馬丙南,林菁，朱煒春，閔宇懿

隨著人類免疫缺陷病毒(human immuno-deficiency virus，HIV)的傳播流行，HIV陽(yáng)性育齡婦女的數(shù)量亦逐年增多，母嬰傳播已成為嬰兒及兒童感染HIV的主要途徑[1]，為阻止病毒傳播給其下一代，需對(duì)HIV陽(yáng)性母親及其所生新生兒采取相關(guān)阻斷措施。由于這些阻斷措施會(huì)對(duì)新生兒消化功能的正常發(fā)育與成熟產(chǎn)生影響，導(dǎo)致嘔吐、血便、腹脹及胃潴留等喂養(yǎng)不耐受情況在HIV母嬰阻斷新生兒中常見(jiàn)，而喂養(yǎng)不耐受會(huì)直接影響到抗病毒阻斷藥物的順利服用，因此對(duì)新生兒喂養(yǎng)不耐受的預(yù)防就顯得格外重要。本研究對(duì)HIV母嬰阻斷新生兒喂養(yǎng)不耐受的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了回顧性研究，以便日后在臨床工作中能對(duì)其進(jìn)行早期識(shí)別及早期干預(yù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2012年6月至2016年6月在廣州市第八人民醫(yī)院出生并在新生兒科住院的HIV母嬰阻斷新生兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有消化系統(tǒng)先天畸形者；(2)達(dá)完全經(jīng)口喂養(yǎng)前自動(dòng)出院或死亡者。本研究得到了廣州市第八人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患兒近親屬簽署了知情同意書。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2003年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)制定的新生兒喂養(yǎng)不耐受定義[2]：包括以下任意一項(xiàng)者可診斷：(1)嚴(yán)重的腹部膨脹或變色；(2)腸穿孔征象；(3)明顯血便；(4)胃潴留量≥間隔喂養(yǎng)2至3次總量的25%至50%；(5)膽汁反流或嘔吐；(6)嚴(yán)重的呼吸暫?；蛐膭?dòng)過(guò)緩；(7)嚴(yán)重的心肺功能不全。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；觀測(cè)資料主要為計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率208例HIV母嬰阻斷新生兒喂養(yǎng)不耐受總的發(fā)生率為36.1%(75/208)，其中足月兒為30.5%(54/177)，早產(chǎn)兒為67.7%(21/31)，早產(chǎn)兒發(fā)生率高于足月兒，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2喂養(yǎng)不耐受相關(guān)癥狀總體發(fā)生情況HIV母嬰阻斷新生兒喂養(yǎng)不耐受癥狀以嘔吐(40例)、腹脹(34例)、胃潴留(29例)及血便(19例)為主，其發(fā)生率分別為19.2%、16.3%、13.9%、9.1%。

2.3喂養(yǎng)不耐受相關(guān)癥狀出現(xiàn)時(shí)間及持續(xù)時(shí)間HIV母嬰阻斷新生兒出現(xiàn)嘔吐、腹脹、胃潴留及血便等喂養(yǎng)不耐受癥狀的時(shí)間中位數(shù)為2～3 d，多為生后4 d內(nèi)出現(xiàn)；喂養(yǎng)不耐受癥狀的持續(xù)時(shí)間中位數(shù)為3～4 d。見(jiàn)表1。

表1 喂養(yǎng)不耐受相關(guān)癥狀出現(xiàn)時(shí)間及持續(xù)時(shí)間/[d,M(P25,P75)]

2.4HIV母嬰阻斷新生兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生情況早產(chǎn)兒與足月兒的主要臨床表現(xiàn)有所不同，早產(chǎn)兒腹脹及胃潴留發(fā)生率高于足月兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；足月兒嘔吐及血便發(fā)生率高于早產(chǎn)兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 喂養(yǎng)不耐受在早產(chǎn)兒及足月兒中的發(fā)生情況/例(%)

3 討論

根據(jù)相關(guān)報(bào)道新生兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率25%[3]，裴懷騰等[4]報(bào)道足月兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為6.99%，早產(chǎn)兒為27.63%；陳瓊彭等[5]及朱緒亮等[6]報(bào)道的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率分別為33.8%、28.25%。本研究中新生兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為36.1%，其中足月兒為30.5%，早產(chǎn)兒為67.7%，高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，考慮可能為HIV母嬰阻斷措施對(duì)新生兒消化功能的發(fā)育及成熟產(chǎn)生影響所致。HIV母嬰阻斷措施包括其母孕期服用抗病毒藥物、產(chǎn)科干預(yù)剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后新生兒服用抗病毒藥物及人工喂養(yǎng)等，這些措施對(duì)新生兒的胃腸功能發(fā)育與成熟均產(chǎn)生一定的影響。剖宮產(chǎn)及人工喂養(yǎng)均會(huì)影響新生兒腸道正常菌群的建立，腸道正常菌群的菌種及分布直接關(guān)系新生兒消化功能發(fā)育及成熟。生后的最初幾天腸道定植的細(xì)菌主要來(lái)源于母親和周圍環(huán)境，經(jīng)陰道分娩可促進(jìn)新生兒正常菌群的建立，而剖宮產(chǎn)是影響新生兒腸道正常菌群建立的重要影響因素，而之后直至斷乳期，喂養(yǎng)方式是影響菌群結(jié)果和數(shù)量的最主要因素[7]。人工喂養(yǎng)新生兒大腸埃希菌占優(yōu)勢(shì)，且腸道菌群定植晚，達(dá)優(yōu)勢(shì)化時(shí)間也延長(zhǎng)，腸道正常菌群建立的延遲，可能使?jié)撛谥虏【^(guò)度生長(zhǎng)，引起菌群失調(diào)，影響食物的消化及吸收[8]。而且已有研究發(fā)現(xiàn)，腸道微生物多樣性降低及群落結(jié)構(gòu)紊亂是引起喂養(yǎng)不耐受的重要誘因[9]。根據(jù)我國(guó)第三版《國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)》[10]及衛(wèi)生部《預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實(shí)施方案》[11]要求，HIV陽(yáng)性孕婦需在孕期規(guī)范服用相關(guān)抗病毒藥物，新生兒出生后感染狀態(tài)未明確，也需及時(shí)服用抗病毒阻斷藥物，指南推薦選用奈韋拉平或齊多夫定，因奈韋拉平每日服用一次，依從性更高，目前我院多選用奈韋拉平，該藥的說(shuō)明書指出的主要不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等消化道反應(yīng)，而這些不良反應(yīng)在新生兒中就表現(xiàn)為喂養(yǎng)不耐受。

本研究發(fā)現(xiàn)，HIV母嬰阻斷新生兒喂養(yǎng)不耐受的癥狀以腹脹、嘔吐、胃潴留及血便多見(jiàn)。早產(chǎn)兒多表現(xiàn)為腹脹或胃潴留，因新生兒胃腸的動(dòng)力隨胎齡的增加有一個(gè)發(fā)育與成熟的過(guò)程，胎齡<31周的早產(chǎn)兒，小腸呈低幅而無(wú)規(guī)律的收縮，幾乎沒(méi)有推進(jìn)性活動(dòng)，隨著胎齡的成熟，蠕動(dòng)的頻率、振幅和時(shí)間逐漸增加，并能向下移行，足月時(shí)出現(xiàn)清晰可辨的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ相移動(dòng)性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波，因此在早產(chǎn)兒中較易出現(xiàn)腹脹或胃潴留癥狀[12]；另外，早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)發(fā)育不完善，胃腸道平滑肌發(fā)育不成熟，植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能差和胃腸激素水平低，導(dǎo)致胃排空功能障礙，較易發(fā)生腹脹或胃潴留癥狀[13-14]。足月兒喂養(yǎng)不耐受則以嘔吐及血便癥狀多見(jiàn)，因足月兒胃腸功能相對(duì)成熟，胃腸蠕動(dòng)功能正常，易出現(xiàn)嘔吐癥狀。便血的發(fā)生考慮與阻斷藥物的使用有關(guān)，由于足月兒胃腸蠕動(dòng)功能較早產(chǎn)兒成熟，其對(duì)抗病毒藥物的吸收也較快，對(duì)胃腸道黏膜的影響相對(duì)較大；同時(shí)，因抗病毒阻斷藥物存在誘導(dǎo)耐受，誘導(dǎo)期過(guò)后會(huì)逐漸的對(duì)藥物產(chǎn)生耐受，所以早產(chǎn)兒隨著胃腸功能的逐漸成熟，對(duì)抗病毒藥物亦出現(xiàn)耐受，反而較少出現(xiàn)血便。HIV母嬰阻斷新生兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生時(shí)間多在生后4 d天內(nèi)，這提示生后4 d內(nèi)是發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的高危期，在此期間應(yīng)根據(jù)其發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的臨床特點(diǎn)，早期識(shí)別、早期干預(yù)。