程建崗 袁志 劉建 高揚(yáng) 馮亞非 裴國獻(xiàn) 孟國林

隨著鎖定接骨板的廣泛使用，其相關(guān)并發(fā)癥也日益增多。鎖定接骨板使用不當(dāng)可使過多的鎖定螺釘產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，妨礙骨折斷端間的軸向微動(dòng)，不利于骨痂形成，致使醫(yī)源性骨不連發(fā)生率增高。受髓內(nèi)釘動(dòng)力化的啟發(fā)，本研究對(duì)2010年1月至2015年12月期間空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的10例股骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)后骨不連患者進(jìn)行部分鎖定螺釘取出動(dòng)力化治療，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中股骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)后骨不連患者10例。根據(jù)AO分型，33-C2型8例，33-C3型2例；左側(cè)6例，右側(cè)4例，均為閉合骨折。其中男7例，女3例；年齡24～62歲，平均36.8歲。致傷原因：交通事故7例，墜落傷2例，重物砸傷1例。合并傷：合并髕骨骨折1例，合并脛腓骨骨折1例，合并跟骨骨折2例。

1.2 治療方法

所有患者均于經(jīng)鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)出現(xiàn)骨痂后X線檢查連續(xù)觀察3個(gè)月以上，影像學(xué)無明顯變化，在確?；痉€(wěn)定性的同時(shí)，部分拆除鎖定接骨板上的鎖定螺釘。具體拆除哪枚螺釘，拆除幾枚螺釘，根據(jù)患者具體情況而定?；驹瓌t是：盡量拆除離骨折端最近的螺釘，因?yàn)檫@些螺釘?shù)膽?yīng)力遮擋作用更強(qiáng)。一般采取間隔拆除，股骨骨折近端至少保留2枚螺釘，遠(yuǎn)端最少保留3枚螺釘。動(dòng)力化手術(shù)距上次手術(shù)時(shí)間7～16個(gè)月。術(shù)后第2天開始進(jìn)行患肢肌肉舒縮功能鍛煉，術(shù)后2周在髖“人”字支具保護(hù)下下地，從1/5體重開始負(fù)重，逐漸增加，直至完全負(fù)重。每月定期攝X線片以了解骨折愈合情況，指導(dǎo)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本研究隨訪10～40個(gè)月，9例均于動(dòng)力化手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)穿過骨折線的骨痂愈合，1例因未遵醫(yī)囑佩帶支具且直接完全負(fù)重而于術(shù)后2個(gè)月發(fā)生接骨板斷裂，重新進(jìn)行切開復(fù)位自體髂骨植骨內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合。根據(jù)紐約特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(優(yōu)>85分，良70～84分，中60～69分，差<59分)，優(yōu)5例，良3例，可2例，優(yōu)良率達(dá)80%。

典型病例見下頁圖1。

圖1典型病例：患者男性，24歲，車禍傷入院，股骨正位(a)及側(cè)位(b)X線片示右股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折(AO分型33-C2型)，干骺端粉碎性骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行切開復(fù)位鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后股骨正位(c)及側(cè)位(d)X線片示骨折對(duì)位對(duì)線可，錯(cuò)將鎖定接骨板當(dāng)普通接骨板使用，全部用鎖定螺釘固定，鎖定接骨板過短，螺釘過于密集。術(shù)后1年復(fù)查股骨正位(e)及側(cè)位(f)X線片示有骨痂形成，骨痂較少，無穿過骨折線的骨痂，3個(gè)月后再次復(fù)查股骨正位(g)及側(cè)位(h)X線片示骨痂無明顯變化。在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院行鎖定接骨板動(dòng)力化手術(shù)，術(shù)后股骨正位(i)及側(cè)位(j)X線片示拆除股骨近端3枚鎖定螺釘，術(shù)后3個(gè)月再次復(fù)查股骨正位(k)及側(cè)位(l)X線片示股骨斷端間形成穿過骨折線的骨痂，動(dòng)力化術(shù)后3個(gè)月功能照(m)，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查股骨正位(n)及側(cè)位(o)X線片示骨折完全愈合

3 討論

隨著鎖定鋼板在臨床應(yīng)用的增多，其負(fù)面報(bào)道也在增加[1]。鎖定鋼板的最初設(shè)想只不過是一種內(nèi)固定支架，即放在皮下的外固定架[2]，主要目的是防止手術(shù)固定對(duì)骨折部位及其周圍軟組織的血運(yùn)干擾，保護(hù)骨折血腫的生物學(xué)環(huán)境。鎖定鋼板的出現(xiàn)為臨床上治療嚴(yán)重粉碎性骨折、骨質(zhì)疏松性骨折、關(guān)節(jié)周圍骨折等提供了新的選擇，越來越多的醫(yī)生使用鎖定加壓鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折，取得較好療效。但由于對(duì)鎖定鋼板的基本概念不了解，沒有正確按照其原理使用，在鎖定鋼板的運(yùn)用中出現(xiàn)了新問題[3]。例如，將鎖定接骨板當(dāng)普通接骨板使用、鎖定螺釘使用不規(guī)范、接骨板過短等，導(dǎo)致了骨不連。本研究收集的10例患者均于術(shù)后復(fù)查X線片，出現(xiàn)骨痂后，X線檢查連續(xù)觀察3個(gè)月以上，骨痂均無進(jìn)一步生長跡象，術(shù)后超過6個(gè)月骨折未愈合。分析其原因均與鎖定接骨板使用不當(dāng)有關(guān)，錯(cuò)將鎖定接骨板當(dāng)普通鋼板使用，將釘孔全部打滿，違反鎖定接骨板彈性固定的原則；鋼板過短，違反鎖定鋼板長板少釘?shù)脑瓌t。

骨折愈合的生物學(xué)基礎(chǔ)是骨痂形成反應(yīng)。McKibbin于1978年描述了老鼠截肢殘端的修復(fù)現(xiàn)象，老鼠截肢后骨殘端也發(fā)生修復(fù)性骨痂反應(yīng)，但由于缺乏遠(yuǎn)端的應(yīng)力刺激，2周后這種骨痂反應(yīng)即停止生長而發(fā)生退化。臨床上骨折愈合需要漫長的時(shí)間，它是無數(shù)次骨痂形成反應(yīng)疊加的結(jié)果[4-5]。一次骨痂形成反應(yīng)不可能無限期地延續(xù)。骨痂形成反應(yīng)的刺激信號(hào)包括骨折損傷、超負(fù)荷力學(xué)信號(hào)等[5]。骨折愈合強(qiáng)度并非與時(shí)間參數(shù)呈正相關(guān)，沒有刺激信號(hào)，就不會(huì)有修復(fù)反應(yīng)[6]。本研究中患者出現(xiàn)骨痂后連續(xù)觀察3個(gè)月骨痂無明顯變化正是因?yàn)楣钦蹟喽巳狈ψ銐虻膽?yīng)力刺激，雖然延長了觀察時(shí)間，但骨痂并無進(jìn)一步生長的跡象。

盡管仍有爭議，但最常使用的骨不連診斷標(biāo)準(zhǔn)是骨折6個(gè)月后仍未愈合[7]。本研究中最早行動(dòng)力化手術(shù)的時(shí)間為鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)后7個(gè)月，符合骨不連診斷標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，采用鎖定釘固定時(shí)應(yīng)減少不必要的鎖釘，使在提供穩(wěn)定固定的同時(shí)減少應(yīng)力遮擋效應(yīng)，促進(jìn)骨痂生成和骨痂改建塑形，有助于骨折愈合[8]。我們的做法與上述理論不謀而合，在保證穩(wěn)定性的同時(shí)拆除過多的鎖定螺釘，滿足了鎖定接骨板的彈性固定原則，增加了鎖定接骨板的工作長度，在后續(xù)攝片復(fù)查中患者骨痂開始增多，最終骨折愈合。工作長度在鎖定鋼板使用原理中非常重要，增加工作長度可使鎖定鋼板結(jié)構(gòu)變得更具有彈性，從而致使骨塊間存在微動(dòng)，促進(jìn)骨痂形成，同時(shí)工作長度增加可分散或減少骨折區(qū)鎖定鋼板承受的負(fù)荷，反之工作長度不夠易使骨折局部應(yīng)力增加，鎖定鋼板或鎖定螺釘易于折斷[9]。

本研究中所有患者骨不連均與鎖定接骨板的使用不當(dāng)有關(guān)，因此應(yīng)進(jìn)一步普及鎖定接骨板的使用原理，從而避免因鎖定接骨板使用不當(dāng)導(dǎo)致的骨折延遲愈合甚至骨不連。對(duì)于骨不連患者，在確定其已形成骨痂、X線檢查連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察3個(gè)月以上、骨痂無明顯生長后，可部分取出鎖定螺釘，減少應(yīng)力遮擋，術(shù)后通過髖“人”字支具保護(hù)維持其橫向穩(wěn)定性，增加骨折斷端間的軸向微動(dòng)，增加局部應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨痂生長，進(jìn)而促進(jìn)骨折愈合。該方法經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)、簡單易行，可促進(jìn)骨折愈合，但在動(dòng)力化時(shí)一定要保證基本穩(wěn)定性，不可無限制地減少鎖定螺釘，一般采取間隔拆除，股骨骨折近端至少保留2枚螺釘，遠(yuǎn)端最少保留3枚螺釘，否則可能導(dǎo)致骨痂組織承受過多載荷，從而影響骨痂形成，甚至導(dǎo)致內(nèi)固定失效。本研究中有1例患者動(dòng)力化手術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂，原因?yàn)榛颊呶醋襻t(yī)囑佩戴支具且直接完全負(fù)重。夏和桃等[10]提出骨折固定的適應(yīng)性剛度理論，即早期堅(jiān)強(qiáng)固定，隨骨痂強(qiáng)度增加而適當(dāng)降低固定剛度。鎖定接骨板動(dòng)力化遵從了上述理論，為骨痂生長提供了良好的動(dòng)態(tài)力學(xué)環(huán)境，從而促進(jìn)骨折愈合。