張鑾娟，陳秀芬，陳瑩

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院康復(fù)科 （福建福州 350000）

據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，約70%的腦梗死患者伴后遺癥，其中50%～60%的患者存在吞咽困難。吞咽困難會(huì)導(dǎo)致患者進(jìn)食量減少，增加營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)影響患者胃腸道功能恢復(fù)，增加醫(yī)院感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。吞咽困難患者的康復(fù)治療方法較多，對(duì)于輕度障礙患者，可配合早期進(jìn)食訓(xùn)練，但療效并不理想。本研究以我院康復(fù)科收治的腦梗死后遺癥伴吞咽困難患者80例作為研究對(duì)象，探討早期進(jìn)食訓(xùn)練聯(lián)合穴位按摩在腦梗死后遺癥伴吞咽困難患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2017年5月我院康復(fù)科收治的腦梗死后遺癥伴吞咽困難患者80例作為研究對(duì)象，男57例，女23例。隨機(jī)分為將其分為觀察組與對(duì)照組，各40例。對(duì)照組男29例，女11例；年齡（67.4±5.6）歲；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分（3.1±1.2）分；關(guān)鍵部位病變（涉及腦葉）7例；病程（19.6±5.6）d；攝食-吞咽能力量表評(píng)分（3.7±1.2）分；30 s唾液吞咽次數(shù)（1.0±0.8）次。觀察組男28例，女12例；年齡（68.2±5.6）歲；NIHSS評(píng)分（3.3±1.1）分；關(guān)鍵部位病變（涉及腦葉）8例；病程（19.1±4.4）d；攝食-吞咽能力量表評(píng)分（3.5±1.6）分；30 s唾液吞咽次數(shù)（1.2±0.6）次。兩組年齡、性別、NIHSS評(píng)分、病程、攝食-吞咽能力量表評(píng)分及30 s唾液吞咽次數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為腦梗死；（2）初次發(fā)??；（3）發(fā)病時(shí)間2周以上，已進(jìn)入穩(wěn)定期；（4）意識(shí)清楚；（5）攝食-吞咽能力量表評(píng)分2～7分；（6）患者及家屬均對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）混合型腦卒中、其他非卒中原因引起的吞咽障礙患者；（2）合并其他重大基礎(chǔ)疾病患者；（3）精神認(rèn)知異?；颊?；（4）智力低下，癡呆患者；（5）完全失語(yǔ)癥等原因?qū)е聼o(wú)法配合的患者；（6）有頸部出血傾向的患者；（7）不適合吞咽訓(xùn)練，仍然不能經(jīng)口進(jìn)食的患者。

1.2 方法

針對(duì)偏癱為主的運(yùn)動(dòng)功能障礙后遺癥患者安排相應(yīng)的肢體功能訓(xùn)練，進(jìn)行吞咽器官功能訓(xùn)練，待患者初步恢復(fù)進(jìn)食后，進(jìn)行下一階段的訓(xùn)練。

對(duì)照組給予早期進(jìn)食訓(xùn)練，患者取直坐或30°～45°半坐位，頭頸部微微向前彎曲，偏癱患者用軟枕墊高，喂食人員在患者健側(cè)。采用配好的黏稠度符合患者吞咽障礙程度與階段的食物，密度均勻、黏性恰當(dāng)，用勺送到口腔最能感受食物的部位，進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。堅(jiān)持先易后難的原則，早期3～4 ml，酌情增加，進(jìn)食速度不要太快，每天訓(xùn)練1次，每次15 min，持續(xù)4周。同時(shí)從護(hù)理管理層面加強(qiáng)質(zhì)量控制，提高訓(xùn)練的依從性，預(yù)防誤吸誤咽。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位按摩。選擇廉泉、風(fēng)府、風(fēng)池穴，患者取坐位，在安靜的環(huán)境下開(kāi)展。囑患者放松肌肉，點(diǎn)法、按法、揉法作用于以上穴位，先點(diǎn)壓1 min，然后按揉，由輕到重，反復(fù)按摩，直至患者按揉部位出現(xiàn)酸、脹、熱。最后，在風(fēng)府、風(fēng)池向咽喉方向點(diǎn)按5次，以出現(xiàn)咽喉部反射為宜。每天2次，每次約20 min，持續(xù)4周。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）干預(yù)前、干預(yù)4周后，兩組攝食-吞咽能力量表評(píng)分與30 s唾液吞咽次數(shù)。由不參與研究的醫(yī)師完成評(píng)價(jià)，評(píng)分越高或次數(shù)越多吞咽功能越好。（2）比較兩組恢復(fù)普食時(shí)間、完全經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間（無(wú)須靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、鼻胃管）、住院時(shí)間、主觀評(píng)價(jià)評(píng)分及嗆咳、誤吸、誤咽等吞咽困難相關(guān)不良事件發(fā)生情況。主觀評(píng)價(jià)主要針對(duì)患者進(jìn)食功能的恢復(fù)情況，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）：10分為非常滿意，達(dá)到正常狀態(tài)，進(jìn)食不受影響；7分為滿意，不影響普通進(jìn)食，但部分食物吞咽困難；6分為基本滿意，可滿足基本進(jìn)食需求；4分為不滿意，日常進(jìn)食受到較大影響，以流質(zhì)食物為主；2分為非常不滿意，經(jīng)口進(jìn)食非常困難，以湯水為主。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組攝食-吞咽能力量表評(píng)分、30 s唾液吞咽次數(shù)比較

干預(yù)前，兩組攝食-吞咽能力量表評(píng)分、30 s唾液吞咽次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4周后，兩組攝食-吞咽能力量表評(píng)分、30 s唾液吞咽次數(shù)均優(yōu)于同組干預(yù)前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組攝食-吞咽能力量表評(píng)分、30 s唾液吞咽次數(shù)比較（±s）

表1 兩組攝食-吞咽能力量表評(píng)分、30 s唾液吞咽次數(shù)比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)4周后比較，bP＜0.05

30 s唾液吞咽（次）觀察組 40干預(yù)前 3.5±1.6 1.2±0.6干預(yù)4周后 8.6±1.3ab 2.3±1.0ab對(duì)照組 40干預(yù)前 3.7±1.2 1.0±0.8干預(yù)4周后 6.8±1.2a 1.6±0.8a組別 例數(shù) 攝食-吞咽能力量表評(píng)分（分）

2.2 兩組恢復(fù)普食時(shí)間、完全經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、主觀評(píng)價(jià)評(píng)分比較

觀察組恢復(fù)普食時(shí)間、完全經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，主觀評(píng)價(jià)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組恢復(fù)普食時(shí)間、完全經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、主觀評(píng)價(jià)評(píng)分比較（±s）

表2 兩組恢復(fù)普食時(shí)間、完全經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、主觀評(píng)價(jià)評(píng)分比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù)主觀評(píng)價(jià)（分）觀察組 40 32.7±4.6a 12.5±3.9a 34.4±6.9a 6.1±1.3a對(duì)照組 40 37.8±5.1 15.5±4.1 38.8±7.1 5.0±1.5恢復(fù)普食時(shí)間（d）完全經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）

2.3 兩組吞咽困難相關(guān)不良事件比較

兩組吞咽困難相關(guān)不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組吞咽困難相關(guān)不良事件比較[例（%）]

3 討論

吞咽功能障礙的發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，與相關(guān)通路功能障礙、肌力減退、腦部功能障礙、心理障礙等因素有關(guān)[2-3]。吞咽障礙患者的訓(xùn)練方法較多，包括治療儀、直接進(jìn)食訓(xùn)練等，不同方法各有優(yōu)劣，單一的方法無(wú)法滿足需求，如進(jìn)食訓(xùn)練容易受到進(jìn)食體位等因素的影響，訓(xùn)練質(zhì)量不穩(wěn)定[4]。現(xiàn)有的直接進(jìn)食訓(xùn)練存在許多缺陷，表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）作為一種直接訓(xùn)練，可能存在風(fēng)險(xiǎn)；（2）喂食量的控制比較困難；（3）喂食訓(xùn)練的質(zhì)量控制難度較大，容易出現(xiàn)疲勞。

有研究嘗試以針灸治療吞咽障礙患者，治愈率較對(duì)照組上升[OR=2.67，95%CI（2.03～3.53）]，總有效率亦較對(duì)照組上升[OR=3.99，95%CI（2.83～5.63）],但針灸方法無(wú)法推廣，有一定的風(fēng)險(xiǎn)[5]。穴位按摩是一種傳統(tǒng)的治療方法，開(kāi)展容易、風(fēng)險(xiǎn)小，無(wú)須特殊的儀器設(shè)備。理論上早期進(jìn)食訓(xùn)練聯(lián)合穴位按摩可以增進(jìn)患者康復(fù)效果。穴位按摩作用于廉泉、風(fēng)府、風(fēng)池等穴位以及吞咽相關(guān)的肌群，可以起到透熱作用，刺激神經(jīng)反饋，鍛煉肌肉收縮舒張功能，避免出現(xiàn)廢用性萎縮。此外，訓(xùn)練后按摩能夠加快肌酸等物質(zhì)代謝，減輕肌疲勞。按摩穴位可發(fā)揮穴位刺激作用，廉泉穴是任脈、陰維脈交會(huì)穴，可收引陰液，靠近舌部，按摩可改善舌部功能。風(fēng)府穴是治療腦卒中患者要穴，深層有枕大神經(jīng)和枕動(dòng)脈，再深層有硬脊膜和脊髓，按摩該穴可散熱吸濕、散風(fēng)熄風(fēng)、通關(guān)開(kāi)竅、控制咽喉腫痛。風(fēng)池乃足少陽(yáng)、陽(yáng)維之會(huì)，按摩該穴位可壯陽(yáng)益氣，也是治療眩暈、五官證患者的穴位。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后，兩組攝食-吞咽能力量表評(píng)分、30 s唾液吞咽次數(shù)均優(yōu)于同組干預(yù)前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示早期進(jìn)食訓(xùn)練聯(lián)合穴位按摩應(yīng)用于腦梗死后遺癥伴吞咽困難患者，吞咽功能明顯改善。觀察組完全經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間縮短，患者經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)更為快速，對(duì)于患者治療信心的提升、臥床相關(guān)褥瘡等不良事件的預(yù)防有積極作用。需要注意的是，盡管兩組吞咽困難相關(guān)不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)穴位按摩有一定的局限性，按壓力度過(guò)大可能會(huì)引起頸部不適，不利于吞咽訓(xùn)練的開(kāi)展，同時(shí)給患者帶來(lái)了一定的壓力，需要做好質(zhì)量控制。

綜上所述，早期進(jìn)食訓(xùn)練聯(lián)合穴位按摩應(yīng)用于腦梗死后遺癥伴吞咽困難患者效果較好，可明顯改善患者吞咽功能，縮短住院時(shí)間，但并不能降低吞咽困難相關(guān)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。