寇威

65歲的患者張大爺是糖尿病患者，合并有冠心病，醫(yī)生給他開了他汀類藥物，但是他很排斥。他說我血脂正常啊，平時(shí)血壓血糖都控制得很好，為什么要吃他汀？聽說這種藥不良反應(yīng)可多呢。我告訴他，他汀對(duì)您來說很重要，跟降糖一樣重要。

跟張大爺一樣有困惑的患者還有很多。比如患者李大哥今年40歲，患有糖尿病、高血壓，在他看來同樣認(rèn)為控制好血糖血壓就足夠了，況且他還這么年輕，結(jié)果很不幸，就在不久前他出現(xiàn)了中風(fēng)。

對(duì)于這些患者，我看在眼里急在心里，很痛心，忍不住想再跟大家講一講他汀類藥物的重要性。

單純控制血糖難降大血管事件

研究報(bào)告顯示，70%以上的糖尿病患者死于大血管病變。大血管病變主要指冠心病、心肌梗死、腦梗塞以及下肢動(dòng)脈病變等。因此，積極有效地防控糖尿病大血管并發(fā)癥是改善糖尿病患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量的主要目標(biāo)。

然而，目前單純控制血糖難以有效降低大血管事件的發(fā)生率。所以我們要采取更多的措施來達(dá)到這種治療目的。這些措施主要包括合理降糖、積極降壓、強(qiáng)化降膽固醇，以及應(yīng)用抗血小板藥物。

糖尿病大血管并發(fā)癥（無論心肌梗死還是腦梗塞）的共同病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣斑塊形成，最終導(dǎo)致動(dòng)脈閉塞，引起心肌組織或腦組織的缺血壞死。沒有動(dòng)脈粥樣斑塊就不會(huì)有這些嚴(yán)重并發(fā)癥。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是形成斑塊的主要原料，降低LDL-C水平進(jìn)而減少斑塊形成，無疑是降低糖尿病大血管并發(fā)癥發(fā)生的釜底抽薪之策。

他汀使用率低致使卒中發(fā)病率高

2型糖尿病患者常有血脂異常，糖尿病醫(yī)生都非常重視血脂管理，因?yàn)槠鋵?duì)心血管的好處顯而易見，證據(jù)也很充分。盡管他汀類藥物在糖尿病患者心血管事件防治方面非常重要，但不少患者對(duì)他汀的重視仍不夠充分。

有研究發(fā)現(xiàn)，單純糖尿病患者他汀使用率為30%，這些患者在隨訪過程中發(fā)生心血管事件，尤其是發(fā)生心肌梗死的患者，他汀使用率也不高，僅從30%增至60%。已有心血管事件的患者，他汀使用率為60%，但這部分高危高齡人群發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)更高，最終發(fā)生心血管事件后發(fā)現(xiàn)，他汀使用依然不充分。

中國(guó)2型糖尿病患者大部分沒有接受他汀治療，很容易發(fā)生心腦血管事件，這也是中國(guó)卒中發(fā)病率居高不下的原因之一。

降糖，別忘調(diào)脂

循證醫(yī)學(xué)研究表明，降低總膽固醇（TC）和LDL-C水平，可顯著降低糖尿病患者發(fā)生大血管病變和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

下列糖尿病患者，無論血脂水平如何，均應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類藥物——

（1）極高?；颊撸核写_診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，如冠心病、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾?。ㄈ珙i動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈狹窄超過50%）等的患者，無論血脂水平如何，均應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用他汀治療，并將LDL-C降低至<1.8mmol/L，非高密度脂蛋白膽固醇（nonHDL-C）降至2.6mmol/L；

（2）高?；颊撸簾o動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，但年齡≥40歲或糖尿病史>10年，且合并一項(xiàng)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病危險(xiǎn)因素，或合并多項(xiàng)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病危險(xiǎn)因素，應(yīng)將LDL-C降低至<1.8mmol/L，non-HDL-C降至3.4mmol/L。

臨床首選他汀類調(diào)脂藥物，起始宜應(yīng)用中等劑量，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整。若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用（如依折麥布），可獲得安全有效的調(diào)脂效果。

如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后，難以使LDL-C降至所需目標(biāo)值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)。臨床上也有部分極高?；颊週DL-C基線值已在基本目標(biāo)值以內(nèi)，這時(shí)可將其LDL-C從基線值降低30%左右。

LDL-C達(dá)標(biāo)后，若TG（甘油三脂）水平仍較高（2.3～5.6 mmo/L），可在他汀治療的基礎(chǔ)上加用降低TG的藥物如貝特類（以非諾貝特為首選）或高純度魚油制劑，并使nonHDL-C達(dá)到目標(biāo)值。如果空腹TG≥5.7mmol/ L，為了預(yù)防急性胰腺炎，首先使用降低TG的藥物。

糖尿病患者最常見的血脂紊亂，是甘油三酯增高或高密度脂蛋白膽固醇降低，但這并不意味著應(yīng)該首選貝特類或煙酸類藥物對(duì)此進(jìn)行干預(yù)。如果甘油三酯較高，首選貝特類（以非諾貝特為首選）或高純度魚油制劑治療；其他患者均應(yīng)將他汀作為首選的調(diào)脂藥，降低膽固醇水平是最重要的治療目標(biāo)。

他汀長(zhǎng)期治療，意義非凡

糖尿病治療還要重視遠(yuǎn)期預(yù)后，治療應(yīng)致力于延長(zhǎng)壽命、改善生活質(zhì)量。延長(zhǎng)壽命主要依靠減少大血管并發(fā)癥，特別是冠心病、卒中等大血管并發(fā)癥，這些是2型糖尿病患者死亡的最重要原因，占60%以上。假設(shè)他汀類藥物從2型糖尿病初診斷時(shí)開始使用，肯定會(huì)大幅減少死亡，并延長(zhǎng)壽命。從這一點(diǎn)看的話，他汀類藥物使用要盡早，還要充分，才能獲益。

已有充分證據(jù)顯示，在改善不良生活方式、降壓、調(diào)脂、降糖、戒煙、減肥等多種降低心血管危險(xiǎn)因素的措施中，降壓和調(diào)脂是最重要的，甚至比血糖的控制還要重要。所以2型糖尿病患者一定要監(jiān)測(cè)血壓血脂，把血壓控制達(dá)標(biāo)，血脂控制也要達(dá)標(biāo)，并在此基礎(chǔ)上評(píng)估大血管風(fēng)險(xiǎn)。無論如何，2型糖尿病患者都要強(qiáng)調(diào)血脂控制，特別是他汀類藥物的使用一定要早期、足量、充分。