尹先哲 劉麗娜 劉 源 邢艷麗 李毅星 王延朋 尹 星 付 民

食管癌是常見的消化道腫瘤之一，位居全國惡性腫瘤發(fā)病率的第5位，每年死于食管癌人數(shù)預計30萬[1]。食管狹窄是食管癌較為常見的癥狀之一，支架置入是當前治療趨勢，可永久性支撐食管，恢復患者進食、吞咽功能。然而，普通的金屬支架僅起擴張、支撐作用，無法完全解除管腔狹窄，隨著炎性反應和纖維瘢痕增生、腫瘤病灶增加，食管再狹窄發(fā)生率較高[2]。125I粒子是一種低能放射粒子，可通過捆綁食管支架治療食管癌性狹窄，改善吞咽功能障礙的同時還可抑制局部腫瘤細胞增殖，降低食管再狹窄率。本研究對比覆膜高彈力記憶合金食管內(nèi)支架和125I粒子支架治療復雜性食管癌性狹窄對患者吞咽功能障礙、營養(yǎng)狀況、生活質量等影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年9月至2016年9月醫(yī)院收治的復雜性食管癌性狹窄患者151例為研究對象，納入標準：經(jīng)胃鏡或組織活檢確診為食管癌；主訴進食困難，胃鏡檢查存在食管狹窄；病例資料及隨訪資料完整。排除標準：合并其他消化道良惡性疾病、食管狹窄部位處于潰瘍期、心肺功能不全患者；胃鏡無法正常通過病變食管；合并出血、出血傾向或凝血功能障礙；生命體征不穩(wěn)。根據(jù)支架植入類型分為普通組(63例)和粒子組(88例)。普通組中，男性51例、女性12例，年齡35～79歲，平均(62.34±3.58)歲；病變位置：上段11例，中段35例，下段12例，賁門5例；病變類型；食管高位狹窄7例，罕見特長食管癌狹窄(11～16 cm) 6例，腫瘤成角畸形狹窄13例，食管狹窄內(nèi)支架置入術后反復狹窄及瘺11例，賁門狹窄5例，食管氣管瘺并嚴重肺炎20例，食管狹窄合并氣管狹窄1例；術前吞咽困難Stooler分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級39例，Ⅳ級15例；術前卡氏評分(KPS)：≥60分12例，<60分51例。粒子組中，男性68例，女性20例，年齡38～76歲，平均(61.08±4.11)歲；病變位置：上段10例，中段49例，下段21例，賁門8例；病變類型；食管高位狹窄8例，罕見特長食管癌狹窄(11～16 cm) 6例，腫瘤成角畸形狹窄19例，食管狹窄內(nèi)支架置入術后反復狹窄及瘺21例，賁門狹窄8例，食管氣管瘺并嚴重肺炎26例；術前吞咽困難Stooler分級：Ⅱ級12例，Ⅲ級56例，Ⅳ級20例；術前卡氏評分(KPS)：≥60分19例，<60分69例。2組患者性別、年齡、病變長度、病變位置、復雜性食管狹窄類型、術前吞咽困難Stooler分級、術前KPS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2組患者均由同一手術醫(yī)師操作。普通組采用國產(chǎn)TiMi覆膜高彈力記憶合金食管內(nèi)支架，粒子組采用攜帶125I粒子的國產(chǎn)覆膜高彈力記憶合金食管內(nèi)支架。透視下經(jīng)口腔將帶導絲的導管置入胃中，拔出導管，沿導絲置入Savary錐形硅膠擴張器，依次置入擴張器直至12.8～14.0 mm，每次置入后停留3 min，直至完全擴張。C型臂X光透視機下，根據(jù)復雜性食管狹窄類型行個性化支架置入治療。①高位狹窄：選擇稍細支架，上喇叭口圓潤，置于第六頸椎椎體水平下為宜；②罕見特長食管癌狹窄：選擇2個支架重疊置入；腫瘤成角畸形狹窄：下支架往往難以通過狹窄部位，可將動脈導管和導絲同時進入狹窄部位，用動脈導管的前端導引泥鰍導絲通過狹窄進入胃內(nèi)；③食管狹窄內(nèi)支架置入術后反復狹窄及瘺：原置入支架兩端分別套入一個支架，使其與原支架重疊；④賁門狹窄：采用8 cm三球狀支架置入，其中兩球位于狹窄部位；⑤食管氣管瘺并嚴重肺炎：置入支架期間動作應輕柔、快速，術后配合使用抗菌藥物。退出推送系統(tǒng)后吞服造影劑觀察狹窄段支架植入位置，必要時用球囊導管調(diào)整支架位置；⑥食管狹窄合并氣管狹窄：先置入氣管支架解決通氣問題，再置入食管支架解決進食困難。

術后常規(guī)給予抑酸、止血治療，術后2 h后可飲溫水，術后7 d內(nèi)以流質食物為主，逐步轉為正常進食，忌粗硬食物，積極預防食物反流。術后3 d行食管造影檢查，明確支架的位置。術后1周、1個月、2個月、6個月入醫(yī)院門診復查、胸部CT，此后間隔6～12個月入醫(yī)院門診復查胃鏡、胸部CT，了解支架有無異味、125I粒子是否脫落，CT觀察病變范圍的變化，食管有無出血、穿孔等并發(fā)癥。隨訪至2017年7月，以隨訪截止日期或死亡日期作為研究終點，隨訪時間為2～42個月，中位時間為14個月。

1.3 觀察指標

①術前、術后1周采用吞咽困難Stooler評分[3]評估患者吞咽困難程度，其中0級：進食正常；Ⅰ級：可進食軟食，吻合口直徑>13 mm，內(nèi)鏡可順利通過；Ⅱ級：可進食半流質食物，吻合口直徑為8～13 mm(包括8 mm)；Ⅲ級：可進食流質食物，吻合口直徑3～8 mm(不包括8 mm)；Ⅳ級：進食流質食物較為困難，吻合口直徑<3 mm。以0～Ⅰ級為緩解，緩解率=緩解人數(shù)/總人數(shù)×100%；②記錄2組術前、術后6個月的體重、白蛋白水平；③術前及術后6個月根據(jù)歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)食管癌患者補充量表(QLQ-OES18)評估患者生活質量，分為4個領域(吞咽困難、進食、反流、疼痛)和6個癥狀領域(咽口水、梗阻、口干、食欲減退、咳嗽、言語)，統(tǒng)計各維度得分，再以標準公式轉換為百分制計分，分值評分越高，提示癥狀越嚴重；④記錄2組患者并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結果

2.1 2組手術前后吞咽困難Stooler分級比較

2組術后1周吞咽困難Stooler分級均為0～Ⅰ級，緩解率均為100%，與術前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組術前及術后吞咽困難Stooler分級比較/例

2.2 2組手術前后營養(yǎng)狀況比較

2組術前體重、白蛋白比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組術后6個月均有所增加，與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；普通組術后6個月體重、白蛋白水平低于粒子組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組手術前后營養(yǎng)狀況比較

注：*為與術前比較，P<0.05；#為與普通組術后6個月比較，P<0.05。

2.3 2組患者術前及術后6個月QLQ-OES18評分比較

2組術前QLQ-OES18評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后均顯著下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；粒子組術后6個月吞咽困難、進食評分低于普通組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者術前及術后6個月QLQ-OES18評分比較

注：*為與術前比較，P<0.05；#為與普通組術后6個月比較，P<0.05。

2.4 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率

2組患者術后嚴重胸痛、支架移位或脫落、反流性食管炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，普通組食管再狹窄的發(fā)生率為41.27%，高于粒子組的20.45%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

2.5 2組生存情況分析

截止隨訪末期，普通組18例(28.57%)存活；45例死亡，其中10例因全身衰竭和腫瘤轉移死亡；18例腫瘤進展、8例病灶增大引起食管梗阻、3例消化道大出血、6例心血管疾病，中位生存時間為8.9(2.1～16.9)個月。粒子組34例(38.64%)存活；54例死亡，其中14例因全身衰竭和腫瘤轉移死亡、22例腫瘤進展、4例病灶增大引起食管梗阻、5例消化道大出血、9例心血管疾病，中位生存時間為10.1(13.1～25.3)個月。2組中位生存時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率(例，%)

3 討論

支架治療逐漸成為臨床治療食管狹窄的首選方式[4]，覆膜高彈力記憶合金食管內(nèi)支架的記憶能力好，在4 ℃以下隨意變形且無彈力，當溫度升高，其逐漸恢復彈性，持久發(fā)揮擴張作用。李遠鵬等[5]指出放置氣管、食管雙支架治療惡性食管氣管瘺可明顯改善吞咽功能。然而，臨床中發(fā)現(xiàn)高彈力記憶合金支架僅對食管狹窄起機械性擴張作用，對腫瘤細胞無殺滅作用，隨著腫瘤細胞增殖，容易出現(xiàn)食管再狹窄；覆膜材料表面光滑，容易出現(xiàn)支架移位、脫落。

近年來，放射性粒子支架逐漸用于食管癌性狹窄治療，優(yōu)勢有：①125I放射核素可有效提高腫瘤局部放射性核素的濃度，放射周期內(nèi)可持續(xù)殺滅腫瘤細胞；②持續(xù)發(fā)射低能量γ射線，使得缺氧細胞再氧化，提高腫瘤細胞對放射治療的敏感性；③輻射距離有限，對周圍正常組織無明顯影響；④術中患者無需直接接觸粒子，置入后不會出現(xiàn)放射泄露，安全性高[6]。沈文擁等[7]報道，125I粒子支架治療食管癌性狹窄，可明顯改善吞咽功能。

本研究發(fā)現(xiàn)2組術后1周吞咽功能均恢復至0～Ⅰ級。高國政[8]指出支架置入治療食管癌性狹窄后吞咽功能障礙的緩解率高達100%；胥雄陽等[9]指出，普通支架和125I粒子支架治療食管癌性狹窄的短期緩解率高達100%，本研究結果與其一致。術后支架再狹窄主要由肉芽或纖維組織增生、腫瘤生長等引起。本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者術后嚴重胸痛、支架移位或脫落、反流性食管炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，考慮與支架植入材料相同、手術醫(yī)師操作熟練、術后健康教育等有關，說明125I放射性粒子支架不會增加治療期間的并發(fā)癥，安全性較高；但普通組食管再狹窄的發(fā)生率高于粒子組，認為125I粒子可殺滅局部腫瘤細胞，促使腫瘤病灶縮小有關，與龔正等[10]研究結果一致。粒子術后6個月體重、血清白蛋白高于普通組；經(jīng)支架植入治療后，2組患者QLQ-OES18均較術前明顯改善，且粒子組吞咽困難、進食評分改善更優(yōu)，2組營養(yǎng)狀況和QLQ-OES18評分吞咽困難、進食評分差異均與術后再狹窄情況有關。本研究還發(fā)現(xiàn)粒子組中位生存時間較普通組延長，與鹿博等[11]研究結果相符。

綜上所述，覆膜高彈力記憶合金食管內(nèi)支架和125I粒子支架治療復雜性食管癌性狹窄，短期內(nèi)均可有效緩解吞咽困難；但與普通支架相比，125I粒子的支架具有抑制腫瘤生長的作用，可減輕食管癌的瘤負荷，降低食管再狹窄率，提高遠期吞咽功能緩解率，改善患者營養(yǎng)狀況，延長中位生存周期。125I粒子支架置入位置不準確或劑量不合理，不僅無法達到預期的治療效果，還可能損傷食管周圍正常組織。因此，臨床治療期間應嚴格把握125I粒子支架的置入適應證，選擇合適劑量，且術中準確定位，以提高臨床療效。