吳天軍，王光，朱理珂

奧迪括約肌功能障礙(sphincter of Oddi dysfunction，SOD)是一種功能性胃腸病，其主要癥狀為右上腹痛和(或)上腹痛，常常伴有腹脹等胃腸道消化不良癥狀，難于與其他功能性胃腸病鑒別，也很難與膽石癥及胰腺炎相鑒別，臨床診治較為棘手[1]。符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)的膽管Ⅱ型SOD最典型的表現(xiàn)為膽源性疼痛伴膽管擴(kuò)張或肝酶升高。該分型標(biāo)準(zhǔn)的提出為合理選擇治療措施具有重要的臨床意義，膽管Ⅱ型SOD在膽囊切除術(shù)后的病人中發(fā)病率較高，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)的治療有效率不高，藥物保守治療緩解膽源性腹痛、腹脹等消化不良癥狀常優(yōu)先考慮[1-3]。本研究采用復(fù)方消化酶膠囊(Ⅱ)佐治膽囊切除術(shù)后膽管異常擴(kuò)張且肝功能正常的膽管Ⅱ型SOD病人，觀察其癥狀改善情況，為臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1．1研究對象選擇2014年5月至2016年2月在河南神火集團(tuán)總醫(yī)院消化內(nèi)科確診的膽管異常擴(kuò)張且肝功能正常的膽管Ⅱ型SOD病人52例作為研究對象，其診斷標(biāo)準(zhǔn)符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[1]。所有病人均為腹腔鏡膽囊切除術(shù)后病人，病程6個月至4年不等，采取隨機(jī)數(shù)字表法將病人分入觀察組(26例)和對照組(26例)。觀察組中男性6例，女性20例，年齡(41.17±4.62)歲。對照組中男8例，女18例，年齡(41.33±3.78)歲。兩組病人在性別、年齡、病程分布方面比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0．05)。本研究得到了河南神火集團(tuán)總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1．2入選標(biāo)準(zhǔn)所有入選的膽管異常擴(kuò)張且肝功能正常的膽管Ⅱ型SOD的診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[1]。必須包括局限于上腹和(或)右上腹的疼痛發(fā)作及以下所有條件：①發(fā)作持續(xù)30 min或更長；②間隔不同時間(不是每天)癥狀復(fù)發(fā)；③疼痛逐漸加重至穩(wěn)定的程度；④疼痛呈中度到重度并足以影響病人的日?；顒踊蛐璧郊痹\科就診；⑤排便、體位改變及應(yīng)用抗酸藥后疼痛不緩解；⑥淀粉酶和(或)脂肪酶正常；⑦膽管異常擴(kuò)張。所有入選者均知情同意。

1．3排除標(biāo)準(zhǔn)①肝功能異常；②消化道器質(zhì)性疾??；③膽管及胰腺器質(zhì)性疾??；④腸梗阻；⑤近2周內(nèi)服用過調(diào)節(jié)胃腸動力感覺藥物、抑制胃酸分泌藥物及消化酶制劑等藥物者；⑥對本研究所使用的藥物過敏者；⑦有胸部及腹部其他外科手術(shù)史者；⑧有嚴(yán)重心、肝、肺、腎臟疾病及精神疾病者。

1．4治療方案所有病人均給予門診治療。對照組給予低脂飲食、抑制胃酸分泌及調(diào)節(jié)胃腸動力感覺等對癥治療，療程6周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上口服復(fù)方消化酶膠囊(Ⅱ)(商品名：千紅怡美，常州千紅生化制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號140125、150126)1粒，每天3次，餐前服用，療程6周。

1．5癥狀療效評估及觀察指標(biāo)治療期間每2周復(fù)診一次，記錄癥狀變化和不良反應(yīng)。用藥前及治療結(jié)束后分別行病人肝腎功能、淀粉酶檢測及腹部超聲檢查。腹痛程度評估：采用腹痛主訴程度分級法參照評估病人的腹痛程度[4-5 ]：0級為無腹痛，評分記0分；1級(輕度)：輕度疼痛，能正常進(jìn)行日常活動和睡眠，評分記1分；2級(中度)：疼痛明顯，日常活動和睡眠受到干擾，評分記2分；3級(重度)：劇烈疼痛，日?；顒雍退呤艿絿?yán)重干擾，評分記3分。同時評估病人腹痛的發(fā)作頻率、持續(xù)時間。腹痛癥狀發(fā)作頻率按1周內(nèi)發(fā)作的次數(shù)計算(無發(fā)作，記0分；發(fā)作3次以下，記1分；發(fā)作3到4次，記2分；發(fā)作4次以上，記3分)。腹痛發(fā)作持續(xù)時間按1周內(nèi)持續(xù)的天數(shù)計算(無發(fā)作，記0分；1 d以下，記1分；1～2 d，記2分； 2 d以上，記3分)。3項評分之和為腹痛癥狀總評分。腹痛的近期療效判定[5]：①顯效：腹痛基本消失，腹痛癥狀總評分較治療前下降≥95%；②有效：腹痛較給藥前明顯減輕，能正常進(jìn)行日?；顒?，腹痛癥狀總評分較治療前下降≥60%，但<95%；③進(jìn)步：腹痛較給藥前有所減輕，日?；顒邮艿礁蓴_，腹痛癥狀總評分較治療前下降≥30%，但<60%；④無效：與給藥前比較無減輕，腹痛癥狀總評分較治療前下降<30%。腹痛改善總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。腹脹癥狀評分評估：評分標(biāo)準(zhǔn)為0分：24 h內(nèi)無癥狀；1分：稍加注意感到腹脹；2分：有腹脹感，但不影響日常生活；3分：有腹脹癥狀同時影響日常生活。腹脹嚴(yán)重程度評分為0分：無癥狀；1分：輕度腹脹；2分：腹脹在1～3分之間；3分：腹脹難忍。腹脹癥狀評分為2分值之和。腹部超聲測量病人膽總管直徑評估膽管擴(kuò)張改善情況：有效：膽總管直徑恢復(fù)正?；蜉^治療前下降50%以上；無效:膽總管直徑無改善，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2．1腹痛臨床療效評估用藥6周后，對照組顯效4例，有效11例，進(jìn)步8例，無效3例，總有效率為57.69%；觀察組顯效15例，有效8例，進(jìn)步2例，無效1例，總有效率為88.46%。觀察組總有效率較對照組明顯提高(P=0.002)。見表1。

表1 兩組病人腹痛臨床療效比較/例(%)

2．2治療前后腹痛、腹脹評分改善情況治療前觀察組腹痛癥狀總評分與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(7.31±2.49)分 比 (7.54±1.81)分，t= -0.270，P=0.790]；治療前觀察組腹脹癥狀評分與對照組相比也差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(4.69±1.18)分 比 (4.84±0.80)分，t= -0.389，P=0.701]；用藥前后觀察組腹痛癥狀總評分、腹脹癥狀評分下降幅度均顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人用藥前后腹痛、腹脹癥狀評分下降幅度比較/(分，

2．3膽管異常擴(kuò)張改善情況用藥6周后，膽總管直徑改善情況觀察組有效14例，無效12例，有效率為53.85%(14/26)；對照組有效6例，無效20例，有效率為23.08%(6/26)。觀察組有效率較對照組明顯提高(χ2= 5.200，P=0.023)。

2．4不良反應(yīng)用藥期間兩組病人腹痛和腹脹癥狀均無惡化現(xiàn)象，觀察組1例發(fā)生輕度頭昏，1例發(fā)生口渴，2例發(fā)生輕度腹瀉；對照組2例出現(xiàn)腸鳴，1例出現(xiàn)口渴。兩組發(fā)生的不良反應(yīng)均不影響繼續(xù)治療。

3 討論

功能性胃腸病是一組表現(xiàn)為慢性或反復(fù)發(fā)作性的胃腸道綜合征，國內(nèi)相關(guān)報道近年來就醫(yī)者逐年增多[6 ]。SOD是功能性胃腸病的一種，常見于中年女性，發(fā)病率約1.5%，但在膽囊切除術(shù)后的病人發(fā)病率高達(dá)9%～55%[2]。開口于十二指腸降段的奧迪括約肌是有由膽總管、胰管末端的環(huán)形平滑肌與壺腹周圍的環(huán)形平滑肌共同構(gòu)成的一種神經(jīng)肌肉復(fù)合體，具有調(diào)節(jié)膽汁、胰液的間歇排出及防止十二指腸內(nèi)容物向胰膽管系統(tǒng)的反流的功能。一旦發(fā)生SOD，往往影響膽汁、胰液的排放及十二指腸內(nèi)容物的運轉(zhuǎn)，可反反復(fù)復(fù)發(fā)生右上腹和(或)上腹痛以及腹脹等胃腸道消化不良癥狀，嚴(yán)重影響病人的身心健康[1]。膽囊切除術(shù)后SOD的發(fā)病機(jī)制不清，可能涉及到：①神經(jīng)-肌肉失協(xié)調(diào)：目前認(rèn)為膽囊切除術(shù)后，膽囊的減輕膽管壓力的功能喪失，膽囊和膽管對奧迪括約肌的抑制性神經(jīng)通路障礙，致奧迪括約肌痙攣，膽汁和胰液排泄不暢，膽管內(nèi)壓增高，引發(fā)上腹部疼痛不適[1]。②神經(jīng)-胃腸激素調(diào)控異常[7-8]：認(rèn)為膽囊切除術(shù)后十二指腸壁內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌激素障礙，對奧迪括約肌的興奮作用降低，導(dǎo)致十二指腸內(nèi)容物逆行反流，順行失常，打破奧迪括約肌與胃腸運動、膽管功能、膽汁及胰液分泌的協(xié)調(diào)性，從而引起右上腹和(或)上腹痛及腹脹等胃腸道消化不良癥狀。③精神心理社會因素：Brawman-Mintzer等[9]研究報道精神心理社會因素在SOD中扮演者一定的角色，加劇SOD的發(fā)生發(fā)展。

膽管Ⅱ型SOD主要表現(xiàn)為膽源性疼痛、腹脹等胃腸道消化不良癥狀外，同時伴有膽管擴(kuò)張或肝酶升高中的一種異常。這些病人行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療的預(yù)期效果不理想，藥物保守治療緩解膽源性腹痛、腹脹等消化不良癥狀常成為優(yōu)選[10-11]。

鄭丹等[12]報道復(fù)方消化酶膠囊在治療功能性消化不良中療效確切。我科采用復(fù)方消化酶膠囊(Ⅱ)佐治膽囊切除術(shù)后病人的膽管異常擴(kuò)張且肝功能正常的膽管Ⅱ型SOD，用藥6周后腹痛改善總有效率達(dá)88.46%，臨床療效顯著高于對照組的57.69%；用藥前后復(fù)方消化酶膠囊(Ⅱ)觀察組腹痛、腹脹癥狀積分下降幅度均顯著大于對照組，臨床癥狀明顯改觀，膽總管異常擴(kuò)張也明顯改善。復(fù)方消化酶膠囊(Ⅱ)含有胃蛋白酶、胰蛋白酶、胰淀粉酶及胰脂肪酶多種消化酶，為雙層包衣微丸結(jié)構(gòu)，與食物同步，顆粒定向釋放，不僅可補(bǔ)充SOD時膽汁及胰液分泌不暢引起的消化酶缺乏，而且可能通過神經(jīng)-肌肉、神經(jīng)-胃腸激素反饋調(diào)節(jié)奧迪括約肌舒縮功能，協(xié)調(diào)膽汁胰液分泌，減輕膽管壓力，全面改善腹脹、腹痛等消化不良癥狀。總之，復(fù)方消化酶膠囊(Ⅱ)有助于改善膽囊切除術(shù)后的膽管異常擴(kuò)張且肝功能正常的此部分膽管Ⅱ型SOD病人近期的膽源性腹痛、腹脹消化不良癥狀，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，不失為臨床有效的輔助治療手段，但由于樣本量小，尚有待進(jìn)一步研究。