福爾馬林，浸泡所固定的組織。樣本都已由病檢部門HE染色并驗(yàn)證是胃癌，從中選擇手術(shù)切除腫瘤的原發(fā)灶標(biāo)本和胃鏡活檢的標(biāo)本各7例，淋巴轉(zhuǎn)移的患者取轉(zhuǎn)移的淋巴組織。手術(shù)和活檢的標(biāo)本IHC的判定依據(jù)2011年發(fā)布《胃癌HER-2的檢測指南》[6]來進(jìn)行。

1.3.2 熒光原位雜交(FISH)和結(jié)果判定[7]對IHC檢測淋巴轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶不一致患者進(jìn)行FISH檢測，在一致患者中隨機(jī)選取IHC1+、IHC2+和IHC3+各10例進(jìn)行FISH的檢測。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶、活檢標(biāo)本和手術(shù)標(biāo)本內(nèi)IHC2+相關(guān)檢查都采用一致的準(zhǔn)則：在擴(kuò)增度最強(qiáng)部位，針對大于21個(gè)連續(xù)的腫瘤細(xì)胞核來進(jìn)行兩色信號計(jì)數(shù)與比值的計(jì)算：①HER2/CEP17<1.9時(shí)，判定是擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)的陰性；②HER2/CEP17>2.3時(shí)，判定是擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)的陽性；③HER2/CEP17在1.9與2.3間，則再次進(jìn)行計(jì)數(shù)。

1.3.3 HER2的狀態(tài)判定[8]IHC 1+與IHC 0判定是HER2陰性；IHC 3+判定是HER2陽性； IHC 2+的患者需要做臨床相關(guān)檢測，再判定其陰陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SAS 9.5軟件來進(jìn)行分析，率對比使用McNemar χ2來檢驗(yàn)、持續(xù)校正χ2的檢測與Fisher精確的檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)灶與胃鏡活檢標(biāo)本HER2狀態(tài)一致性情況對比

所有標(biāo)本中，胃鏡活檢的HER陽性表達(dá)率是23.61%，手術(shù)標(biāo)本是13.89%，兩者HER-2狀態(tài)的一致率達(dá)86.11%，陰性預(yù)測率為83.06%，陽性預(yù)測率為65.00%，詳見表1。

表1 胃鏡活檢的標(biāo)本HER2的狀態(tài)與原發(fā)灶對比/例

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的HER2狀態(tài)與原發(fā)灶一致性情況對比

102例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者內(nèi)有30例是原發(fā)灶HER2陽性，其陽性表達(dá)率是29.41%，轉(zhuǎn)移灶HER2陽性是25例，陽性表達(dá)率是24.51%，一致性為75.49%，有25例不一致的患者，陽性表達(dá)率為24.51%，見表2。

表2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的HER2狀態(tài)與原發(fā)灶對比/例

2.3 HER-2狀態(tài)與胃癌病理特征的關(guān)系

患者性別、年齡、腫瘤大小和腫瘤位置與HER2狀態(tài)無關(guān)(P>0.05)，患者組織學(xué)分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Lauren分型、TNM分期和浸潤深度與HER2狀態(tài)有關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 HER-2狀態(tài)與胃癌病理特征的關(guān)系/例

3 討論

HER2為原癌基因，一般在人類的胎兒期進(jìn)行表達(dá)，在成人組織內(nèi)低水平的表達(dá)，其主要在膀胱癌、胃癌和乳腺癌等上皮的組織腫瘤內(nèi)表達(dá)，在造血系統(tǒng)和神經(jīng)來源的腫瘤內(nèi)沒有表達(dá)[9]。HER2的表達(dá)蛋白是跨膜糖蛋白，有絡(luò)氨酸激酶活性，主要作用在細(xì)胞DNA的合成前期和合成期中細(xì)胞周期素E上，能夠影響到細(xì)胞的分化方向和細(xì)胞的生長。在細(xì)胞二聚化的進(jìn)程中，HER3和HER2非對成型異源的二聚化比例很高，它能夠激活細(xì)胞的信號傳輸，HER2還可以通過自身絡(luò)氨酸磷酸化的路徑來激活細(xì)胞信號的傳輸，從而對細(xì)胞生長的過程產(chǎn)生影響[10-13]。

本文研究中胃鏡活檢標(biāo)本的HER狀態(tài)和胃癌的原發(fā)灶一致性是86.11%，淋巴轉(zhuǎn)移灶的HER2狀態(tài)和原發(fā)灶一致性是75.49%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明胃癌原發(fā)灶和淋巴轉(zhuǎn)移灶的HER2的狀態(tài)一致性較好，在淋巴的轉(zhuǎn)移灶或者胃鏡的活檢標(biāo)本對HER2的狀態(tài)進(jìn)行檢測可以預(yù)測到胃癌原發(fā)灶內(nèi)HER2的狀態(tài)，特別是患者沒有辦法得到原發(fā)灶病理的結(jié)論時(shí)，對轉(zhuǎn)移性胃癌患者的靶向治療提供幫助。雖然淋巴的轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶檢測的HER2結(jié)果的不同地方?jīng)]有明顯的差異，但在臨床的判斷中，不能以淋巴的轉(zhuǎn)移灶和活檢的標(biāo)本來替代原發(fā)灶HER2的檢查結(jié)果[14-15]。本文研究中，HER2表達(dá)胃癌原發(fā)灶和相應(yīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶具有一致性，但是有學(xué)者指出遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶的不一致率顯著高于區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶的不一致率。造成這種差異的因素可能是腫瘤進(jìn)展過程中亞克窿細(xì)胞的選擇，腫瘤的異質(zhì)性等，而不是檢測方法與結(jié)果判讀的差異。如果轉(zhuǎn)移性腫瘤發(fā)生陽性或者陰性轉(zhuǎn)變，將直接導(dǎo)致治療方式的徹底改變。機(jī)體內(nèi)HER2在正常情況下處于非激活的狀態(tài)，當(dāng)HER2受到某些致癌因素作用以后，其結(jié)構(gòu)或者表達(dá)失控而被激活，從而具有腫瘤轉(zhuǎn)化的活性，可促使細(xì)胞發(fā)生惡性的轉(zhuǎn)化。本文研究顯示，患者組織學(xué)的分級、淋巴轉(zhuǎn)移、Lauren分型、TNM分期和浸潤的深度和HER2的狀態(tài)對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明胃癌的產(chǎn)生、進(jìn)展及轉(zhuǎn)移與HER2有密切聯(lián)系。

綜上所述，在淋巴轉(zhuǎn)移灶中對HER2進(jìn)行檢測可以較好地預(yù)測胃癌原發(fā)灶HER2的狀態(tài)；患者的性別、年齡、腫瘤的大小和腫瘤的位置與手術(shù)標(biāo)本HER2的狀態(tài)沒有關(guān)聯(lián)，患者組織學(xué)的分級、淋巴轉(zhuǎn)移、Lauren分型、TNM分期和浸潤的深度和HER2的狀態(tài)有關(guān)聯(lián)。