嚴(yán)紅云, 唐敏怡, 徐 萍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 蘇州市立醫(yī)院 1. 神經(jīng)內(nèi)科; 2. 急診內(nèi)科; 3. 內(nèi)科, 江蘇 蘇州, 215002)

急性腦卒中患者存在明顯的神經(jīng)功能缺損，表現(xiàn)為語言、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知功能等障礙，其中吞咽功能障礙在臨床中較為常見。誤吸是吞咽功能障礙的表現(xiàn)，有明顯嗆咳的稱為顯性誤吸，沒有明顯嗆咳的稱為沉默性誤吸(SA)，其中SA占50%～70%[1]。誤吸物包括口鼻腔分泌物、口腔殘留物、反流的胃內(nèi)容物和消化液等。由于這類誤吸物通常包含多種病原微生物，故很容易引起繼發(fā)肺炎。SA嗆咳反射不明顯，其繼發(fā)肺炎癥狀不典型，往往起病隱匿，延誤診治[2]。因此，為預(yù)防肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，臨床應(yīng)加強(qiáng)對急性腦卒中患者誤吸高風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。本研究采用集束化護(hù)理對急性腦卒中患者誤吸高風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，臨床效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年1月南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦卒中患者202例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或核磁共振成像(MRI)證實(shí)；②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③行腸內(nèi)營養(yǎng)；④格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤12分，或>12分但洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級以上(吞咽功能障礙)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有可引起反流的胃腸道疾病，如胃食管反流病、賁門失弛緩癥等；②入組前已發(fā)生誤吸；③因各種原因不能完成研究。按入組時(shí)間，將患者分為對照組(2016年1月—12月)和觀察組(2017年3月—2018年1月)，各101例。對照組中男52例，女49例；年齡68～90歲，平均(79.92±8.17)歲；GCS評分(11.05±3.84)分；建立人工氣道41例。觀察組中男47例，女54例；年齡68～90歲，平均(78.16±9.04)歲；GCS評分(11.37±2.95)分；建立人工氣道39例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比性佳。

1.2 方法

在基礎(chǔ)藥物聯(lián)合綜合治療期間，對照組給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，如健康宣教、心理護(hù)理、用藥指導(dǎo)、生活護(hù)理、病情觀察等，若發(fā)現(xiàn)誤吸，及時(shí)予以針對性護(hù)理措施。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予誤吸預(yù)防集束化護(hù)理。

1.2.1 成立集束化護(hù)理策略小組

由神經(jīng)內(nèi)科專家、護(hù)士長、專科護(hù)士、營養(yǎng)師共6人組成。小組成員通過Pubmed、萬方、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫查閱國內(nèi)外指南、建議、文獻(xiàn)等，如《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)(2011版)》[4]、《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》[5]、GuidelinesfortheProvisionandAssessmentofNutritionSupportTherapyintheAdultCriticallyIllPatient[6]、PreventionofAspirationinAdults[7]等，在此基礎(chǔ)上擬定腦卒中患者集束化護(hù)理干預(yù)模式。

1.2.2 護(hù)士培訓(xùn)

組織神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士集體培訓(xùn)，內(nèi)容包括：誤吸的概念、高危因素、預(yù)防誤吸的集束化護(hù)理干預(yù)策略、SA的篩查和診斷等。由集束化管理策略小組成員對神經(jīng)內(nèi)科全體護(hù)士實(shí)施培訓(xùn)。培訓(xùn)包括理論授課和操作培訓(xùn)，理論授課共4個(gè)課時(shí)，PPT形式授課，60 min/課時(shí)，操作培訓(xùn)根據(jù)制定的標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行床旁演示操作。培訓(xùn)結(jié)束后統(tǒng)一考核，不合格者進(jìn)入下一輪培訓(xùn)，直至考核通過。

1.2.3 集束化護(hù)理干預(yù)措施

1.2.3.1 誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查： 所有患者在入院24 h內(nèi)接受檢查，由護(hù)士完成誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估，并參考評估結(jié)果制訂飲食方案。若時(shí)間緊急，可先由簡單可靠的臨床檢查方法進(jìn)行初篩查，如“Any Two”試驗(yàn)[8]，以區(qū)分出存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，而后再根據(jù)患者情況完成吞咽功能評估表(GUSS)、纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查(FEES)、電視透視吞咽功能檢查(VFSS)等。對患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行入院篩查后，根據(jù)誤吸風(fēng)險(xiǎn)的高低，進(jìn)行針對性的預(yù)防護(hù)理。住院過程中，視神經(jīng)學(xué)癥狀發(fā)展程度2～3 d篩查1次。

1.2.3.2 合理體位： 保持床頭高度30°～45°，禁忌癥除外。除有醫(yī)療操作或禁忌證需要降低床頭外，應(yīng)盡可能快地恢復(fù)床頭高度，并盡量保持患者體位相對穩(wěn)定。如患者在喂養(yǎng)時(shí)因病情限制不能抬高床頭，則應(yīng)在患者發(fā)生惡心、嘔吐時(shí)，及時(shí)將頭偏向一側(cè)。如需要降低床頭高度，應(yīng)停止喂養(yǎng)30～60 min。喂養(yǎng)過程中避免吸痰，如有吸痰操作，必須暫停喂養(yǎng)。

1.2.3.3 氣道管理： 對于需要建立人工氣道的重癥患者，建議選用圓錐形氣囊，選取可沖洗型氣管插管/套管。每4 h使用專用壓力量表檢測氣囊壓力1次，保持氣囊壓力為25～30 cm H2O。如需氣囊放氣，放氣前實(shí)施聲門下吸引，除盡痰液和分泌物，放氣時(shí)將吸痰管插入氣管導(dǎo)管，邊吸引邊放氣。

1.2.3.4 合理腸內(nèi)營養(yǎng)途徑： 對于胃動(dòng)力障礙或長期腸內(nèi)營養(yǎng)(>4周)者，最好選擇幽門后喂養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液宜選擇整蛋白、短肽、特殊疾病配方。管飼患者每隔4 h評估管道位置1次，以確保管道仍在預(yù)定的位置。觀察胃食管外露部分長度的變化(管道被標(biāo)記部分移位)，也可以從胃食管內(nèi)回抽出內(nèi)容物，觀察其量和PH值的變化，同時(shí)檢查管道有無位移。當(dāng)懷疑管道移位時(shí)，應(yīng)通過X線檢查確認(rèn)管道位置。對于胃管喂食的患者，應(yīng)每間隔4 h監(jiān)測胃殘余量(GRV)和是否有腹部不適、惡心、嘔吐、腹部緊張等情況，評估患者胃腸道耐受能力，對異常發(fā)現(xiàn)，應(yīng)評估重要性。若GRV<100 mL，繼續(xù)喂養(yǎng)；GRV為 150～200 mL繼續(xù)喂養(yǎng)，給予胃動(dòng)力藥物；GRV≥200 mL，暫停喂養(yǎng)[9]。對GRV單次測量>250 mL或多次測量>150 mL的患者，延長喂養(yǎng)間隔時(shí)間或減量，并匯報(bào)醫(yī)生。

當(dāng)患者對胃管喂養(yǎng)不耐受或曾有誤吸病史時(shí)，小腸喂養(yǎng)是較為合適的喂養(yǎng)方式[10]。對于管飼并有高危誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，避免間歇鼻飼法。為減少患者胃內(nèi)容物反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)，最好在1個(gè)時(shí)間段內(nèi)均勻地進(jìn)行喂養(yǎng)；對于個(gè)別患者，應(yīng)咨詢營養(yǎng)師或醫(yī)師，以獲得最好的喂養(yǎng)方式。對于曾長期行氣管插管但近期拔管的患者，在經(jīng)口進(jìn)食之前要咨詢患者醫(yī)師，獲得吞咽功能評定結(jié)果。

1.2.3.5 其他： 盡可能少用鎮(zhèn)靜藥物。對吞咽功能障礙的患者，應(yīng)給予促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的治療，如針灸、吞咽康復(fù)、飲食改進(jìn)、姿勢改變等均可改善吞咽功能[11]。采用0.12%洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理，至少3次/d或按需擦拭，及時(shí)吸引過多的口鼻腔分泌物及氣囊滯留物[12]。按需吸痰，避免頻繁刺激患者咳嗽。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組發(fā)生顯性誤吸10(9.90%，10/101)例，SA 12(11.88%，12/101)例，未見吸入性肺炎發(fā)生；對照組發(fā)生顯性誤吸21(20.79%，21/101)例，SA 24(23.76%，24/101)例，吸入性肺炎28(27.72%，28/101)例。觀察組顯性誤吸、SA及吸入性肺炎發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

不論是顯性誤吸還是SA，均會(huì)對急性腦卒中患者造成不同程度的傷害，且與吸入性肺炎的發(fā)生顯著相關(guān)。集束化護(hù)理是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施，來處理某種難治的疾患[13]。本研究首先成立集束化護(hù)理策略小組，小組成員通過Pubmed、萬方、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫查閱國內(nèi)外指南、建議、文獻(xiàn)等，在此基礎(chǔ)上擬定腦卒中患者集束化護(hù)理干預(yù)模式，并對科室成員進(jìn)行集中培訓(xùn)，使科室護(hù)士能夠掌握集束化護(hù)理策略，從而確保預(yù)防誤吸的臨床效果。本研究在查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，早期篩查高危人群、發(fā)現(xiàn)高危因素、盡早預(yù)防是集束化護(hù)理的重要內(nèi)容。

近年來的研究[14-15]表明，腦卒中患者的誤吸與病變部位、病史、吞咽障礙、年齡、建立人工氣道、臥位和進(jìn)食方式、GRV、鎮(zhèn)靜藥物使用等多個(gè)因素相關(guān)。因此，預(yù)防誤吸的集束化護(hù)理內(nèi)容應(yīng)涉及以下幾個(gè)方面：①誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查。針對誤吸風(fēng)險(xiǎn)的篩查要求護(hù)士在患者入院24 h內(nèi)完成，可先行簡單的床旁檢查初篩，如“Any Two”試驗(yàn)，再進(jìn)行FEES或VFSS檢查，以便在篩查結(jié)果的基礎(chǔ)上制定飲食和護(hù)理計(jì)劃；②合理體位。盡量保持床頭高度30°～45°；③氣道管理。需要建立人工氣道的患者，建議選用圓錐形氣囊，保持氣囊壓力為25～30 cm H2O[16]。氣囊放氣前，實(shí)施聲門下吸引痰液和分泌物；④合理腸內(nèi)營養(yǎng)途徑。胃動(dòng)力障礙或長期腸內(nèi)營養(yǎng)(>4周)的患者，最好選擇幽門后喂養(yǎng)。當(dāng)患者對胃管喂養(yǎng)不耐受或曾有誤吸病史時(shí)，小腸喂養(yǎng)較為合適。對管飼并有高危誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，避免間歇鼻飼法[17]；⑤盡可能少用鎮(zhèn)靜藥物。對吞咽功能障礙的患者，應(yīng)給予促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的治療，加強(qiáng)口腔護(hù)理等。本研究結(jié)果顯示，觀察組顯性誤吸、SA及吸入性肺炎發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明集束化護(hù)理在預(yù)防急性腦卒中患者誤吸和吸入性肺炎方面效果較好。

綜上所述，對急性腦卒中患者采用預(yù)防誤吸的集束化護(hù)理，效果較好，可使患者吸入性肺炎的發(fā)生率得到降低，值得臨床推廣應(yīng)用。