辛宏云，唐曉云，梅 峰

(1青海大學(xué)附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科，西寧 810001；2青海大學(xué)附屬醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，西寧 810001)

人口老齡化是全球化的社會(huì)問(wèn)題，受人群壽命延長(zhǎng)和出生率下降，我國(guó)人口老齡化較為明顯，人口老齡化引起老年人帶病存活，糖尿病是臨床較為常見(jiàn)的慢性代謝性疾病，以慢性高血糖為主要特點(diǎn)[1]，具有較高的發(fā)病率，且隨年齡增長(zhǎng)患病率有明顯增高趨勢(shì)。糖尿病引起的微血管病變是最主要、危害嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，以糖尿病腎病最為常見(jiàn)，是引起國(guó)內(nèi)外慢性腎臟疾患的主要病因[2]。營(yíng)養(yǎng)不良在糖尿病和老年人群中發(fā)病率較高，老年糖尿病腎病患者是臨床出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群，因此應(yīng)用合理、有效的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，準(zhǔn)確評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)是糾正糖尿病腎病患者營(yíng)養(yǎng)狀況[3]、促進(jìn)健康老齡化和生活質(zhì)量的重要方面。為探討營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS 2002在糖尿病腎病老年患者中營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估價(jià)值和意義，筆者將青海大學(xué)附屬醫(yī)院收入符合要求的186例糖尿病腎病患者納入研究，為臨床提供科學(xué)依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

選取青海大學(xué)附屬醫(yī)院2014年3月—2016年9月期間收入的符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病腎病老年患者共186例作為研究對(duì)象，186例中男性105例、女性81例；年齡66～91歲，平均年齡81.6±7.8歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者入院后經(jīng)檢查符合糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2007版糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且合并蛋白尿；分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ期即持續(xù)性微量白蛋白尿，患者尿常規(guī)蛋白陰性，尿白蛋白排泄量超過(guò)30～300mg/24h，尿白蛋白/肌酐水平30～300mg/g；Ⅳ期即患者尿常規(guī)蛋白陽(yáng)性，尿蛋白排泄率超過(guò)微量白蛋白尿上限，尿蛋白排泄率超過(guò)0.5g/24h，患者表現(xiàn)為不同程度水腫、高血壓和腎病綜合征表現(xiàn)，腎功能減退、濾過(guò)率降低；Ⅴ期即終末期糖尿病腎病，患者有明顯的尿毒癥臨床表現(xiàn)。(2)依從性好，自愿參與本研究并簽署知情同意書[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身性疾病如嚴(yán)重心肺、肝腎功能障礙、惡性腫瘤晚期、消化系統(tǒng)疾病、甲亢等[6]內(nèi)分泌疾病、除糖尿病腎病外合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥如酮癥酸中毒；(2)長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)代謝功能有影響的藥物，如抗甲狀腺藥物、糖皮質(zhì)激素等。

1.2 研究方法和指標(biāo)

所有患者入院后72h內(nèi)對(duì)186例患者完成糖尿病腎病的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)方法包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS 2002、傳統(tǒng)評(píng)價(jià)方法(人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè))。NRS 2002是歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦用表[7]，評(píng)價(jià)主要包括年齡評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)減低評(píng)分三部分，且若患者年齡超過(guò)70歲加1分；總評(píng)分≥3分則提示患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)考慮為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持。傳統(tǒng)評(píng)價(jià)方法主要包括實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和體質(zhì)量，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要為患者白蛋白、前白蛋白、肌酐水平，若患者ALB水平<30g/L則視為營(yíng)養(yǎng)不良；體質(zhì)量測(cè)定時(shí)選擇晨起、空腹、去除衣物，精確至0.2kg，身高測(cè)定時(shí)患者脫鞋、標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)，精確至0.2cm，BMI指數(shù)低于18.5則視為存在營(yíng)養(yǎng)不良。比較不同測(cè)量方式患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)比率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間用t檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料則用率、比表示，組間分析用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表明有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果與分析

2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果

如表1所示，186例中56例患者NRS評(píng)分≥3分，占30.11%，提示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；130例患者NRS評(píng)分<3分，占69.89%，提示存在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好。根據(jù)患者糖尿病腎病嚴(yán)重程度分期及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)存在情況分組，發(fā)現(xiàn)與DNⅢ期相比，Ⅳ期和Ⅴ期患者營(yíng)養(yǎng)不良出現(xiàn)率顯著增加，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(DNⅣ期χ2=13.82、DNⅤ期χ2=21.82，P<0.05)。

表1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果(n，%)

2.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)相關(guān)性

186例糖尿病腎病進(jìn)行傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)測(cè)定，BMI<18.5kg/m2，提示營(yíng)養(yǎng)不良者19例，占10.22%；以上患者經(jīng)NRS 2002診斷均確診為存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查；而167例BMI≥18.5kg/m2的患者中，NRS 2002篩查結(jié)果為存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)情況者共43例，占25.75%。ALB水平低于30g/L患者共30例，占16.13%，NRS 2002均篩查診斷為存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；156例ALB水平≥30g/L的患者經(jīng)NRS 2002篩查仍有50例存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，占32.05%?；颊逳RS 2002評(píng)分與ALB、BMI、PA、SCr指標(biāo)相關(guān)性分析如表2所示，具有明顯相關(guān)性。

表2 NRS 2002篩查和傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)相關(guān)性

3 討論

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指由于機(jī)體處于能量、蛋白質(zhì)和其他必需營(yíng)養(yǎng)素處于缺乏或過(guò)渡狀態(tài)，引起的機(jī)體功能和臨床結(jié)局不良影響，不是單純的指患者營(yíng)養(yǎng)缺乏狀況，而是機(jī)體現(xiàn)有或潛在的營(yíng)養(yǎng)因素狀況而引起不良臨床結(jié)局的危險(xiǎn)[8]。李宛洋等[9]認(rèn)為，糖尿病腎病是常見(jiàn)糖尿病并發(fā)癥，也是導(dǎo)致終末腎病的重要原因，臨床治療的基礎(chǔ)為營(yíng)養(yǎng)治療，應(yīng)注意飲食、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)患者病情進(jìn)展、腎功能的重要性。所以，準(zhǔn)確評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定合理的飲食目標(biāo)，保證患者總能量合理、均衡、及時(shí)地?cái)z入，不僅有助于機(jī)體代謝的需求，對(duì)患者血糖控制、腎功能保護(hù)有重要意義，可降低并發(fā)癥出現(xiàn)、提升生存質(zhì)量。楊蘭蘭等[10]發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上為糖尿病腎病患者提供飲食營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，可改善患者肝腎功能指標(biāo)，可適當(dāng)與患者家屬協(xié)助制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)方案，對(duì)患者生存期限和生活質(zhì)量有積極意義。

操作簡(jiǎn)單、敏感性和特異度高是臨床營(yíng)養(yǎng)支持篩查的理想狀態(tài)。常見(jiàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和NRS 2002，因此將此兩種評(píng)價(jià)方法應(yīng)用于本研究中。對(duì)186例糖尿病腎病患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者篩查，發(fā)現(xiàn)30.11%存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，與糖尿病腎病患者機(jī)體葡萄糖、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)，且腎功能障礙隨病情嚴(yán)重程度遞增患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率亦呈逐漸遞增趨勢(shì)。NRS 2002從患者病情嚴(yán)重程度、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況三方面進(jìn)行綜合性評(píng)估，被國(guó)內(nèi)各醫(yī)院逐漸推廣應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn)，隨DN分期嚴(yán)重，患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生隨病變嚴(yán)重程度、患者腎功能損害程度增加而增加。BMI和白蛋白、前白蛋白、肌酐水平等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是傳統(tǒng)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，其中BMI可反映能量、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良和是否存在肥胖癥，而血清白蛋白在評(píng)價(jià)機(jī)體內(nèi)臟蛋白質(zhì)的儲(chǔ)備情況方面較為靈敏。BMI<18.5kg/m2，提示營(yíng)養(yǎng)不良者19例，占10.22%；ALB水平低于30g/L患者共30例，占16.13%；對(duì)NRS2 002和傳統(tǒng)指標(biāo)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)，NRS 2002與BMI、ALB、PA、SCr之間存在相關(guān)性。但研究結(jié)果提示與傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)相比，能夠早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者，而B(niǎo)MI和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)則可能存在漏診情況。孔建華等[11]發(fā)現(xiàn)，NRS 2002應(yīng)用于DN營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中，能夠發(fā)現(xiàn)早期營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者，對(duì)及早確定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)需求人群意義重大。胡敏[12]研究DN臨床轉(zhuǎn)歸過(guò)程中，將NRS 2002作為評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)后的方案，發(fā)現(xiàn)在評(píng)價(jià)結(jié)果基礎(chǔ)上提出針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善和預(yù)后有積極意義。

總之，臨床糖尿病腎病患者多存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題，選擇有效、科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)指導(dǎo)臨床營(yíng)養(yǎng)支持、促進(jìn)患者預(yù)后和生活質(zhì)量有積極意義。本研究通過(guò)對(duì)NRS 2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具研究發(fā)現(xiàn)，NRS 2002可篩選早期需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的高風(fēng)險(xiǎn)患者，使患者早期接受干預(yù)，降低由于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)造成的不良預(yù)后，提升患者臨床療效?！?/p>