王馭愷

2018年10月，在上海召開(kāi)的首屆上海第六人民醫(yī)院骨科國(guó)際論壇上，世界脆性骨折聯(lián)盟(FFN)前主席、意大利羅馬圣安德里亞醫(yī)院老年科Paolo Falaschi教授應(yīng)邀作“老年髖部骨折的多學(xué)科處理”專(zhuān)題報(bào)告，根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及國(guó)際通用的臨床指南，從臨床醫(yī)生的視角系統(tǒng)地闡述了以最優(yōu)化和最有效的方法處理老年髖部骨折的指導(dǎo)原則，反響很好。現(xiàn)經(jīng)Falaschi教授同意，將其演講內(nèi)容整理成文，與從事老年髖部骨折診治的臨床同道們分享。

老年患者骨質(zhì)疏松，骨骼脆性增加，低能量損傷可能引起髖部骨折。隨著人均壽命的增長(zhǎng)和社會(huì)的老齡化，老年髖部骨折發(fā)生率明顯增加。老年髖部骨折后果嚴(yán)重，無(wú)論對(duì)患者自己，還是患者家庭，甚至整個(gè)社會(huì)，影響都不容小覷。50%的老年患者在骨折后發(fā)生失能，生活完全無(wú)法自理；25%的老年患者在日常生活中需要額外的看護(hù)與照料[1]；髖部骨折后，患者健側(cè)股骨在傷后1年內(nèi)發(fā)生骨折的可能性比沒(méi)有發(fā)生髖部骨折時(shí)高2～3倍[2]；高達(dá)80%的老年髖部骨折患者無(wú)法恢復(fù)受傷前的獨(dú)立生活能力；髖部骨折后老年患者的死亡率增加了25%[3]。在社會(huì)層面，老年髖部骨折對(duì)于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)也在逐年升高。意大利1項(xiàng)為期4年的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究對(duì)急性心肌梗塞與老年髖部骨折的整體治療費(fèi)用進(jìn)行了比較，2002年意大利注冊(cè)的65歲以上老年人中，72 575例急性心肌梗塞患者治療總費(fèi)用為10億6千萬(wàn)美元，而80 804例髖部骨折患者的治療總費(fèi)用達(dá)到10億7千5百萬(wàn)美元，兩者費(fèi)用相當(dāng)，髖部骨折產(chǎn)生的直接費(fèi)用更加高昂，并且有繼續(xù)增高的趨勢(shì)[4]。

面對(duì)老年髖部骨折給老齡化社會(huì)帶來(lái)的巨大挑戰(zhàn)，應(yīng)對(duì)的辦法只有兩種。其一，防患于未然，盡量預(yù)防老年髖部骨折的發(fā)生，當(dāng)然這并不是臨床一線醫(yī)生的工作重點(diǎn)；其二，針對(duì)已發(fā)生的髖部骨折，采用最好、性?xún)r(jià)比最高的方法進(jìn)行治療。

Falaschi教授提出，老年髖部骨折的最佳解決方案包括4個(gè)方面：骨科與老年科醫(yī)生共同合作、遵循現(xiàn)有達(dá)成共識(shí)的指南、按照標(biāo)準(zhǔn)化的處理流程治療患者、對(duì)執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。英國(guó)骨科學(xué)會(huì)-英國(guó)老年病學(xué)會(huì)(BOA-BGS)藍(lán)皮書(shū)(《脆性骨折患者的治療》)自2008年3月正式推廣實(shí)施后，對(duì)于老年髖部骨折患者生存率進(jìn)行了為期5年的隨訪與分析(下頁(yè)圖1)，將抗骨質(zhì)疏松治療、跌倒評(píng)估與預(yù)防、早期手術(shù)和老年科團(tuán)隊(duì)及時(shí)介入作為4個(gè)獨(dú)立因素納入統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)隨著標(biāo)準(zhǔn)化處理流程的普及度逐年提升，老年髖部骨折的30 d內(nèi)死亡率出現(xiàn)逐年遞減的趨勢(shì)[5]。

Falaschi教授特別指出，從2007年BOA-BGS發(fā)布藍(lán)皮書(shū)到2012年大不列顛和愛(ài)爾蘭麻醉學(xué)會(huì)(AAGBI)發(fā)布“股骨近端骨折的處理”安全指南，國(guó)際上不同專(zhuān)業(yè)的學(xué)術(shù)組織相繼發(fā)表了許多有關(guān)老年髖部骨折診治和處理的指南[5-10]，足見(jiàn)同道們對(duì)老年髖部骨折的重視。

Falaschi教授特別對(duì)BOA-BGS藍(lán)皮書(shū)[5]提出的老年髖部骨折6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了深入淺出的闡述，對(duì)臨床工作有很好的指導(dǎo)意義，值得在臨床第一線從事老年髖部骨折防治的同道們認(rèn)真學(xué)習(xí)，自覺(jué)用它來(lái)指導(dǎo)和規(guī)范自己的醫(yī)療行為，提高老年髖部骨折的治療效果。

一、老年髖部骨折患者必須在就診4 h之內(nèi)收入骨科急診病房。

二、只要身體情況允許，所有老年髖部骨折患者必須在正常工作時(shí)間的48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

圖1 BOA-BGS藍(lán)皮書(shū)推廣5年評(píng)估分析

Falaschi教授引用了1篇有關(guān)髖部骨折早期手術(shù)影響死亡率和并發(fā)癥的系統(tǒng)回顧和薈萃分析來(lái)詮釋這條標(biāo)準(zhǔn)的重要性，基于1 939篇文獻(xiàn)中符合觀察研究入組標(biāo)準(zhǔn)的16篇文獻(xiàn)涵蓋13 478例老年髖部骨折、發(fā)生1 764例死亡的資料分析，得出“老年髖部骨折患者手術(shù)越早，死亡風(fēng)險(xiǎn)越小，發(fā)生術(shù)后肺炎和褥瘡的概率越小”的結(jié)論[11]。AAGBI對(duì)造成股骨近端骨折手術(shù)延遲的原因進(jìn)行了總結(jié)分析[12]，發(fā)現(xiàn)除了患者存在相關(guān)夾雜癥影響手術(shù)時(shí)機(jī)的客觀因素之外，還有一些不可接受的原因，諸如因?yàn)槭中g(shù)設(shè)施和人員缺乏、拘泥于一些并非至關(guān)緊要的檢查結(jié)果而造成手術(shù)拖延(表1)，完全可以通過(guò)包括轉(zhuǎn)診到有條件開(kāi)展老年髖部骨折手術(shù)的醫(yī)療中心在內(nèi)的措施加以克服，使客觀條件許可的老年髖部骨折患者能夠不失時(shí)機(jī)地及早接受手術(shù)治療，以求得更好的治療效果。

表1 髖部骨折手術(shù)延遲的原因

三、所有髖部骨折患者都應(yīng)進(jìn)行分析和治療，著眼于使其發(fā)生褥瘡的風(fēng)險(xiǎn)最小化。

四、所有髖部脆性骨折患者從入院開(kāi)始就要在骨科病房接受治療，常規(guī)得到“骨與老年科(orthogeriatrics)”的醫(yī)療支持。

處理老年髖部骨折首先需注意的問(wèn)題是，患者是老年人，受傷前就存在各類(lèi)基礎(chǔ)性疾病，導(dǎo)致“虛弱”。因此，在治療骨折之前，優(yōu)先關(guān)注老年人的基礎(chǔ)性疾病，調(diào)整其術(shù)前狀態(tài)是優(yōu)化處理老年髖部骨折的前提。

有前瞻性隊(duì)列研究觀察分析了2 448例老年髖部骨折患者術(shù)前基礎(chǔ)性疾病和術(shù)后并發(fā)癥與死亡率之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)性疾病超過(guò)3種可以作為死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中尤以肺部感染和心衰最為常見(jiàn)(圖2)；因此提出，為了降低死亡率必須把注意力放在優(yōu)化患者術(shù)前狀態(tài)以及避免發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥上，一旦發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，需為患者提供專(zhuān)家會(huì)診和最佳的醫(yī)療處理[12]。

圖2 基于基礎(chǔ)性疾病的生存分析

Falaschi教授介紹了他所在的圣安德里亞醫(yī)院518例老年髖部骨折的情況：平均年齡達(dá)到83歲的患者群體中，每位患者平均患有5種基礎(chǔ)性疾病，包括老年癡呆(50.5%)、高血壓(77.1%)、心律不齊(31.1%)、糖尿病(28.2%)、腦血管疾病(40.7%)和慢性阻塞性肺疾病(31.3%)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折患者術(shù)前是否患有糖尿病對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有明顯影響。Falaschi教授特別將患與不患糖尿病的患者分為兩組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后無(wú)論是感染(42% vs. 14%)、譫妄(29.5% vs. 15.8%)、急性心肌梗塞(28.5% vs. 13.7%)、褥瘡(17% vs. 7%)，還是住院天數(shù)(17.5 d vs. 9.7 d)，兩組都存在顯著差異，糖尿病組發(fā)生各類(lèi)并發(fā)癥的概率幾乎都是非糖尿病組的2倍或以上，住院天數(shù)也接近2倍，達(dá)到17.5 d。

骨科醫(yī)生可能并不十分擅長(zhǎng)處理老年髖部骨折的各種基礎(chǔ)性疾病及術(shù)后發(fā)生的內(nèi)科相關(guān)并發(fā)癥。相比之下，老年科醫(yī)生具備社會(huì)心理學(xué)及內(nèi)科相關(guān)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)，且更能理解并處理老年人因“虛弱”導(dǎo)致的各種問(wèn)題，可參與制訂早期康復(fù)計(jì)劃并判斷是否適合出院。兩個(gè)學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的親密協(xié)作可以更好地為患者服務(wù)，縮短手術(shù)等待時(shí)間、住院時(shí)間、降低院內(nèi)和遠(yuǎn)期死亡率，并改善功能預(yù)后。Falaschi教授編撰的《骨科老年病學(xué)》[13](圖3)已由Springer出版社出版發(fā)行，可供廣大同道進(jìn)一步學(xué)習(xí)。

五、應(yīng)當(dāng)對(duì)所有脆性骨折患者進(jìn)行評(píng)估，以確定是否需要抗骨質(zhì)疏松治療，避免以后再發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。

老年髖部骨折中很大一部分屬于脆性骨折的范疇，但抗骨質(zhì)疏松治療在整個(gè)診療計(jì)劃中沒(méi)有得到足夠的重視。根據(jù)2008年1份23 146例絕經(jīng)后女性髖部骨折的調(diào)查，只有6%的患者在傷后1年內(nèi)接受了抗骨質(zhì)疏松的藥物治療，而這部分患者只有41%在1年后繼續(xù)堅(jiān)持接受治療[14]。

圖3 《骨科老年病學(xué)》著作封面

目前抗骨質(zhì)疏松治療已納入BOA-BGS藍(lán)皮書(shū)，指南中的老年髖部骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)(FLS)包括4項(xiàng)獨(dú)立且平行的內(nèi)容：抗骨質(zhì)疏松治療、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防、康復(fù)及訓(xùn)練、患者及家屬教育[5]。上述4項(xiàng)內(nèi)容需要臨床醫(yī)生與患者的家庭醫(yī)生充分溝通，將抗骨質(zhì)疏松治療作為老年髖部骨折治療計(jì)劃中的重要環(huán)節(jié)確保落實(shí)(圖4)。

圖4 FLS

六、應(yīng)當(dāng)給因?yàn)榈苟斐纱嘈怨钦鄣幕颊咛峁┒鄬W(xué)科的評(píng)估和干預(yù)，以預(yù)防再次跌倒。

BOA-BGS發(fā)布藍(lán)皮書(shū)后5年隨訪結(jié)果顯示，隨著藍(lán)皮書(shū)的推廣和執(zhí)行，對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防的比例逐年提高，30 d內(nèi)的死亡率逐年下降，收到預(yù)期的效果。

總之，老年髖部骨折發(fā)病率隨著社會(huì)老齡化的加劇有升高趨勢(shì)，加上老年人的基礎(chǔ)性疾病，使得治療變得更加復(fù)雜。除了對(duì)老年患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，以預(yù)防髖部骨折發(fā)生外，需采取標(biāo)準(zhǔn)化處理流程，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科的積極參與，實(shí)現(xiàn)骨科與老年科密切合作共同診治，進(jìn)行術(shù)前聯(lián)合評(píng)估，積極處理相關(guān)基礎(chǔ)性疾病，保證老年患者術(shù)前處于較好的健康狀況，創(chuàng)造條件在就診48 h內(nèi)及早手術(shù)，爭(zhēng)取最好的結(jié)果；術(shù)后積極開(kāi)展康復(fù)和功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生；進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，提高藥物治療依從性，改善骨質(zhì)疏松治療效果，防止再次骨折發(fā)生。當(dāng)務(wù)之急是開(kāi)展全球行動(dòng)，推廣規(guī)范的診治流程，從而保證和提高老年髖部骨折的治療效果。