郁慧婷，賀艷，周縯

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院手術(shù)室 （江蘇無錫 214023）

隨著外科手術(shù)技術(shù)和麻醉醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，手術(shù)量不斷攀升。如何使手術(shù)室高效運(yùn)轉(zhuǎn)，縮短手術(shù)連臺(tái)時(shí)間，優(yōu)化麻醉手術(shù)流程，使醫(yī)院效率與效益最大化成為亟需解決的問題。我院手術(shù)室運(yùn)用當(dāng)前醫(yī)院管理新理念，啟用麻醉準(zhǔn)備室，提出了麻醉準(zhǔn)備室-手術(shù)室-麻醉恢復(fù)室“三位一體”流程化管理，制定了相關(guān)運(yùn)行流程，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，手術(shù)室護(hù)士56名，麻醉護(hù)士14名，2 017年住院手術(shù)量36 000余臺(tái)，日均手術(shù)量140余臺(tái)。2007年搬入新大樓后設(shè)有麻醉恢復(fù)室，承擔(dān)術(shù)后患者的麻醉蘇醒與監(jiān)護(hù)工作。2017年7月開設(shè)麻醉準(zhǔn)備室，設(shè)有床位6～8張，承擔(dān)連臺(tái)手術(shù)患者的術(shù)前麻醉準(zhǔn)備工作。

1.2 方法

1.2.1 “三位一體”管理模式

我院手術(shù)室應(yīng)用“三位一體”[1]的管理模式，由麻醉科主任和手術(shù)室護(hù)士長共同領(lǐng)導(dǎo)。準(zhǔn)備室和恢復(fù)室為1個(gè)護(hù)理單元，手術(shù)室為1個(gè)單元，由分管護(hù)士長進(jìn)行日常管理，制定各自相應(yīng)的職責(zé)、制度、流程、應(yīng)急預(yù)案等規(guī)章制度，兩個(gè)單元加強(qiáng)溝通，密切配合，旨在優(yōu)化手術(shù)連臺(tái)流程，提高手術(shù)開臺(tái)效率。

1.2.2 麻醉準(zhǔn)備室管理與培訓(xùn)

（1）麻醉準(zhǔn)備室緊鄰麻醉恢復(fù)室，內(nèi)有麻醉機(jī)1臺(tái)，心電監(jiān)護(hù)儀5臺(tái)，護(hù)理治療車1臺(tái)，麻醉搶救車1臺(tái)，除顫儀1臺(tái)，B超檢查儀1臺(tái)，墻上設(shè)有中心供氧和中心吸引管道。（2）麻醉準(zhǔn)備室周一至周五8：00～17：00常規(guī)開放，由麻醉住院總負(fù)責(zé)每日的人員安排，負(fù)責(zé)當(dāng)天所有入室連臺(tái)手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備工作。（3）麻醉準(zhǔn)備室的麻醉護(hù)士按照“三位一體”管理和培訓(xùn)模式，進(jìn)行相關(guān)職責(zé)制度、感控制度、無菌技術(shù)、靜療技術(shù)規(guī)范、預(yù)防性抗生素使用、麻醉準(zhǔn)備操作配合、工作流程以及麻醉藥品管理規(guī)定、藥理作用和不良反應(yīng)、麻醉并發(fā)癥觀察和處理方法、麻醉深度監(jiān)測(cè)等方面的培訓(xùn)，要求制定規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃和考核要求，合格者上崗，不合格者再培訓(xùn)。

1.2.3 麻醉準(zhǔn)備室準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

高齡、嬰幼兒、危重、復(fù)雜大手術(shù)以及其他特殊病情的手術(shù)患者盡量安排在第1臺(tái)手術(shù)，不進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備室。特殊感染手術(shù)、日間手術(shù)和局部麻醉手術(shù)患者不納入準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。已建立靜脈通路的連臺(tái)手術(shù)患者直接進(jìn)入手術(shù)間，其他需進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備工作的手術(shù)患者提前進(jìn)入準(zhǔn)備室準(zhǔn)備。入室時(shí)間由手術(shù)間麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士共同預(yù)估：需進(jìn)行外周靜脈置管或需使用術(shù)前抗生素的手術(shù)提前30 min接患者；需進(jìn)行中心靜脈置管或有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺置管的手術(shù)患者提前60 min接患者；需進(jìn)行區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉的提前60 min接患者。

1.2.4 麻醉準(zhǔn)備室工作流程

（1）麻醉護(hù)士上班后首先進(jìn)行常規(guī)麻醉藥品、急救藥品、急救設(shè)備以及無菌物品的檢查和登記，做好患者入室后的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。（2）患者入室后當(dāng)班麻醉護(hù)士進(jìn)行安全核查，登記患者入室信息，監(jiān)測(cè)基本生命體征，開放外周靜脈通路，掃描使用術(shù)前抗生素。（3）當(dāng)班麻醉醫(yī)師對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估，進(jìn)行中心靜脈置管和有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺置管操作。部分患者需完成區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉。（4）手術(shù)間巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師在上一臺(tái)手術(shù)結(jié)束后進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備室與麻醉醫(yī)師、護(hù)士交接連臺(tái)手術(shù)患者信息，包括各類管道情況，共同核查后在《手術(shù)安全核查單》上麻醉前核查一欄分別簽字。手術(shù)間自凈15～20 min[2]后進(jìn)入手術(shù)間開始手術(shù)。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）比較2017年7－12月與2016年7－12月連臺(tái)手術(shù)患者從入室到麻醉開始用時(shí)和入室到手術(shù)開始（以劃皮為準(zhǔn)）用時(shí)。（2）將在手術(shù)室工作滿2年以上有資質(zhì)擔(dān)任巡回護(hù)士的人員設(shè)定為手術(shù)護(hù)士組，將在手術(shù)室工作滿10年以上被安排進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備室的高年資麻醉護(hù)士設(shè)定為麻醉護(hù)士組，比較兩組2017年7－12月外周靜脈置管穿刺成功率（以一次性穿刺成功為準(zhǔn)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間連臺(tái)手術(shù)患者從入室到麻醉開始和入室到手術(shù)開始的時(shí)間比較

2017年7－12月連臺(tái)手術(shù)患者入室到麻醉開始時(shí)間、入室到手術(shù)開始時(shí)間均短于2016年7－12月連臺(tái)手術(shù)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同時(shí)間連臺(tái)手術(shù)患者從入室到麻醉開始和入室到手術(shù)開始的時(shí)間比較（±s）

表1 不同時(shí)間連臺(tái)手術(shù)患者從入室到麻醉開始和入室到手術(shù)開始的時(shí)間比較（±s）

入室到手術(shù)開始時(shí)間（min）2016年7—12月 17 662 21.35±8.35 34.14±7.73 2017年7—12月 19 500 7.77±3.16 10.80±4.29 t 23.15 69.64 P 0.00 0.00時(shí)間 例數(shù) 入室到麻醉開始時(shí)間（min）

2.2 手術(shù)護(hù)士組與麻醉護(hù)士組外周靜脈置管穿刺成功率比較

手術(shù)護(hù)士組外周靜脈置管穿刺成功2 129例（90.25%），麻醉護(hù)士組外周靜脈置管穿刺成功1 872例（96.59%），麻醉護(hù)士組外周靜脈置管成功率高于手術(shù)護(hù)士組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=66.77，P=0.00＜0.05）。

3 討論

麻醉科手術(shù)室“三位一體”流程化管理模式的啟用使得其運(yùn)行更具高效性，實(shí)現(xiàn)了無縫隙連接流程的優(yōu)化。但在管理中應(yīng)全面充分評(píng)估一些風(fēng)險(xiǎn)隱患，做到安全規(guī)避?，F(xiàn)將麻醉準(zhǔn)備室啟用后的優(yōu)勢(shì)與問題討論如下。

3.1 手術(shù)量與工作量情況

我院2017年7—12月手術(shù)總量19 500臺(tái)，2016年7—12月手術(shù)總量17 662臺(tái)，同比增加10.41%；共接待麻醉前準(zhǔn)備的手術(shù)患者3 675例次，完成外周淺靜脈置管1 938余例次，術(shù)前抗生素使用1 386 余例次，中心靜脈置管約831例次，有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺置管約798例次，神經(jīng)阻滯麻醉約254例次，完成難置管患者在B超定位下深靜脈和動(dòng)脈置管約161例次。

3.2 空間與時(shí)間效率

手術(shù)室“三位一體”管理中，充分利用準(zhǔn)備室和復(fù)蘇室的功能，將患者術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后蘇醒工作挪出了手術(shù)間，縮短了患者在手術(shù)間的停留時(shí)間，加快了手術(shù)周轉(zhuǎn)率[3]，同時(shí)也提高了手術(shù)間的利用率。

3.3 術(shù)前抗生素規(guī)范使用

根據(jù)原衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]、《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[5]規(guī)范術(shù)前預(yù)防性抗生素的使用，近年來大多數(shù)專家認(rèn)為圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用在術(shù)前0.5～1.0 h是最理想的給藥時(shí)機(jī)。然而有報(bào)道指出，麻醉誘導(dǎo)藥物與抗生素同時(shí)輸入易引起單純性皮膚癥狀、支氣管痙攣、低血壓休克、抽搐、類過敏反應(yīng)、肌松時(shí)間延長等不良反應(yīng)[6]，對(duì)準(zhǔn)確掌握術(shù)前預(yù)防性使用抗生素的時(shí)機(jī)[7]提出了挑戰(zhàn)。準(zhǔn)備室的設(shè)立正好解決了這一難題，患者在準(zhǔn)備室進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備和等待的同時(shí)，可以有充分的時(shí)間使用抗生素，由于抗生素溶媒是100 ml，按照60～80 滴/min的滴注速度，20 min即可滴完，轉(zhuǎn)入手術(shù)室后，83.58%的患者已用完術(shù)前抗生素，可進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。

3.4 置管成功率

2017年7—12月，首臺(tái)手術(shù)患者直接進(jìn)入手術(shù)間由手術(shù)護(hù)士負(fù)責(zé)外周靜脈穿刺置管，由于手術(shù)組護(hù)士年資有高低，穿刺技術(shù)有差別，加之術(shù)前配合事項(xiàng)多，穿刺準(zhǔn)備倉促，易導(dǎo)致置管失敗。患者進(jìn)入準(zhǔn)備室后，由高年資麻醉組護(hù)士統(tǒng)一進(jìn)行外周靜脈置管，每日重復(fù)相對(duì)單一的操作使得穿刺技術(shù)愈加?jì)故?，外周靜脈置管穿刺成功率提高。準(zhǔn)備室安排有2～3名麻醉醫(yī)師共同組成中心靜脈和有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺置管小組，共同評(píng)估手術(shù)患者血管穿刺條件，互相配合完成穿刺置管，對(duì)于難置管型的血管借助B超定位輔助穿刺，提高了中心靜脈和有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺置管成功率。

3.5 “三位一體”快通道建立

準(zhǔn)備室的開放配合手術(shù)室和恢復(fù)室，形成一條手術(shù)快通道，使得手術(shù)室的高效運(yùn)作更為流暢，也為患者提供了更系統(tǒng)、優(yōu)質(zhì)、安全的保障。在快通道建立的同時(shí)，需要醫(yī)護(hù)人員在每個(gè)環(huán)節(jié)都做到溝通協(xié)調(diào)與團(tuán)結(jié)協(xié)作。在準(zhǔn)備室啟用初期，連臺(tái)手術(shù)醫(yī)師或提前或延遲進(jìn)入手術(shù)室。還有因?yàn)闀r(shí)間預(yù)估不準(zhǔn)確導(dǎo)致早接或晚接患者，病房護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致接患者時(shí)間延長，以及手術(shù)患者置管困難、手術(shù)專用電梯和手術(shù)室工人等方面因素，均會(huì)造成手術(shù)接臺(tái)銜接出現(xiàn)問題。故需要手術(shù)間巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)師做到準(zhǔn)確評(píng)估時(shí)間和各項(xiàng)因素，各環(huán)節(jié)互相溝通協(xié)調(diào)到位，使入室總時(shí)間縮短，達(dá)到縮短接臺(tái)手術(shù)時(shí)間的效果。準(zhǔn)備室還需要不斷反饋總結(jié)，使之完善一套更科學(xué)化、規(guī)范化、程序化的工作流程。

3.6 認(rèn)識(shí)并規(guī)避安全隱患

（1）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和交接班制度。從患者入室到手術(shù)完成，經(jīng)過了數(shù)道交接程序，必須在每一環(huán)節(jié)都做到層層把關(guān)?；颊哌M(jìn)入準(zhǔn)備室時(shí)，當(dāng)班的麻醉護(hù)士與麻醉醫(yī)師必須仔細(xì)核查患者各項(xiàng)信息，正確懸掛手術(shù)間信息牌。與手術(shù)間人員嚴(yán)格交接，防止接錯(cuò)患者進(jìn)錯(cuò)手術(shù)間。（2）了解和掌握患者特殊情況。手術(shù)間麻醉師和巡回護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行了術(shù)前訪視，對(duì)患者情況比較了解，而準(zhǔn)備室的麻醉醫(yī)師和護(hù)士未參與術(shù)前訪視，對(duì)患者情況不了解，細(xì)節(jié)的病情觀察不夠，加之準(zhǔn)備室的患者較多，存在潛在的不安全因素。要求加強(qiáng)手術(shù)間與準(zhǔn)備室醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，特殊情況及早告知，規(guī)避安全隱患。（3）提高病情觀察和應(yīng)急處理能力。準(zhǔn)備室6～8張床位，在接臺(tái)手術(shù)高峰時(shí)段甚至突破8例患者，要求準(zhǔn)備室人員加強(qiáng)巡視，密切觀察患者特殊意外狀況的發(fā)生或病情突變，做到及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。準(zhǔn)備室各類急救儀器、器械、藥品、物品定期檢查，時(shí)刻處于完好備用狀態(tài)，了解搶救設(shè)備的功能，并能熟練地應(yīng)用。（4）感控制度和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生制度、消毒隔離制度等感控制度。同時(shí)做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。要求準(zhǔn)備室醫(yī)師和護(hù)士也要關(guān)注手術(shù)通知單上陽性感染警示標(biāo)記，按規(guī)范進(jìn)行物品、器械準(zhǔn)備和終末處理。準(zhǔn)備室的開放大大縮短了連臺(tái)手術(shù)銜接時(shí)間，有研究表明，百級(jí)層流手術(shù)間在層流正常運(yùn)行中手術(shù)接臺(tái)時(shí)無需自凈[8]，但非百級(jí)手術(shù)間要求在兩臺(tái)手術(shù)之間有足夠的自凈時(shí)間，保障患者的手術(shù)安全。

麻醉準(zhǔn)備室的臨床應(yīng)用開啟了手術(shù)室“三位一體”流程化管理模式，實(shí)踐證明該模式具有實(shí)用性和高效性，保障了患者的安全，還可對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益產(chǎn)生重要影響，但在今后的工作中還需進(jìn)一步改進(jìn)，使其更科學(xué)與規(guī)范。