許海敏，陳曉炎，張 靜，王朝夫

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院病理科，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院放射科，上海 201801）

肺膠樣腺癌（colloid adenocarcinoma，CA）是一種少見的原發(fā)性肺腺癌。2015 版世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）肺腫瘤分類中，將CA 定義為以豐富的黏液池取代正常肺氣腔結(jié)構(gòu)為特征的腺癌，并歸入肺腺癌變異型中[1]，其同義詞有交界性黏液性囊性腫瘤和黏液性囊腺癌。肺CA 發(fā)病率低，目前仍缺乏大宗的病例報(bào)道。2015 年，Zenali 等[2]總結(jié)了13 例肺CA 的臨床病理及分子特征，是近年來文獻(xiàn)中納入病例數(shù)較多的研究。2017 年，Sonzogni 等[3]的研究提出，肺CA 和浸潤性黏液腺癌是一大類腫瘤，二者可能起源于沿細(xì)支氣管分布的不同區(qū)域的干細(xì)胞或祖細(xì)胞。2018 年，Cha等[4]總結(jié)了10 例肺CA 病例，并提出微乳頭成分與患者預(yù)后不良有關(guān)。本研究擬回顧性分析4 例CA患者的臨床病理資料及免疫組織化學(xué)（免疫組化）特征，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，探討其臨床病理特征、免疫表型及診斷與鑒別診斷要點(diǎn)，以期加深臨床醫(yī)師對該腫瘤的認(rèn)識。

資料與方法

一、臨床資料

收集2016 年1 月至2019 年6 月期間4 例在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院接受手術(shù)治療并經(jīng)病理確診為肺CA 的病例，復(fù)習(xí)其臨床病史資料，包括患者年齡、性別、吸煙史、就診時的癥狀、影像學(xué)資料、腫瘤的部位及大小等，并對患者進(jìn)行隨訪。

二、方法

復(fù)習(xí)4 例肺CA 患者的病理資料，包括大體檢查記錄、HE 染色形態(tài)學(xué)改變及免疫組化染色結(jié)果。所有組織標(biāo)本均切開后經(jīng)4%中性甲醛固定24 h，常規(guī)取材、脫水、石蠟包埋，行4 μm 厚切片，HE 染色。采用EnVision 方法進(jìn)行免疫組化檢測，所選一抗包括TTF-1、NapsinA、SP-A、CK7、CK20、CDX-2、MUC-1、MUC-2、Villin、MUC5AC、Ki-67。所有一抗均購自DAKO 公司。以已知陽性組織作為陽性對照，以PBS 代替一抗作為陰性對照?；驒z測，1 例使用人類EGFR、ALK、ROS1 基因突變聯(lián)合檢測試劑盒（廈門艾德公司）并按照試劑盒說明書進(jìn)行檢測；另1 例采用數(shù)字PCR 方法進(jìn)行檢測。

結(jié) 果

一、臨床特點(diǎn)

4 例CA 患者的臨床資料見表1。4 例患者均為老年男性，年齡為61～67 歲，中位年齡為64 歲，其中3 例有吸煙史。1 例患者因全身乏力半年行胸部CT 檢查發(fā)現(xiàn)肺部腫塊；1 例患者因咳嗽、咳痰及活動后胸悶、氣促行胸部CT 檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)；其余2 例患者為體檢發(fā)現(xiàn)，無明顯癥狀。影像學(xué)檢查提示，腫瘤位于右肺上葉3 例，右肺下葉1 例。胸部CT 檢查結(jié)果提示，3 例病灶呈結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀高密度影；1 例呈巨大類圓形軟組織腫塊影。4 例患者中2 例行PET-CT 檢查，結(jié)果均顯示代謝輕度增高。

3 例患者接受了肺葉切除術(shù)，1 例行肺段切除術(shù)，4 例均行縱隔淋巴結(jié)清掃。

二、病理學(xué)檢查

1.大體檢查：例1、例2 及例3 患者的腫瘤均位于肺外周部，呈圓形或類圓形結(jié)節(jié)狀；例4 患者的腫瘤巨大，占據(jù)整個右肺上葉，并部分侵及右肺中葉及右肺下葉背段。4 例中2 例腫塊邊界清楚，2 例邊界欠清晰；腫塊切面呈灰白、灰黃色，質(zhì)地偏軟，黏凍樣，有光澤；腫瘤最大徑為1.6～12.0 cm。

2.光學(xué)顯微鏡：4 例腫瘤中，例1 及例4 為純CA 成分，例2 伴少量實(shí)性腺癌成分（＜5%），例3 伴少量腺泡型腺癌成分（10%）。腫瘤組織均富含黏液，形成大片黏液池，肺泡腔擴(kuò)大并充滿黏液，肺泡間隔斷裂（見圖1）。大部分腫瘤細(xì)胞呈單個細(xì)胞、簇狀、小條索狀或微乳頭狀，漂浮于黏液池中，少量腫瘤細(xì)胞呈貼壁生長（見圖2），4 例腫瘤中3 例可見微乳頭成分。部分腫瘤細(xì)胞呈柱狀，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)充滿黏液，細(xì)胞核位于基底部，呈杯狀細(xì)胞形態(tài)，部分細(xì)胞核偏位，呈印戒細(xì)胞形態(tài)（見圖3），細(xì)胞中度異型，核分裂相少見。斷裂的纖維間隔中可見少量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，局部可見含鐵血黃素沉積，其中2 例黏液池中可見少量砂礫體（見圖2）。

3.免疫表型：4 例CA 的免疫組化檢測結(jié)果見表2。4 例腫瘤細(xì)胞均表達(dá)CK7；1 例表達(dá)CK20；TTF-1 與NapsinA 表達(dá)相似，1 例為彌漫表達(dá)，2 例為局灶表達(dá)（見圖4、5），1 例不表達(dá)；SP-A 4 例中僅1 例局灶表達(dá)，3 例不表達(dá)；4 例中2 例表達(dá)CDX-2（見圖6）、Villin（2 例均為局灶表達(dá)）及MUC-2（1 例為彌漫表達(dá)，1 例為局灶表達(dá)）；4 例均表達(dá)MUC-1，2 例彌漫表達(dá)，2 例局 灶表達(dá)；4 例中3 例表達(dá)MUC5AC，2 例彌漫表達(dá)，1 例局灶表達(dá)。4 例中2 例Ki-67 約10%，2 例局灶Ki-67 高表達(dá)（約30%），其余區(qū)域Ki-67 約10%。

圖1 腫瘤組織內(nèi)黏液池形成及肺泡間隔斷裂（HE，×100）

圖2 腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)（HE，×200）

圖3 腫瘤細(xì)胞呈杯狀細(xì)胞形態(tài)或印戒細(xì)胞形態(tài)（HE，×400）

圖4 TTF-1 免疫組化染色（×100）

圖5 NapsinA 免疫組化染色（×100）

圖6 CDX-2 免疫組化染色（×100）

三、基因檢測

4 例CA 中2 例行基因檢測，其中1 例（例2）行EGFR、ALK 及ROS1 基因檢測，未檢測到EGFR突變、未檢測到ALK 及ROS1 基因重排；另1 例（例4）行數(shù)字PCR 檢測，檢測到KRAS 外顯子2 基因突變，未檢測到EGFR 及BRAF（V600E）基因突變，未檢測到ALK 及ROS1 基因重排。

四、隨訪

4 例均獲得隨訪，死亡1 例，隨訪資料詳見表1。1 例（例3）術(shù)后31 個月無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。3 例伴微乳結(jié)構(gòu)，其中2 例有轉(zhuǎn)移，其中例1 手術(shù)時即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；例2 術(shù)后半年出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移及腦轉(zhuǎn)移；2 例均伴有微乳頭結(jié)構(gòu)，例2 除有微乳頭結(jié)構(gòu)外，還伴局灶少許實(shí)性成分（＜5%）。1 例（例4）于術(shù)后半年因肺部感染、呼吸衰竭死亡。

表1 4 例CA 患者的臨床資料

表2 4 例CA 的免疫組化標(biāo)志物檢測結(jié)果

討 論

一、臨床特點(diǎn)

肺CA 是一種少見的原發(fā)性肺腺癌,約占原發(fā)性肺癌的0.13%[5]。以往的文獻(xiàn)報(bào)道中，患者年齡為32.0～81.5 歲，平均年齡為57.0～69.7 歲，男女比例（5∶19）～（7∶3）不等，各個肺葉均可發(fā)生，右肺較左肺多見[右肺∶左肺為1∶（1～9）]，腫瘤直徑為0.5～15.0 cm[2-8]。本研究4 例患者的年齡、腫瘤部位及大小均與文獻(xiàn)報(bào)道相似，但本研究4 例患者均為男性，可能是因?yàn)椴±龜?shù)較少的原因。文獻(xiàn)報(bào)道中，吸煙史患者的比例為67.2%（41/61）[2,4-7,9]，本研究的4 例患者中3 例有吸煙史。部分患者有胸痛、咳嗽、乏力等非特異性癥狀，部分患者無明顯癥狀，為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道，肺CA 在CT 影像上呈孤立的實(shí)性結(jié)節(jié)狀[5-6]，本研究4 例患者的CT 表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道類似，均呈實(shí)性結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀。以往研究顯示，PET/CT 檢查腫瘤FDG 攝取值與腫瘤含黏液量呈負(fù)相關(guān)，在產(chǎn)生黏液的肺癌中PET/CT 診斷價值有限，尤其是含有豐富黏液成分的腫瘤，PET/CT檢查結(jié)果假陰性率較高[10-11]。研究報(bào)道的6 例肺CA患者中，4 例的PET/CT 檢查結(jié)果提示代謝增高，2 例代謝不高，作者分析4 例病例代謝增高可能是由于其含有30%～50%不等的非膠樣成分，而2 例代謝不高的病例，膠樣成分占90%。本研究4 例肺CA 患者中例1 及例4 行PET-CT 檢查，結(jié)果均顯示代謝輕度增高，但2 例中并不含非膠樣成分，其具體原理有待于進(jìn)一步研究。

肺CA 組織形態(tài)特征為豐富的黏液池取代正常肺氣腔結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞為杯狀細(xì)胞或印戒樣細(xì)胞，呈單個、簇狀、微乳頭狀等多種排列方式，漂浮于黏液池中，少數(shù)也可貼壁生長。Cha 等[4]報(bào)道了10 例肺CA，其中7 例可見類似細(xì)支氣管化生樣的纖毛腫瘤細(xì)胞，且與鄰近的細(xì)支氣管化生有移行，因此推測CA 可能起源于細(xì)支氣管化生。另外，該研究還提出CA 存在間質(zhì)浸潤或微乳頭結(jié)構(gòu)時侵襲性強(qiáng)、預(yù)后差。本研究病例中3 例有微乳頭成分，其中2 例發(fā)生轉(zhuǎn)移，1 例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1 例發(fā)生骨轉(zhuǎn)移及腦轉(zhuǎn)移。Miyake 等[12]系統(tǒng)地分析了砂礫體在肺癌中的意義，提出砂礫體的出現(xiàn)可以預(yù)測肺腺癌具有適合酪氨酸激酶抑制劑靶向治療的驅(qū)動基因突變（陽性預(yù)測值為85%）。本研究病例中，2 例CA 可見少量砂礫體，該形態(tài)學(xué)改變在以往文獻(xiàn)中未見報(bào)道，但由于病例數(shù)較少，其意義尚不清楚，該2 例中1 例行基因檢測，未檢測到EGFR 突變，未檢測到ALK 及ROS1 基因重排。

二、鑒別診斷

1.肺原發(fā)性含黏液的腫瘤：①實(shí)體為主伴黏液分泌型腺癌，其以腫瘤細(xì)胞構(gòu)成的實(shí)性癌巢為主，僅部分或少數(shù)細(xì)胞分泌黏液，黏液成分較少。②浸潤性黏液腺癌，其與CA 均有豐富的黏液成分，而兩者不同之處為，前者腫瘤常呈多灶性、跳躍性生長，邊界不清，后者常有較清晰的邊界；前者腫瘤細(xì)胞主要為杯狀細(xì)胞，以貼壁生長為主，肺泡結(jié)構(gòu)仍存在，細(xì)胞分泌黏液擴(kuò)散至周邊肺泡內(nèi)，而后者組織學(xué)特點(diǎn)為豐富的細(xì)胞外黏液破壞肺泡結(jié)構(gòu)，形成黏液池，腫瘤細(xì)胞漂浮于黏液池中，細(xì)胞為杯狀細(xì)胞或印戒樣細(xì)胞，呈單個、簇狀、微乳頭狀以及貼壁生長等多種排列方式。③細(xì)支氣管腺瘤，近端型細(xì)支氣管腺瘤[13]（以前稱為“纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀腫瘤”）腫瘤內(nèi)及腫瘤周圍肺泡腔內(nèi)常充滿黏液，并形成黏液池，與黏液腺癌及CA 有一定相似之處[14-15]，但近端型細(xì)支氣管腺瘤腫瘤組織主要排列呈腺管狀及乳頭狀結(jié)構(gòu)，有基底細(xì)胞、纖毛柱狀細(xì)胞及黏液細(xì)胞3 種細(xì)胞成分，且細(xì)胞無異型性及核分裂相，無壞死，免疫組化檢查基底細(xì)胞P63 及P40 呈陽性，可與CA 鑒別。

2.轉(zhuǎn)移性含黏液的腺癌：胃腸道、胰腺、卵巢、乳腺、膀胱等處的黏液腺癌均可轉(zhuǎn)移至肺部，且形態(tài)可與肺原發(fā)性含黏液的腺癌非常相似。因此，了解患者的臨床病史及影像學(xué)檢查資料非常重要。另外，免疫組化檢查結(jié)果對鑒別原發(fā)與轉(zhuǎn)移性腺癌也有重要作用。

三、免疫表型及分子特征

TTF-1 及NapsinA 在肺腺癌免疫組化檢查中具有重要的診斷價值，聯(lián)用2 個抗體有助于鑒別原發(fā)性肺腺癌與轉(zhuǎn)移性癌[16]，但CA 腫瘤細(xì)胞TTF-1 及NapsinA 陽性率均較低。Rossi 等[17]的研究顯示，TTF-1 及NapsinA 在肺CA 中陽性率分別為33%及17%，相反，腫瘤細(xì)胞常表達(dá)胃腸道腺癌標(biāo)志物，如CK20、CDX-2 及MUC-2。本研究4 例肺CA，CK7 均呈彌漫陽性，僅1 例TTF-1 及NapsinA呈彌漫強(qiáng)陽性，其余3 例為局灶表達(dá)或不表達(dá)，1 例表達(dá)CK20，2 例不同程度表達(dá)CDX-2、MUC-2 及Villin。Cha 等[4]報(bào)道的10 例肺CA 患者中，6 例行MUC5AC 免疫組化檢查，均有不同程度表達(dá)。本研究4 例肺CA 均表達(dá)MUC-1，3 例表達(dá)MUC5AC，2 例表達(dá)MUC-2。肺CA 常缺乏EGFR 突變及ALK重排，部分病例有KRAS 突變[18]。Zenali 等[2]報(bào)道13 例肺CA，其中2 例KRAS 突變，均無EGFR 突變及ALK 基因重排。Cha 等[4]報(bào)道10 例肺CA，7 例行EGFR 檢測，均為野生型，2 例行KRAS 檢測，其中1 例KRAS 突變。本文4 例中2 例行基因檢測，1 例檢出KRAS 突變（1/1），無EGFR 突變（0/2），無ALK 基因重排（0/2）及ROS1 基因重排（0/2），無BRAF（V600E）基因突變（0/1）。但目前報(bào)道的肺CA 病例仍較少，其分子特征仍有待于進(jìn)一步研究了解。

肺CA 是一種少見的變異型肺腺癌。與普通肺腺癌相比，其預(yù)后較好，但仍有少部分病例可發(fā)生復(fù)發(fā)或出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2,4]，甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[19]。存在非膠樣成分、出現(xiàn)間質(zhì)浸潤以及微乳頭結(jié)構(gòu)可能提示預(yù)后不佳[2,4]。本研究病例中例1 出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤中有微乳頭成分；例2 術(shù)后半年出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移及腦轉(zhuǎn)移，腫瘤除含有微乳頭成分外，局灶伴少許實(shí)性成分（＜5%），同樣提示微乳頭成分及非膠樣成分與不良預(yù)后相關(guān)。例4 雖為純膠樣成分，但腫瘤巨大，患者于術(shù)后半年死亡。由于肺CA 發(fā)病率低，目前尚無大樣本量的臨床隨訪數(shù)據(jù)，對其生物學(xué)行為的研究仍需更多臨床數(shù)據(jù)的積累。