王加臨，劉 怡

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院超聲二科，上海 200021）

病例：患者為36 歲女性，因“發(fā)現(xiàn)頸部腫塊3 個(gè)月”來我院就診。體格檢查示，其左側(cè)頸部下方捫及一個(gè)無痛性腫塊，質(zhì)地較軟，活動(dòng)度中等，形態(tài)呈橢圓形，位于頸總動(dòng)脈旁，隨頸總動(dòng)脈搏動(dòng)而搏動(dòng)。頸部超聲檢查提示，甲狀腺大小正常，形態(tài)規(guī)則，實(shí)質(zhì)回聲增粗，分布尚均勻；甲狀腺左葉見一個(gè)低回聲區(qū)，體積為13.8 mm×7.8 mm×12.2 mm，邊界欠清晰，形態(tài)欠規(guī)則，無包膜，內(nèi)部囊性變，彩超示其內(nèi)見較豐富的血流信號(hào)；左側(cè)頸總動(dòng)脈近段旁見一個(gè)低回聲區(qū)，體積為38.8 mm×18.3 mm×27.0 mm，邊界清，形態(tài)規(guī)則，有包膜，局部囊性變。彩色超聲（彩超）顯示內(nèi)部見較豐富血流信號(hào)；雙側(cè)頸部見數(shù)個(gè)淋巴結(jié)，左側(cè)最大者為21.0 mm×8.8 mm，右側(cè)最大者為23.7 mm×7.5 mm，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，有包膜，皮髓質(zhì)分界清晰，彩超示其內(nèi)見少量血流信號(hào)。超聲檢查結(jié)果提示，甲狀腺左葉低回聲結(jié)節(jié)，考慮TI-RADS 分級(jí)4 級(jí)，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，左側(cè)頸部實(shí)性包塊，局部囊性變（見圖1、2）。遂患者在超聲引導(dǎo)下行頸部腫塊穿刺活檢術(shù)，病理檢查結(jié)果提示為甲狀腺組織，濾泡大小不一，未見異型細(xì)胞。

圖1 副甲狀腺二維超聲圖像

圖2 副甲狀腺穿刺圖像

討論：異位甲狀腺是胎兒胚胎發(fā)育時(shí)期甲狀腺始基沿著甲狀舌管下降過程中出現(xiàn)發(fā)育異常，是甲狀腺?zèng)]有下降到頸前甲狀腺正常位置的一種先天性疾病。副甲狀腺是異位甲狀腺的一種類型，當(dāng)頸前正常位置存在甲狀腺，異位甲狀腺稱為副甲狀腺，當(dāng)頸前正常位置甲狀腺缺如時(shí)，異位甲狀腺被稱為迷走甲狀腺。臨床上副甲狀腺較為罕見，人群中異位甲狀腺的發(fā)病率為1/30 萬～1/10 萬，其中迷走甲狀腺占70%～80%[1]。異位甲狀腺的超聲圖像表現(xiàn)具有多樣性，單純的異位甲狀腺與正常甲狀腺回聲相似，表現(xiàn)為均勻的低回聲，邊界清晰，包膜完整。當(dāng)異位甲狀腺合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲亢時(shí)，表現(xiàn)為合并疾病的相應(yīng)特點(diǎn)，如內(nèi)部囊性變、血流豐富等。異位甲狀腺在臨床上沒有特異性的癥狀和體征，容易被誤診。異位甲狀腺可以出現(xiàn)在舌至橫膈的任何部位，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，異位甲狀腺甚至可以出現(xiàn)在膽囊、卵巢等位置[2]。當(dāng)異位甲狀腺出現(xiàn)在縱隔或舌根部等較為罕見的部位時(shí)，容易被誤診為腫瘤而進(jìn)行手術(shù)切除，如果患者的頸前正常位置不存在甲狀腺，則在術(shù)后會(huì)導(dǎo)致甲狀腺功能減退。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)頸部腫塊時(shí)，醫(yī)師需要常規(guī)檢查患者頸前區(qū)是否存在正常的甲狀腺組織，若頸前區(qū)沒有正常的甲狀腺，應(yīng)當(dāng)考慮到異位甲狀腺組織的可能，可以通過超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)獲取頸部腫塊的病理診斷，根據(jù)病理診斷結(jié)果決定治療方案[3]。本例患者超聲誤診原因分析如下。①患者頸前區(qū)有正常的甲狀腺組織，醫(yī)師因而忽略了異位甲狀腺的一種類型即副甲狀腺。②此患者副甲狀腺的超聲圖像類似甲狀腺腺瘤囊性變的圖像，不同于正常甲狀腺組織的超聲圖像特點(diǎn)，因此被誤診為頸部腫瘤。從該患者超聲誤診中得到的經(jīng)驗(yàn)是，當(dāng)頸前區(qū)有正常的甲狀腺組織時(shí)，尚不能完全排除異位甲狀腺，應(yīng)考慮可能存在副甲狀腺，因副甲狀腺超聲圖像具有多樣性的特點(diǎn)，故應(yīng)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)明確診斷。

頸部腫塊來源的部位多種多樣，如血管、淋巴、神經(jīng)、皮膚、腺體、轉(zhuǎn)移性癌灶等，病理類型復(fù)雜。超聲檢查具有無創(chuàng)、安全、重復(fù)性好等特點(diǎn)，是頸部腫塊非常重要的檢查手段。當(dāng)頸部發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)，應(yīng)當(dāng)檢查頸前區(qū)的甲狀腺組織，必要時(shí)行穿刺活檢，提高副甲狀腺的診斷準(zhǔn)確率。