衛(wèi)愉軒 張靖 張智長 董揚

肱骨近端是常見的骨腫瘤發(fā)病部位之一，也是肩帶區(qū)骨腫瘤最常見的發(fā)病部位[1]。肱骨近端惡性腫瘤的保肢重建治療具有極大挑戰(zhàn)性，因為盂肱關節(jié)本質(zhì)上為不穩(wěn)定的解剖結(jié)構，需要通過關節(jié)周圍復雜的靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)(肩胛骨、鎖骨、肱骨、關節(jié)囊及韌帶等)和動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)(三角肌、肩袖)來維持功能，但恰是這部分因廣泛手術邊界的需要而被大部分切除[2]。Malawer等[3]根據(jù)手術切除范圍將肩帶區(qū)腫瘤手術分為6型：關節(jié)內(nèi)的肱骨近端切除(Ⅰ型)、部分肩胛骨切除(Ⅱ型)、關節(jié)內(nèi)的全肩胛骨切除(Ⅲ型)、關節(jié)外的全肩胛骨和肱骨頭切除(Ⅳ型)、關節(jié)外的肱骨及肩胛盂切除(Ⅴ型)和關節(jié)外的肱骨及全肩胛骨切除(Ⅵ型)。值得注意的是該手術分型不依賴于重建方式，并且強調(diào)了關節(jié)外切除(Ⅳ～Ⅵ型)對于腫瘤可能侵犯關節(jié)病例的重要性[3]。肱骨近端惡性腫瘤切除手術常見的重建方式包括解剖型肱骨近端假體置換(PHP)、肱骨假體-異體骨復合體重建(APC)、生物學重建、反式全肩關節(jié)置換(RTSA)等[1,4-5]。

1 PHP

PHP是目前治療肱骨近端惡性腫瘤最常用的方法之一。該手術可以重建肱骨的骨缺損部位和關節(jié)面，提供即刻穩(wěn)定性，具有手術簡單、術后短期效果好等優(yōu)點[6-8]。Rafalla等[9]提出，骨水泥間隔塑形重建是一種可靠的肱骨近端瘤段切除后的重建方式，使用骨水泥仿照PHP塑形，可以大幅度降低治療費用，尤其適用于經(jīng)濟能力較差或者肱骨腫瘤假體不易獲得的患者。但筆者認為，該骨水泥塑形重建術式的醫(yī)源性因素可能導致骨水泥間隔的外形和功能差異性較大，操作中存在一定困難，不易標準化。既往文獻報道中行PHP治療的術式主要為MalawerⅠ型切除，手術后患者的美國骨腫瘤學會評分系統(tǒng)(MSTS)上肢功能評分可達到61%～77%；手術主要并發(fā)癥包括假體相關機械性并發(fā)癥和關節(jié)脫位或不穩(wěn)；單純使用PHP重建的術后短期效果較好，但患者肩關節(jié)功能受限明顯[9-11]。為改善肩關節(jié)穩(wěn)定性和功能，近些年關于解剖型肱骨近端假體重建手術也多使用網(wǎng)片或者軟組織進行重建。有關肱骨近端關節(jié)外切除后行PHP的報道較少，其臨床效果尚待評價。

2 生物學重建

肱骨近端惡性腫瘤切除后的骨缺損與重建一直是困擾骨腫瘤科醫(yī)生的難題。常用的生物學重建方式包括同種異體骨關節(jié)移植、瘤骨滅活后回植內(nèi)固定、同側(cè)鎖骨翻轉(zhuǎn)(CPH)重建、腓骨移植重建等[5,12]。其中CPH重建的骨組織來源易獲得，術后效果肯定，但并發(fā)癥多見。Barbier等[5]報道，7例行CPH重建的患者中5例出現(xiàn)了共計14次的局部并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥是翻轉(zhuǎn)鎖骨遠端與移植骨間(或肱骨接合端)的假關節(jié)形成和骨折。Calvert等[13]提出，CPH同樣適用于不能使用假體重建的10歲以下兒童患者，其術后MSTS評分為87%～90%，中短期隨訪效果滿意。

腓骨移植重建是另一種可行的常用生物重建方式。Rahman等[10]的研究提示，分別采用CPH與非吻合血管自體腓骨移植肩關節(jié)融合(CAUFAG)進行生物學重建，患者手術后MSTS評分、牛津肩關節(jié)評分、骨愈合率、腫瘤復發(fā)率、總體生存率和無病生存率等方面均未見顯著差異；兩種術式的總體并發(fā)癥發(fā)生率為23.3%：CPH組6例(肺轉(zhuǎn)移3例、手術相關淺表感染1例、腓骨應力性骨折1例和內(nèi)固定斷裂1例)，CAUFAG組1例(肺轉(zhuǎn)移)。但腓骨移植重建同樣面臨并發(fā)癥較多的難題。Stevenson等[12]報道了行游離腓骨移植重建的11例患者，共計發(fā)生并發(fā)癥13次，主要為腓骨骨折(7例)、短暫性神經(jīng)麻痹(4例)、進行性腓骨缺血壞死(2例)，但患者預后尚滿意，5年總體生存率為91%，MSTS評分平均77%(63%～83%)，多倫多保肢評分平均84%(65%～94%)。Rahman等[10]強調(diào)，在生物重建中應更加關注骨愈合不良及假關節(jié)形成的問題。為了解決上述問題，Mimata等[14]提出使用雙排腓骨移植血管吻合重建肱骨骨缺損，這樣可以減少術后移植骨骨折的風險，但鑒于觀察病例數(shù)較少(2例雙排腓骨移植，3例單排腓骨移植)，仍需要更大樣本量的研究來支持該結(jié)論。Meijer等[15]發(fā)現(xiàn)，使用異體骨并沒有明顯增加肱骨近端假體重建的感染風險，而患者術前血紅蛋白或白蛋白低下可增加肱骨近端重建術后的感染風險。

近3年，關于肱骨近端腫瘤切除術后生物重建的研究主要集中在CPH和腓骨移植(包括帶蒂血管吻合與不吻合，單排腓骨與雙排腓骨)，其總體隨訪結(jié)果尚滿意，但并發(fā)癥發(fā)生率較高仍然是亟需解決的難題。

3 RTSA手術

RTSA手術最初主要用于肩袖缺損的嚴重骨關節(jié)炎或類風濕性關節(jié)炎的治療，其特殊的生物力學結(jié)構提供了不同的肩關節(jié)活動機制，即不依賴肩袖完整性，僅依靠三角肌的力量即可使肩關節(jié)具良好的外展、前屈及上舉能力；但其術后具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，這給臨床醫(yī)生帶來很大挑戰(zhàn)。根據(jù)是否與置入假體相關，RTSA手術并發(fā)癥分為特異性(主要包括肩胛盂切跡形成、關節(jié)不穩(wěn)及脫位、肩峰骨折等)和非特異性并發(fā)癥(主要包括感染、血腫、神經(jīng)損傷等)[16]。

使用RTSA手術重建肱骨近端腫瘤切除后的骨缺損是一種可行的有效術式。林秾等[17]使用RTSA治療8例行MalawerⅠ型切除的肱骨近端腫瘤患者，術后患者肩關節(jié)外展155°(100°～175°)，前屈150°(115°～170°)，Constant-Murley肩關節(jié)功能評分(CMS)76%(68%～87%)，MSTS評分92%(87%～97%)；所有患者假體穩(wěn)定，假體-骨界面未見透亮線，未發(fā)現(xiàn)關節(jié)脫位及假體松動。然而，RTSA手術并發(fā)癥發(fā)生率較高仍然是需要關注的問題。林秾等[17]報道的所有患者均有不同程度的移植骨骨質(zhì)吸收現(xiàn)象。Lazerges等[1]報道的6例患者中2例出現(xiàn)并發(fā)癥(1例早期復發(fā)性假體脫位，1例異體骨骨不連)，并發(fā)癥發(fā)生率為33%。Maclean等[4]報道，患者RTSA術后出現(xiàn)神經(jīng)性疼痛、無癥狀性假體松動和肩胛盂切跡，并發(fā)癥發(fā)生率為25%；而Guven等[18]報道的并發(fā)癥發(fā)生率(40%)更高，主要有假體脫位、肩關節(jié)疼痛、關節(jié)不穩(wěn)定。Bonnevialle等[19]同樣發(fā)現(xiàn)RTSA術后假體不穩(wěn)的發(fā)生率較高(37.5%)，并且如果評估標準為影像學檢查出現(xiàn)假體松動和肩胛盂切跡形成，則并發(fā)癥的發(fā)生率更高(50%)。當然，我們也需要關注重建術后的肩關節(jié)功能。Streitbuerger等[20]認為，腋神經(jīng)保留的患者行反式肱骨近端關節(jié)置換(IPHP)重建術后肩關節(jié)功能較解剖型肱骨上段假體更好，但是不推薦應用于三角肌功能缺失的患者。三角肌的止點重建是RTSA手術復合異體骨重建的關鍵，當三角肌被部分切除或者腋神經(jīng)有損傷時，有學者建議外移肩胛骨側(cè)的盂球，從而外移肱骨假體，增加三角肌緊張度；當原有肩袖不能修復時，將背闊肌翻轉(zhuǎn)至大結(jié)節(jié)位置進行重建可恢復一定的肩關節(jié)主動外旋功能[2]。

總之，功能正常的三角肌是行RTSA手術治療的重要前提，不推薦腋神經(jīng)損傷、三角肌無功能的肱骨近端腫瘤患者行RTSA手術重建[18-19]。RTSA手術仍有較多難題需要解決，例如并發(fā)癥較多，大段腫瘤骨切除后的肱骨骨缺損修復問題，腋神經(jīng)損傷，三角肌切除后重建等。

4 網(wǎng)片的使用

肱骨近端惡性腫瘤由于其部位和肩關節(jié)結(jié)構的特殊性及廣泛的手術邊界的需要，術中往往需要在切除瘤段的基礎上切除大量肩關節(jié)周圍的軟組織結(jié)構或動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)(三角肌、肩袖等)，如何修復重建肩關節(jié)周圍的軟組織結(jié)構并穩(wěn)定肩關節(jié)，一直是骨腫瘤科醫(yī)生思考的問題。湯小東等[21]提出，應用“韌帶改進強化系統(tǒng)”網(wǎng)片(LARS韌帶)輔助假體置換后的肩關節(jié)重建可獲得更好的肩關節(jié)主動前屈、外展及外旋功能。多項研究表明，應用網(wǎng)片可有效改善假體置換術后的肩關節(jié)功能，但網(wǎng)片的材質(zhì)和使用方法不盡相同，缺乏標準化。Wang等[6]將方形聚丙烯網(wǎng)片的中心裁出圓孔，孔邊用非可吸收線加強，套裝在肩胛盂近端，呈傘狀包裹肱骨假體近端，從而重建并強化肩關節(jié)周圍的軟組織結(jié)構，增加關節(jié)穩(wěn)定性。此外，文獻報道的網(wǎng)片附著方式也有差異。Fujibuchi等[22]認為，采用“網(wǎng)片包裹假體固定于周圍軟組織”的傳統(tǒng)術式，因術后軟組織牽拉延長，肩關節(jié)不穩(wěn)定性增加，增加了肱骨頭向下半脫位或脫位的風險；而使用網(wǎng)片將假體固定于肩胛骨的骨性結(jié)構，則可減少假體活動空間，增加穩(wěn)定性，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)術式。盡管網(wǎng)片在肱骨近端腫瘤切除后重建術中的效果是肯定的，但筆者認為，鑒于目前所使用網(wǎng)片的材質(zhì)和使用方法差異較大，且大多網(wǎng)片或補片產(chǎn)品主要適應證為腹部疝氣，應該研發(fā)適用于骨科軟組織重建的網(wǎng)片，并采用規(guī)范或標準化的使用方法。

5 總結(jié)

肱骨近端惡性腫瘤的手術切除范圍及重建方式取決于病灶的大小、位置和病理類型，是否可獲得清晰的手術邊界以及執(zhí)刀醫(yī)生的經(jīng)驗，其中獲得陰性的手術邊界是首先要考慮的，這與患者的生存率相關[1]。常見的手術重建方式各具優(yōu)缺點，其中PHP是應用最廣的重建術式，但患者術后肩關節(jié)功能受限明顯；生物重建的骨組織來源易獲得，重建效果肯定，但可能出現(xiàn)骨折和移植骨不愈合的問題；RTSA的使用越來越受到青睞，為改善肱骨近端腫瘤切除后重建提供了新選擇，但其并發(fā)癥發(fā)生率較高仍然是需要解決的問題；網(wǎng)片的應用可以修復肩關節(jié)軟組織結(jié)構，增加關節(jié)穩(wěn)定性，將網(wǎng)片應用于假體置換可以獲得更佳的效果。