張 舒，王露露，孫 璟，江石湖

（1.上海市嘉定區(qū)真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 201824；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院a.老年科；b.消化內(nèi)科，上海 200025）

急性胰腺炎（acute pancretitis，AP）是臨床較為常見的急腹癥，其常見病因主要有膽石癥（包括膽道微結(jié)石）、高三酰甘油血癥和飲酒；此外還有一些少見病因亦可引起AP，如壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、外傷、高鈣血癥、血管炎、膽道先天性畸形、感染、自身免疫性疾病、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等[1]。目前,相關(guān)研究表明，膽源性因素仍是我國AP 患者的首要病因[2-4]。除腹痛、惡心、嘔吐等AP的常見表現(xiàn)外，急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancretitis，ABP）患者常伴有發(fā)熱和黃疸。盡管多數(shù)AP 患者經(jīng)過早期合理的禁食及支持治療即可恢復(fù)正常，但仍有20%～30%的患者進(jìn)展為重度急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）。SAP 病情變化快，易并發(fā)多器官功能衰竭，盡管目前相應(yīng)的綜合治療較以往已有明顯的進(jìn)步，但其病死率仍高達(dá)36%～50%。因此，早期明確ABP 的嚴(yán)重度并開展積極、合理的治療對于改善患者的預(yù)后、降低病死率是至關(guān)重要的。

目前臨床常用的評估AP 病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)有急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（acute physiology and chronic health evaluation score,APACHE）-Ⅱ和急性胰腺炎床旁嚴(yán)重度指數(shù)（bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）等多因素評分系統(tǒng)，Balthazar 評分以及在此基礎(chǔ)上提出的計算機斷層掃描嚴(yán)重指數(shù)（computed tomography severity index，CTSI）的影像學(xué)評分系統(tǒng)，及以降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）等為代表的單一生化指標(biāo)。PCT 在評估感染性疾病的嚴(yán)重程度及患者預(yù)后中的價值目前已得到了廣泛的認(rèn)可[5-6]。部分研究發(fā)現(xiàn)，PCT 作為單一生化指標(biāo)，其水平與AP 病情嚴(yán)重程度之間關(guān)系密切[7-8]。本研究擬分析比較ABP 患者發(fā)病早期的血清PCT 與CRP 間的差異,探討PCT 在ABP早期診療中的作用。

資料與方法

一、資料

回顧性地收集2014 年1 月至2018 年3 月間上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院收治、臨床診斷及治療的AP 患者的統(tǒng)計學(xué)及臨床資料，排除未在發(fā)病72 h 內(nèi)入院和入院后48 h 內(nèi)未進(jìn)行PCT 等檢測的患者，最后共納入195 例AP 患者。

二、方法

1.分組：所有病例根據(jù)患者的發(fā)病原因分為ABP 組和急性非膽源性胰腺炎組。ABP 組參照《中國急性胰腺炎診治指南（2013 年，上海）》[1]中的急性胰腺炎嚴(yán)重度分級標(biāo)準(zhǔn)，按患者入院至出院期間患者器官衰竭（organ failure,OF）、全身并發(fā)癥和胰腺局部并發(fā)癥的發(fā)生情況，進(jìn)一步分為輕度ABP（mild acute biliary pancreatitis,MABP）、中重度ABP（moderately severe acute biliary pancreatitis,MSABP）和重度ABP(severe acute biliary pancreatitis,SABP）3 組。為排除院內(nèi)感染等因素,本研究以入院48 h 為界,分別收集入院48 h 內(nèi)檢測到的血清PCT（酶聯(lián)免疫熒光法）、CRP（放射免疫法）等相關(guān)實驗室及臨床資料，并完成APACHE-Ⅱ和BIASP評分，比較各組間上述評估指標(biāo)的差異。所有ABP病例依據(jù)出院時生存狀態(tài)，分為生存組和死亡組，比較2 組間的PCT、CRP 水平差異。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理，正態(tài)分布計量資料用來表示，2 組間比較采用非配對t 檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示,2 個獨立樣本間比較采用Mann-Whitney U 方法檢驗,多個獨立樣本間比較采用Kruskal-Wallis H 方法檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗（n＜40 時采用Fisher 精確概率法檢驗）。相關(guān)性分析采用非參數(shù)Spearman 等級相關(guān)分析，采用雙側(cè)檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)推斷,P＜0.05 時認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者資料

195 例AP 患者有103 例（52.8%）來自本院急診ICU 病房，79 例（40.5%）來自內(nèi)科急癥病區(qū)，13 例（6.7%）經(jīng)由急診ICU 治療病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入內(nèi)科急癥病區(qū)?；颊吣挲g最大的為87 歲，年齡最小的為17 歲，平均年齡為（48.98±14.79）歲；男性131 例（67.2%），女性64 例（32.8%）。從發(fā)病到入院的平均天數(shù)為（2.12±0.87）d。ABP 組72 例（36.9%），其中男性52 例，女性20 例，平均年齡為（54.69±15.98）歲，急性非膽源性胰腺炎組123 例（63.1%），其中男性79 例，女性44 例，平均年齡為（45.64±13.05）歲。急性非膽源性胰腺炎組包括高脂血癥55 例、酒精性胰腺炎15 例和其他原因54 例（部分無法區(qū)分膽源性因素或是高脂血癥性、酒精性急性胰腺炎患者亦歸入此組）。2 組患者間的年齡、性別差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

ABP 組進(jìn)一步按照嚴(yán)重度分組，MABP 組12 例，男性8 例，女性4 例，平均年齡為（52.83±18.13）歲；MSABP 組22 例，男性15 例，女性7 例，平均年齡為（58.68±17.02）歲；SABP 組38 例，男性29 例，女性9 例，平均年齡為（52.97±14.46）歲。3 組間年齡、性別構(gòu)成差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。所有195 例患者中，有25 例（12.8%）出現(xiàn)短暫性O(shè)F，77 例（39.5%）出現(xiàn)持續(xù)性O(shè)F。住院期間有21 例患者（10.8%）死亡；在174 例出院患者中，有13 例（6.7%）因經(jīng)濟(jì)或工作原因自動出院，其中6 例患者出院時評估預(yù)后不佳（未能進(jìn)一步隨訪）。

二、不同病因的AP 患者PCT 水平比較

根據(jù)發(fā)病原因的不同，將AP 患者分為ABP組和急性非膽源性胰腺炎組。本研究采用Mann-Whitney U 方法比較2 組間PCT 水平的差異，2 組間的PCT 水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義，ABP 組PCT 水平高于非膽源性胰腺炎組（見表1）；采用Mann-Whitney U 方法比較2 組間CRP 水平的差異，2 組間CRP 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 不同病因AP 組間的PCT、CRP 水平比較（）

表1 不同病因AP 組間的PCT、CRP 水平比較（）

三、不同嚴(yán)重度ABP 組間的PCT、CRP 比較

本研究采用Kruskal-Wallis H 檢驗方法，分別比較3 組不同嚴(yán)重度ABP 組間血清PCT 及CRP水平。3 組患者間的血清PCT 水平有差異，而3 組間的血清CRP 水平無差異（P＞0.05）。研究進(jìn)一步對3 組不同嚴(yán)重度ABP 組的血清PCT 水平進(jìn)行兩兩組間比較，MABP 組與SABP 組之間、MSABP 組與SABP 組之間的血清PCT 水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.001），MABP 組與MSABP 組之間的PCT水平差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表2）。

表2 不同嚴(yán)重度ABP 組間的PCT、CRP 水平比較（）

表2 不同嚴(yán)重度ABP 組間的PCT、CRP 水平比較（）

a)：與SABP 相比，P＜0.05

四、不同預(yù)后的ABP 患者PCT、CRP 水平比較

采用Mann-Whitney U 方法比較生存組與死亡組間的血清PCT 水平差異，2 組間血清PCT 水平存在差異，死亡組PCT 水平高于生存組。用同樣的方法比較2 組間血清CRP 水平的差異，發(fā)現(xiàn)2 組間的血清CRP 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表3）。

表3 ABP 生存組與死亡組間的PCT、CRP 水平比較（）

表3 ABP 生存組與死亡組間的PCT、CRP 水平比較（）

討 論

AP 是一種由多種原因引起胰酶激活，進(jìn)而引發(fā)胰腺自身消化的臨床常見疾病，該病患者病情多變，可伴發(fā)多器官功能衰竭及全身炎癥反應(yīng)，甚至死亡。隨著人們生活水平提高和飲食習(xí)慣改變，膽結(jié)石的發(fā)病呈上升趨勢，作為最常見的AP 類型，ABP 的發(fā)病率也同樣呈上升趨勢[9]。盡早準(zhǔn)確評估ABP 的發(fā)展趨勢、預(yù)測SABP 的發(fā)生和進(jìn)展，及時采取有效的防治措施，是改善ABP 患者預(yù)后的關(guān)鍵[10]。

相比多因素評分系統(tǒng)動輒十余項血生化指標(biāo)，血PCT 檢測方便、快捷、花費少，不易受到主觀因素的影響。2017 年中國醫(yī)藥教育協(xié)會感染疾病專業(yè)委員會發(fā)布的《感染相關(guān)生物標(biāo)志物臨床意義解讀專家共識》[12]中認(rèn)為，PCT 作為目前臨床常用的重要細(xì)菌感染生物標(biāo)志物，其參考意義較大，可用于全身重癥細(xì)菌感染的診斷，也可根據(jù)其動態(tài)變化判斷感染的嚴(yán)重程度、治療效果及預(yù)后，并可指導(dǎo)抗菌藥物治療的啟動及停用，還可用于輔助判斷發(fā)熱的病原學(xué)及病因?qū)W探究。

一、病因不同的AP 患者PCT 水平不同

此前有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，不同原因引起的AP，其PCT 水平存在差異，膽源性胰腺炎患者的PCT 水平高于非膽源性胰腺炎患者[11]。本研究中將AP 患者按照發(fā)病原因進(jìn)一步分組，發(fā)現(xiàn)ABP 組的PCT 水平較急性非膽源性胰腺炎組明顯升高，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義，而2 組間的血CRP 水平差異則無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果表明PCT 對AP 病因?qū)W的判斷有參考價值，可輔助區(qū)分ABP 與急性非膽源性胰腺炎。

二、PCT 有助于早期評估ABP 的嚴(yán)重度

由于SAP 的發(fā)生和進(jìn)展往往與細(xì)菌感染有關(guān)，所以PCT 在AP 中的作用就備受關(guān)注。近年來有研究認(rèn)為，PCT 與AP 的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。Bezmrevic 等[13]的研究發(fā)現(xiàn),入院24 h SAP 患者的血清PCT 濃度明顯高于輕度AP 患者，而國內(nèi)的一系列研究也有相同的發(fā)現(xiàn)[14-15]。本研究將72 例ABP 患者分成MABP 組、MSABP 組、SABP 組3 組，比較發(fā)現(xiàn)，入院48 h 內(nèi)SABP 組的血清PCT 水平與MABP 及MSABP 組間存在差異，且PCT 水平與ABP 病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，說明PCT 可以用于早期評估ABP 的嚴(yán)重程度，這與既往的研究結(jié)果一致。

三、PCT 有助于早期預(yù)測ABP 患者的預(yù)后

本研究亦在不同預(yù)后的ABP 組間進(jìn)行了CRP及PCT 水平的比較，結(jié)果顯示，死亡組PCT 水平明顯高于生存組，而2 組間的CRP 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。近期一項探討PCT 與CRP 在AP 早期病情評估中價值的研究，支持了這一結(jié)果，該研究認(rèn)為，在AP 早期CRP 水平對患者死亡風(fēng)險無預(yù)測價值[16]。筆者分析認(rèn)為，出現(xiàn)這種情況也可能與CRP對炎癥反應(yīng)的反應(yīng)速度較PCT 慢有關(guān)，由于本研究分析的是入院48 h 內(nèi)的血清CRP 值，而CRP 通常于疾病初發(fā)的6～8 h 開始升高，24～48 h 達(dá)到高峰；PCT 則在細(xì)菌感染引起的全身性炎癥反應(yīng)早期（2～3 h）即可升高，感染后12～24 h 達(dá)到高峰[12]。國內(nèi)一項研究也認(rèn)為，CRP 用于早期評估ABP 的病情嚴(yán)重程度，需在入院后第3 天較為準(zhǔn)確[17]。

本研究提示早期（入院48 h 內(nèi)）檢測血清PCT水平在一定程度上有助于AP 病因的分類,PCT 水平與ABP 的病情發(fā)展相關(guān)，且與ABP 的嚴(yán)重度相關(guān)。臨床醫(yī)師可以檢測血清PCT 以早期評估ABP患者疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后。