韓志 崔宏勛 周英杰 王文軍 秦曉飛 趙慶安 陳海龍 趙鵬飛

經(jīng)皮椎體成形術(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(PKP)是成熟的微創(chuàng)技術，其對設備要求低、操作簡單且迅速緩解疼痛，可廣泛應用于椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折、癥狀性血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤及骨髓瘤等的治療，減少了因傳統(tǒng)療法長期臥床而導致的并發(fā)癥，迅速提高患者生活質(zhì)量[1-3]。然而，仍有部分患者療效欠佳，術后疼痛緩解不明顯，短期內(nèi)非手術椎體再骨折，甚至出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根損傷等嚴重并發(fā)癥。目前關于PVP和PKP術后再手術原因，國內(nèi)外鮮見報道。我們收集了在河南省洛陽正骨醫(yī)院接受再手術治療的初次行PVP或PKP的患者資料，對其再手術原因進行分析，提出再手術要點及預防措施，以期避免再次手術，對治療方案的制定與改進提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年6月至2017年12月我院收治的465例行PVP和PKP的患者資料，其中41例行再手術治療。男8例，女33例；年齡56～89歲，平均75歲；骨質(zhì)疏松性骨折37例，椎體轉(zhuǎn)移瘤2例，漿細胞骨髓瘤2例。病變節(jié)段：T92例，T103例，T116例，T126例，L111例，L25例，L33例，L43例，L52例。

7例合并脊髓和神經(jīng)根損傷患者中初次在本院手術者2例，基層醫(yī)院初次手術后轉(zhuǎn)入我院者5例。5例脊髓損傷患者美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)分級A級1例，B級1例，C級2例，D級1例；2例神經(jīng)根損傷患者表現(xiàn)為下肢活動受限，肌力減退為2～3級，持續(xù)性神經(jīng)根疼痛、麻木等。34例未合并脊髓和神經(jīng)根損傷患者再手術前疼痛視覺模擬評分(VAS)平均7.8分。骨密度檢查顯示所有患者均有骨質(zhì)疏松改變，其中2例再手術時經(jīng)病理組織活檢證實為漿細胞骨髓瘤。

初次手術為PKP 17例，初次手術為PVP 24例。術前實驗室及全身檢查提示所有患者均無手術禁忌證，手術適應證選擇合理。7例合并脊髓和神經(jīng)根損傷患者行后路開放減壓術，其余34例患者行再次骨水泥強化治療，其中14例行PKP，20例行PVP。所有患者再手術時間為初次手術后2 h～1年。

本研究所用脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)由康輝醫(yī)療器械公司生產(chǎn)，術中使用的工具包、球囊系統(tǒng)由百隆公司提供，術中使用的骨水泥為德國進口聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥，骨水泥注入量為2～8 mL。

1.2 影像學檢查

再手術前，所有患者均行CT和MRI檢查，影像學表現(xiàn)與患者癥狀、體征相符合。7例合并脊髓和神經(jīng)根損傷患者CT檢查顯示相應椎體節(jié)段椎管內(nèi)存在骨水泥滲漏，硬脊膜或神經(jīng)根受壓明顯，神經(jīng)根管狹窄明顯。3例初次強化失敗、假關節(jié)形成患者MRI檢查顯示T2W2及脂肪抑制T2W2上呈邊緣高信號、中心低信號，提示初次強化骨水泥團塊周圍存在滑囊，動力位片可見骨水泥在椎體內(nèi)有活動，椎體內(nèi)部形成假關節(jié)。其余31例患者MRI檢查顯示脂肪抑制T2W2上均為高信號，提示為新鮮骨折。

1.3 手術方法

7例脊髓和神經(jīng)損傷患者的再手術時間為明確診斷后2～24 h。患者均在全麻下行開放手術。麻醉成功后，取俯臥位，以受累節(jié)段上、下椎體為中心切開皮膚，所有患者均行椎板切除減壓，部分切除關節(jié)突，保護好硬脊膜，取出突出于椎管內(nèi)的骨水泥，對合并椎體后緣骨塊者使用鐙骨器將椎體后緣碎骨塊回納，對病理性骨折患者給予腫瘤部分刮除。5例全椎板切除減壓者行后路椎弓根內(nèi)固定，2例僅行半椎板切除減壓者未行內(nèi)固定。

3例初次強化失敗、假關節(jié)形成患者再手術時間為明確診斷后30～90 d。再手術均為PVP，手術在局麻下進行，所有手術均為雙側(cè)椎弓根穿刺?；颊叱矢┡P位，常規(guī)消毒、鋪巾，G形臂X射線機透視下定位，由于椎體內(nèi)存在骨水泥，原有椎弓根顯示不清，無法采用椎弓根入路，因此采用椎弓根正位像上10點或2點穿刺入路，監(jiān)控下推入處于拉絲期初期的骨水泥適量，另一側(cè)亦行穿刺及骨水泥注入，盡量使骨水泥均勻分布于整個椎體內(nèi)。

31例非手術椎體再骨折患者均在再手術時取病理組織檢查，其中14例行PKP，17例行PVP。

2 結(jié)果

41例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～29個月，平均18個月。

7例患者(7/465，1.51%)椎管內(nèi)骨水泥滲漏導致脊髓和神經(jīng)根損傷。滲漏原因：2例為脊柱轉(zhuǎn)移癌，椎體后緣存在溶骨性破壞；2例為壓縮性骨折后椎體后壁不完整，存在裂隙；3例為穿刺失誤，穿刺時內(nèi)傾角度過大，穿刺針部分經(jīng)過椎管，骨水泥推注過程中出現(xiàn)椎管內(nèi)或神經(jīng)根管滲漏。這7例患者再手術時機為骨水泥滲漏后2～24 h，手術時間70～130 min，平均90 min；術中出血量200～1 200 mL，平均350 mL；術后4 d內(nèi)拔除引流管，平均引流時間3 d。末次隨訪時2例神經(jīng)根損傷患者疼痛完全消失，殘留皮膚感覺麻木癥狀，肌力恢復至5級；4例脊髓損傷患者ASIA分級較術前均好轉(zhuǎn)1～2級，其中1例由B級恢復至C級，1例由C級恢復至D級，1例由C級恢復至E級，1例由D級恢復至E級；1例A級患者無恢復(表1)。典型病例見圖1。

表1 7例椎管內(nèi)骨水泥滲漏患者基本資料及神經(jīng)功能恢復情況

圖1典型病例：女，72歲，T12椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，PVP術后骨水泥滲漏至椎管內(nèi) a. PVP術后正側(cè)位X線片顯示高度疑似椎管內(nèi)骨水泥滲漏 b. 水平位CT檢查確診椎管內(nèi)骨水泥滲漏，椎管狹窄嚴重 c. 開放手術后CT檢查顯示椎管內(nèi)骨水泥完全取出，脊髓受壓解除

3例患者(3/465，0.65%)出現(xiàn)初次強化失敗，椎體內(nèi)假關節(jié)形成，術中骨水泥彌散欠佳，術后MRI檢查可見骨水泥呈團塊狀，術后疼痛持續(xù)不能緩解，經(jīng)制動休息、理療、保守治療后疼痛無改善。再手術時機為明確診斷后30～90 d，手術時間40～90 min，平均60 min；術中骨水泥注入量為4～8 mL。術后患者疼痛緩解明顯，MRI檢查可見骨水泥灌注良好，假關節(jié)消失，末次隨訪時VAS評分由術前平均8.0分降至術后2.3分(表2)。典型病例見下頁圖2。

表2 3例初次強化失敗、假關節(jié)形成患者一般資料及手術前后VAS評分情況

圖2典型病例：女，70歲，L1椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，PKP術后初次強化失敗，椎體內(nèi)形成假關節(jié) a、b. 初次PKP術后正側(cè)位X線片顯示骨水泥分布均勻 c、d. 初次PKP術后3個月，MRI檢查顯示T2W2及脂肪抑制T2W2上呈邊緣高信號、中心低信號，提示初次強化骨水泥團塊周圍存在滑囊，椎體內(nèi)部形成假關節(jié) e、f. 再次PVP術后正側(cè)位X線片顯示骨水泥注入量明顯增加 g、h. 再次PVP術后MRI檢查顯示假關節(jié)消失

31例患者(31/465，6.67%)出現(xiàn)非手術椎體再骨折，再骨折時間為初次手術后3～36個月，手術時間30～60 min，平均45 min，術中骨水泥注入2～8 mL，所有患者再次手術時均行病理組織活檢，結(jié)果2例為漿細胞骨髓瘤，后期經(jīng)系統(tǒng)化療，隨訪期間病情基本穩(wěn)定。31例患者中14例行PVP，17例行PKP，VAS評分由術前平均7.8分降為術后1.8分。典型病例見圖3。

圖3典型病例：男，78歲，L2椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，術后3個月L3椎體再骨折 a. 初次PVP術后側(cè)位X線片顯示L2骨水泥強化良好 b. 初次PVP術后MRI檢查顯示脂肪抑制T2W2上L3椎體呈高信號，提示新鮮骨折存在 c. 再次強化術后X線檢查顯示L3椎體強化良好

3 討論

3.1 骨水泥椎管內(nèi)滲漏

本研究有7例出現(xiàn)骨水泥椎管內(nèi)滲漏，其總體發(fā)生率為1.51%，在所有再手術病例中占17.07%。滲漏原因：2例為脊柱轉(zhuǎn)移瘤，椎體呈溶骨性破壞，椎體后壁不完整；2例為壓縮性骨折后椎體后壁不完整，存在裂隙；3例為穿刺時進針點偏內(nèi)或角度偏大，穿刺針部分位于椎管內(nèi)，骨水泥推桿后退過程中，骨水泥滲漏入椎管內(nèi)。

導致骨水泥滲漏的潛在結(jié)構(gòu)是椎基靜脈孔與椎間裂隙相通[4]，MRI圖像上能清楚顯示，對該類患者進行PKP時穿刺點的選擇尤其重要，避免骨水泥直接通過椎基靜脈孔向椎管內(nèi)滲漏。脊柱腫瘤患者盡管術前CT圖像上沒有明確的后壁不完整，但其發(fā)生椎管內(nèi)滲漏概率仍較普通患者大，術前應仔細分析影像學資料，準確選擇進針點，避免穿刺時進入椎基靜脈孔內(nèi)，注射時要選擇處于拉絲期后期的骨水泥，術前對腫瘤進行放、化療及栓塞能降低骨水泥滲漏的風險[5-6]。

Elnoamany[7]針對骨水泥滲漏的預防，設計了序慣的注射骨水泥方法，將椎體中部分成5等份，骨水泥注入每一等份時的黏稠度都相同，椎體前部及后部1 cm處不注射骨水泥，可顯著降低骨水泥的滲漏。該方法利用體溫與室溫之間的溫度梯度，增加椎體內(nèi)的骨水泥黏度，同時保持注射器中的骨水泥黏度，先注入較小體積的骨水泥，骨水泥接近凝固時再注入新的骨水泥，接近凝固的骨水泥能夠封堵可能的骨水泥滲漏途徑[6]。Hoppe等[8]研究認為，通過灌洗法可移除椎體內(nèi)骨髓，是一種安全、經(jīng)濟、有效的預防脂肪栓塞與骨水泥滲漏的手術技巧，可明顯降低心肺功能不良患者的致死性并發(fā)癥發(fā)生率，骨水泥分布也可以達到更佳的效果。高黏度骨水泥能明顯降低術中骨水泥滲漏的發(fā)生率[9-10]。Yan等[11]提出了經(jīng)橫突-關節(jié)突移行部穿刺技術，穿刺點偏外，骨水泥注入點一般位于椎體前中部，對骨折的椎體后壁激惹較少，能降低骨水泥的滲漏率。

在恢復椎體正常強度前提下，注入的骨水泥量越少，骨水泥滲漏的風險就越小，椎體在人體活動時可承受多種作用力，一定程度上的變形對脊柱具有保護作用，恢復椎體強度即可滿足患者的正常活動所需，達到手術目的。隨著骨水泥注入量的增多，骨水泥滲漏的風險大大增加[12-13]，為追求椎體剛度恢復而加大骨水泥的注入量是沒有必要的。

對脊柱轉(zhuǎn)移瘤、高度疑似椎體后壁不完整的患者，應保留椎體前部及后部一定的骨水泥注入空白區(qū)，必要時使用高黏度的骨水泥，骨水泥注入過程應在透視下進行，時刻注意骨水泥注入量及其壓力。手術過程中不應過度追求單側(cè)的椎體成形術，以避免穿刺針過于偏內(nèi)或角度過大而損傷椎弓根內(nèi)壁，導致骨水泥滲漏。擬行椎體強化的患者術前均應進行MRI檢查，對于MRI圖像提示上椎基靜脈孔與椎間裂隙相通的患者，選擇穿刺線路時應避開椎基靜脈孔，骨水泥的注射要更加謹慎[14]。骨水泥椎管內(nèi)滲漏的預防要注意以下幾點：①嚴格手術適應證，對于椎體后壁嚴重破損者，應避免選擇行PVP及PKP；②嚴格術中透視，骨水泥注入過程應在透視下進行，反復正側(cè)位透視；③良好的穿刺技術，正位穿刺針位于椎弓根投影內(nèi)，側(cè)位穿刺針尖通過椎體后緣后再加大外展角度；④良好的骨水泥灌注技術(溫度控制、高黏度骨水泥選擇)；⑤對脊柱腫瘤患者積極進行術前放、化療或血栓治療；⑥合理的骨水泥注入量，避免注入過多量的骨水泥。

一旦骨水泥滲漏至椎管內(nèi)而導致嚴重的神經(jīng)功能損傷，應盡早診斷并行后路減壓術[15]。本研究中有2例本院患者出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷，術后2～6 h內(nèi)給予減壓，術后神經(jīng)功能明顯改善；5例外院轉(zhuǎn)來的患者出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷，其中1例ASIA分級A級患者，術后神經(jīng)功能無明顯改善，其余4例術后24 h內(nèi)進行減壓，術后神經(jīng)功能均有不同程度的恢復。由于滲漏至椎管的骨水泥質(zhì)地較硬，為保證減壓徹底，避免術中醫(yī)源性損傷，可選擇全椎板或半椎板切除減壓。對5例選擇全椎板切除減壓的患者采用后路椎弓根內(nèi)固定，對另2例滲漏偏一側(cè)的患者行半椎板切除減壓術，未行內(nèi)固定。Senturk等[16]報道，在脊柱內(nèi)鏡輔助下微創(chuàng)取出引起神經(jīng)根癥狀的滲漏骨水泥，取得良好療效。

3.2 強化失敗及假關節(jié)形成

初次強化失敗、假關節(jié)形成的病例鮮見報道。本研究中3例患者初次強化時骨水泥彌散較差，局部形成團塊狀，患者活動后骨水泥即與周圍松質(zhì)骨分離，進而形成假關節(jié)，術后疼痛緩解不明顯甚至加重。其總體發(fā)生率為0.65%，在所有再手術病例中占7.32%。2例初次手術為PKP，1例初次手術為PVP，再手術均為PVP。形成假關節(jié)原因包括：①PVP及PKP方法的選擇，PKP骨水泥注入過程中易呈團塊狀，使應力過于集中，易形成假關節(jié)；②骨水泥的熱損傷使骨水泥與骨組織分離；③初始診斷為Kümmel病，骨水泥注入量偏??；④骨水泥注入時已過了拉絲期。

PVP椎體高度恢復不明顯，只能通過體位或手法復位，PKP時球囊將疏松的骨小梁向周圍擠壓，撐起壓縮椎體的同時在椎體內(nèi)形成蛋殼樣改變，因此PVP骨水泥灌注時一般比PKP更容易在疏松骨小梁內(nèi)滲透彌散。PKP先在病椎內(nèi)擴張形成空腔，恢復椎體高度，然后向空腔內(nèi)注入黏稠的骨水泥，雖然能減少滲漏的危險，但骨水泥的彌散滲透能力較差[17]。對于Kümmel病患者，在同樣過伸體位下，PVP和PKP既安全又有效，但PVP更經(jīng)濟，被認為是首選的治療方法[18]。對于合并慢性阻塞性肺氣腫的脊柱骨質(zhì)疏松性骨折患者，PVP與PKP在疼痛緩解及肺功能改善上效果相同[19]。盡管PKP相對于PVP在椎體高度恢復、骨水泥滲漏方面有一定優(yōu)勢，但PVP操作更為簡單，穿刺時對技術要求低，骨水泥彌散更好，因此對于初學者來說，PVP能降低強化失敗、假關節(jié)形成的概率。

MRI圖像液體征和X線片椎體真空現(xiàn)象被認為是Kümmel病的特征性放射學表現(xiàn)，且MRI圖像液體征更容易診斷椎體骨壞死[20]。本研究中3例患者初次強化術后MRI檢查均顯示典型的液體征，椎體內(nèi)形成假關節(jié)，再次強化術后MRI檢查顯示液體征明顯減少，假關節(jié)消失。因此，詳細的術前閱片、及時明確Kümmel病的診斷以及初次手術時注入足夠量的骨水泥，能夠減少假關節(jié)的形成。手術操作過程中，選用調(diào)制后拉絲期較長的骨水泥及降低手術室溫度，能降低骨水泥的黏稠度，使骨水泥在松質(zhì)骨小梁間更好地彌散，降低假關節(jié)形成的概率。

初次強化失敗的病例由于有骨水泥的存在，缺乏椎弓根投影等相關解剖標志，再次強化時手術難度明顯增加。穿刺時應以椎弓根正位圖像上10點或2點方向進針，盡量使穿刺針位于原有骨水泥與松質(zhì)骨的假關節(jié)交界處，穿刺針尖位于椎體前1/3處。推注的骨水泥應處于骨水泥拉絲期早期，以便使骨水泥填充于假關節(jié)處，并能向周圍松質(zhì)骨充分彌散，牢固固定原有骨水泥團塊，使新注入的骨水泥與周圍松質(zhì)骨緊密嵌合，抑制椎體內(nèi)假關節(jié)的異?；顒?，達到止痛的目的。

3.3 非手術椎體骨折

本研究465例在我院行PVP或PKP患者中31例出現(xiàn)非手術椎體骨折，發(fā)生率為6.67%，在所有再手術病例中占75.61%。再次骨折原因：12例(38.7%)存在明確的外傷史，16例(51.6%)骨密度檢查T值小于-3.0，7例(22.6%)存在骨水泥椎間隙滲漏。

PVP及PKP術后非手術椎體再骨折的危險因素目前仍存有爭議。Zhang等[21]通過meta分析發(fā)現(xiàn)，與保守治療相比，PVP及PKP并不增加再骨折的風險。Martikos等[22]則認為，PVP可提供更好的椎體高度恢復，但與保守治療相比，相鄰椎體骨折發(fā)生率更高，且長期隨訪發(fā)現(xiàn)胸腰椎后凸畸形更嚴重。Cao等[23]研究認為，與PVP術后新骨折相關的主要因素是低骨密度、類固醇使用及多發(fā)椎體骨折，而非年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、非甾體抗炎藥物的使用。有學者[24-26]研究表明，低骨密度、骨水泥椎間隙滲漏、椎體高度恢復是術后非手術椎體再骨折的高危因素。骨水泥滲漏至椎間盤增加了椎間盤的壓力，使椎體終板偏向鄰椎，增加了椎體高度，使鄰近椎體負荷相應增加，增加了相鄰椎體骨折的風險[27]。非手術椎體再骨折的主要原因包括：①缺乏預防跌倒安全教育及康復功能鍛煉，初次手術后經(jīng)歷外傷；②嚴重的骨質(zhì)疏松；③骨水泥椎間隙滲漏；④體質(zhì)指數(shù)低；⑤椎體高度糾正過度；⑥缺乏規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療。

非手術椎體再骨折的預防除了規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療、減少骨水泥滲漏、避免過度恢復椎體高度等外，系統(tǒng)的預防跌倒安全教育和康復功能鍛煉同樣重要，運動療法簡單實用，不僅可增強肌力與肌耐力，改善平衡、協(xié)調(diào)性及步行能力，還可改善骨密度，維持骨結(jié)構(gòu)，降低發(fā)生脆性骨折的風險，發(fā)揮綜合防治作用。術后應對患者常規(guī)進行預防跌倒宣教與訓練，多曬日光浴，同時居住環(huán)境中良好的預防跌倒措施也必不可少，從社會及心理角度對患者進行全方位的關心及照顧能降低再次骨折發(fā)生率。

本研究中再手術時31例非手術椎體再骨折患者進行常規(guī)病理檢查，其中2例經(jīng)病理檢查證實為漿細胞骨髓瘤。該2例臨床表現(xiàn)為嚴重骨質(zhì)疏松，且骨質(zhì)疏松程度與年齡不符，術前堿性磷酸酶增高、白蛋白/球蛋白比值倒置。初次骨折后行抗骨質(zhì)疏松治療無效，再次骨折時無明顯外傷，病理組織檢查可明確診斷，從而早期規(guī)范化地對癥治療。因此，再次骨折患者術中病理組織檢查非常必要，且術中活檢安全，不會增加醫(yī)療風險，有助于明確椎體壓縮性骨折的病因，建議所有行PVP或PKP的患者常規(guī)進行病理組織活檢[28]。

本研究發(fā)現(xiàn)骨水泥椎管內(nèi)滲漏、初次強化假關節(jié)形成及非手術椎體再骨折是PVP及PKP再次手術的主要原因。嚴格的手術適應證選擇，規(guī)范化的手術技術操作以及系統(tǒng)的安全教育、康復功能鍛煉、抗骨質(zhì)疏松治療能夠降低再手術率。對于非手術椎體再骨折患者，再手術時應常規(guī)進行病理組織活檢，以提高繼發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折的陽性診斷率，以便早期針對原發(fā)疾病對癥治療。為減少再次骨折的發(fā)生，應加快單純的生物醫(yī)學模式向心理-社會-生物醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變。