張興光，楊路路，鄧全軍，儲 君，陳金梅，林倩鈺

消化道異物是一種常見的臨床問題， 80%～90%的異物可通過消化道自行排出，嵌頓、穿孔或梗阻是異物常見的并發(fā)癥，常見于異物細長、銳利，如魚骨、雞骨、牙簽及假牙等，常發(fā)生于消化道生理狹窄或成角的區(qū)域，其中10%～20%的異物需要內(nèi)鏡取出，不足1%的異物需要外科手術(shù)處理[1, 2]。文獻[3]報道美國每年有約1500人因異物死亡，意大利每年新發(fā)病例約450人(60%為小于4歲兒童)。然而，由于其癥狀無特異性，常表現(xiàn)為腹痛不適，加之患者常常不能及時提供吞服異物的病史，易與其他疾病混淆，延誤病情。2017-07-29我院收治 1例棗核致小腸穿孔患者，經(jīng)密切觀察腹部體征變化及仔細詢問病史，結(jié)合腹部CT檢查，及時行外科手術(shù)治療，術(shù)后患者恢復(fù)良好。

1 病例報告

患者，女，62歲，主因間斷腹痛伴排便、排氣不暢1 d，于2017-07-29, 21:06急診以“腹痛待查 腸梗阻、泌尿系感染”收入院?；颊哂谌朐呵? d無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹，以中下腹部為著，性質(zhì)為脹痛、游走性，無牽涉痛及放射痛，伴排便、排氣不暢，伴惡心，無嘔吐，偶有反酸、燒心，伴周身乏力，無尿頻、尿急及尿痛，未訴其他伴隨癥狀，未監(jiān)測體溫，未予診治，癥狀不緩解。住院前于急診就診，行立位腹部X線片提示腸梗阻(圖1 A)，右下腹闌尾B超未見異常。血常規(guī)：白細胞13.21×109/L，中性粒細胞85.7%，血紅蛋白 141 g/L。尿常規(guī)：白細胞(尿定性)3+，尿潛血+-，微量白蛋白>0.15 g/L，白細胞鏡檢 230個/μl，紅細胞鏡檢20個/μl。給予奧美拉唑鈉(60 mg)抑酸、硫酸依替米星(200 mg)抗炎、開塞露灌腸、補液等治療，經(jīng)治療后腹痛未見明顯好轉(zhuǎn)，遂收住院。既往有慢性胃炎及子宮切除術(shù)史，余個人史及家族史未見特殊。

入院查體: 體溫38 ℃，心率 78次/min，呼吸20次/min，血壓130/70 mmHg；急性病容，神清，心肺查體未見異常。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，臍下見一橫行約15 cm手術(shù)瘢痕，全腹壓痛，以劍突下及臍下為著，無反跳痛及肌緊張，未捫及明顯包塊。Murphy征陰性，肝肋下未及，脾未觸及，移動性濁音陰性，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音5次/min，未聞及氣過水聲，肛門指診未見糞塊及占位，指套可見黃色稀便附著。

入院后化驗?zāi)I功能、心肌酶、淀粉酶、電解質(zhì)、凝血常規(guī)未見異常，血漿D-二聚體(定量)678.01 ng/ml(參考值0～500)。初步診斷：(1)腹痛待查 不完全性腸梗阻 其他原因待排除；(2)慢性胃炎； (3)泌尿系感染？(4)子宮切除術(shù)后。給予禁食水，下胃管持續(xù)胃腸減壓，考慮急診已應(yīng)用硫酸依替米星抗炎，加用奧硝唑(0.5 g)聯(lián)合抗炎，繼續(xù)通便灌腸、物理降溫、營養(yǎng)及補液等治療，患者23：50出現(xiàn)腹痛加劇，給鹽酸曲馬多注射液0.1 g肌注后腹痛不緩解，再次查體腹軟，臍下壓痛較前明顯，有輕度反跳痛及肌緊張，急行上腹部CT提示腸穿孔(圖1 B)；盆腔CT提示腸腔高密度異物影(圖1 C)；盆腔內(nèi)可見少量液性密度影，未見腫大淋巴結(jié)。再次仔細詢問病史，患者訴7 d前進食棗時誤服1粒棗核，因無不適癥狀，未引起重視及未做進一步處理。遂請普外科急會診，考慮小腸穿孔，原因考慮棗核可能性大，向家屬交代病情及簽署手術(shù)同意書，及時全麻下行經(jīng)腹腔鏡探查術(shù)、異物取出術(shù)及腸破裂修補術(shù)(圖2)。手術(shù)后給予抗感染、抑酸、補充白蛋白、補液及對癥營養(yǎng)支持等治療，術(shù)后4 d恢復(fù)良好出院。

圖1 棗核致腸穿孔患者術(shù)前立位腹部X線平片

A.腸腔內(nèi)局部腸管擴張，可見氣液平面及彈簧征，雙膈下未見確切游離氣體影；B.肝臟邊緣及局部腸管間隙內(nèi)可見小斑片狀及細條狀低密度游離氣體影；C.盆腔回腸段局部腸腔內(nèi)可見條狀高密度影

圖2 棗核致腸穿孔患者術(shù)中腹腔鏡下探查

A.腹腔鏡探查，臍下約12 cm小腸與腹壁粘連，周圍腸管披覆膿苔，分離此粘連；B.見小腸有一直徑約0.4 cm破口，一銳利物刺破腸管，部分外露；C.取出此銳物證實為棗核

2 討 論

消化道異物是指在消化道內(nèi)不能被消化且未及時排出而滯留的各種物體，是臨床常見急癥之一，通常異物吞入好發(fā)于兒童和青少年、精神障礙或有心理疾病、濫用藥物或乙醇的人群。消化道出血、梗阻和穿孔等并發(fā)癥在健康人群中發(fā)病率不足1%[4]。嵌頓、穿孔或梗阻常發(fā)生于食管、幽門、回盲瓣、肛門等生理狹窄或十二指腸環(huán)成角的區(qū)域。一般情況下，直徑大于2 cm的物體不能通過幽門或回盲瓣，而超過5 cm的物體不會穿過十二指腸環(huán)。異物致小腸穿孔的癥狀不典型，常以急腹癥為突出表現(xiàn)，包括腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)燒，腹膜炎，膿腫，瘺管、腸梗阻、消化道出血等，常因缺乏異物史，使診斷復(fù)雜化和延遲[5]。此患者以腹痛就診，立位腹平片考慮腸梗阻入院，經(jīng)密切觀察腹部體征變化及仔細詢問異物病史，結(jié)合腹部CT檢查，及時診斷異物穿孔，術(shù)中明確異物為棗核。因此，對于不明原因的腹痛，應(yīng)考慮消化道異物的可能，詳細詢問病史、仔細查體是核心，合理選擇檢查方式是關(guān)鍵。

消化道異物診斷方法主要有腹部超聲、腹平片、消化道造影、內(nèi)窺鏡檢查及腹部CT等。腹部超聲作為兒童消化道異物的首選方法，可以觀察異物的具體位置、黏膜損傷程度及與周圍臟器的關(guān)系，但因其受腸道氣體及穿孔后腹腔游離氣體的影響，對于腸道病變診斷價值有限。腹平片可識別大多數(shù)異物，能夠評估異物所致并發(fā)癥如氣胸、縱膈及腹腔氣體、皮下氣腫等，但受密度分辨率低、二維投照空間結(jié)構(gòu)重疊等影響，對尺寸較小和低輻射線透不過，或由于腸道氣體所掩蓋而不容易檢測到[2]。在一項前瞻性研究中，涉及358例攝入魚骨的患者，腹部X線片顯示其靈敏度只有31.8%[6]。本例住院前曾行立位腹部X線片未見隔下游離氣體，考慮為棗核嵌頓部位炎性反應(yīng)刺激產(chǎn)生大量纖維素包裹穿孔部位，大網(wǎng)膜受炎性反應(yīng)刺激后也向穿孔部位遷移包裹，因此未有氣體漏出。消化道造影檢查時由于異物的存在，對比劑通過消化道管腔時，容易出現(xiàn)充盈缺損、鋇劑分流的現(xiàn)象，檢查結(jié)果也受技師和觀察者的主觀影響，有一定的假陽性或假陰性現(xiàn)象, 此外對比劑通過時還有2次損傷的可能。內(nèi)鏡不僅可以清晰顯示食管、胃、十二指腸、結(jié)直腸及兩端部分小腸腔內(nèi)情況，而且可用于異物的診斷及取出，但對于小腸內(nèi)異物由于胃鏡、腸鏡未及，膠囊內(nèi)鏡僅用于診斷且存在梗阻不能排出，小腸鏡操作時間長、清腸質(zhì)量要求高等，存在一定的局限性[4]。MSCT密度、空間分辨率均較高，尤其是64 排MSCT，加之薄層高分辨技術(shù)及后期處理技術(shù)輔助，幾乎可以發(fā)現(xiàn)全部異物，同時也可獲得異物的部位、形態(tài)及其與周圍器官組織的毗鄰關(guān)系，是外科醫(yī)師定位穿孔位置及制定手術(shù)方案的重要輔助手段。研究表明腹部CT診斷異物的敏感度為70%～100%，特異度為70%～94%[7]。CT識別小腸穿孔部位的準確率達86%左右，穿孔部位CT下表現(xiàn)為腸壁的增厚，腸系膜脂肪密度和腹膜腔氣體的增加，而氣體往往局限于穿孔的點。木制異物吸收水分與否，在CT上表現(xiàn)存在差異，吸收水分的木制異物在CT上表現(xiàn)為高密度，未吸收水分的表現(xiàn)為低密度結(jié)構(gòu)并易受空氣的影響[8]。本例患者于入院后行腹部CT檢查可見腹腔游離氣體，提示小腸穿孔，并可見條狀高密度影，考慮異物吸收水分可能，顯示出較腹平片檢查的優(yōu)勢。

異物的處理強調(diào)早期診斷及治療，延遲就診(出現(xiàn)癥狀后≥24 h)是導(dǎo)致并發(fā)癥的重要因素，高度的懷疑、準確的判斷和24 h內(nèi)早期干預(yù)，患者預(yù)后較好[9]。目前異物的轉(zhuǎn)歸主要有3種方式，自然排出、內(nèi)鏡處理和外科手術(shù)。盡管消化道異物中有很多具有像魚刺、棗核等兩頭尖銳中間狹長的特點，但胃腸道有自我保護機制，在受到尖銳物刺激時會通過擴張腸管、增強蠕動、食團包裹等方式保護腸壁免受傷害[4]。Yuan等[10]回顧性分析846例上消化道異物患者，異物取出成功率92.5%。然而對于小腸異物，由于內(nèi)鏡診治的局限性，腹腔鏡可作為明確異物診斷及治療的首先方法。1983年，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)首次報道，與傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比具有相當大的優(yōu)勢，表現(xiàn)為減少組織損傷及術(shù)后黏連，住院時間短，疼痛小，恢復(fù)活動及進食時間早，因傷口小而美觀，并減少了傷口感染的風(fēng)險[11,12]。本例患者穿孔部位位于空腸，而內(nèi)鏡在空回腸部位診治價值有限，因此在征得患者及家屬同意后行剖腹探查術(shù)、異物取出術(shù)和穿孔修補術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。

總之，在疑似消化道異物患者診治過程中，MSCT及三維重建、內(nèi)鏡等輔助技術(shù)檢查有助于異物的診斷，根據(jù)不同部位選擇不同的檢查方法。根據(jù)患者的病情、異物部位、異物性質(zhì)以及是否發(fā)生梗阻、出血或穿孔等并發(fā)癥選擇合理的治療措施。詳細詢問病史、仔細查體是核心，合理選擇檢查方式是關(guān)鍵，早期及時診斷及治療有利于預(yù)后。