劉成，孫寧，祝麗晶，侯盼飛（通信作者）

1 乳山市人民醫(yī)院檢驗科 （山東乳山 264500）；2 乳山市人民醫(yī)院手術(shù)室 （山東乳山264500）；3 漣水縣人民醫(yī)院檢驗科 （江蘇漣水 223400）

鮑曼不動桿菌（acinetobacter baumannii，AB）是一種重要的醫(yī)院感染病原菌，以其高檢出率、高耐藥率，受到越來越多臨床工作者的重視。產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶是其主要的耐藥機制[1]，而OXA-23、AmpC酶是國內(nèi)報道最多的酶，為此，我們搜集全國8個省市鮑曼不動桿菌的產(chǎn)OXA-23、AmpC酶情況，并運用Meta分析法分析其耐藥機制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

中國期刊全文庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，輔以手工檢索。

1.2 檢索策略

以“鮑曼氏不動桿菌”和“耐藥機制β-內(nèi)酰胺酶OXA-23AmpC”作為檢索詞，在上述數(shù)據(jù)庫檢索，同時輔以文獻追溯檢索的方法，從有關(guān)引文中，查找在上述檢索中未包括的相關(guān)文獻，并手工查閱部分中文期刊。

1.3 文獻剔除標準

（1）綜述文獻；（2）重復報道；（3）菌種不明；（4）菌株數(shù)不清；（5）檢測方法不可靠或無明確的質(zhì)控菌株；（6）結(jié)果不全或不可靠[2]。

1.4 文獻納入標準

（1）公開發(fā)表的論著文獻；（2）提供足夠的信息（標本搜集時間及來源、檢測方法、詳實的檢測結(jié)果）；（3）檢測方法可靠，符合CLSI。

1.5 統(tǒng)計學處理

對納入分析的文獻，詳細登記每篇論文的發(fā)表年份、菌株來源、菌株數(shù)量、檢測方法、檢測指標、檢測結(jié)果等，計算OXA-23、AmpC總體檢出率；進一步篩選對同一菌株同時檢測OXA-23、AmpC的文獻，應用RevMan 4.2軟件按Meta分析的要求進行數(shù)據(jù)整理，計算OR及其95%CI。Meta分析時，首先采用χ2檢驗對納入研究進行異質(zhì)性檢驗，P＞0.05時，可認為各研究具有同質(zhì)性，選擇固定效應模型進行分析，反之采用隨機效應模型進行分析。

2 結(jié)果

2.1 OXA-23、AmpC總檢出率

經(jīng)文獻檢索，共收集到相關(guān)文獻85篇，對每篇文獻按納入標準篩選，對符合標準的37篇文獻進行分析，計算得OXA-23、AmpC總體檢出率分別為47.25%（525/1 111）、61.29%（304/496），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.1183，P=0.7309）。

2.2 Meta分析結(jié)果

篩選對同一菌株同時檢測OXA-23、AmpC的文獻，共15篇[3-17]，分布于安徽、北京、廣東、江蘇、遼寧、上海、浙江、重慶8個省市。應用RevMan 4.2軟件進行分析，森林圖如圖1。8個省市441株細菌的OXA-23、AmpC酶總體檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），OR為1.07，95%CI為0.18～5.20。但各地區(qū)產(chǎn)酶情況存在較大差異，上海、江蘇地區(qū)菌株以產(chǎn)OXA-23酶為主，浙江、廣東、重慶地區(qū)菌株則以產(chǎn)AmpC酶為主。

圖1 全國8個省市鮑曼不動桿菌產(chǎn)OXA-23、AmpC酶比較森林圖

3 討論

Meta分析是指用統(tǒng)計學方法對收集的多個研究資料進行分析和概括，以提供量化的平均效果回答研究問題，可以對有爭議甚至互相矛盾的研究結(jié)果得出較為明確的結(jié)論，能夠給科學研究及實踐決策提供很大的幫助，在臨床治療及危險因素探討方面運用較多，但在細菌耐藥機制方面的應用還較少。鮑曼不動桿菌是醫(yī)院獲得性感染的重要病原菌，近年來檢出率逐漸升高。β-內(nèi)酰胺類抗生素，尤其是碳青霉烯類抗生素，曾一度被認為是控制鮑曼不動桿菌感染最有效的藥物。但耐藥率逐年升高，其耐藥機制主要包括產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、青霉素結(jié)合蛋白改變、外膜通透性降低、主動外排增強。產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶是其主要機制，國內(nèi)報道的β-內(nèi)酰胺酶主要包括OXA、AmpC、PER、TEM、CTX、SHV等，尤以OXA-23、AmpC報道較多，但各地報道的產(chǎn)酶情況不盡相同。為此，我們對不同地區(qū)菌株產(chǎn)OXA-23、AmpC酶情況進行比較，從而分析各地菌株的主要耐藥機制，并為藥物開發(fā)、臨床治療及疾病防控提供依據(jù)。

當然，Meta也有自身不足。本研究由于受到資料來源的限制，只收集到部分省市的文獻，部分地區(qū)菌株數(shù)較少，部分報道檢測方法不可靠、結(jié)果不全，又不得不舍棄，這些都會對分析結(jié)果產(chǎn)生一定的選擇偏倚。此外，出版偏倚、原始文獻質(zhì)量以及未發(fā)表的論文都會對結(jié)果造成偏倚。我們在廣泛查閱相關(guān)資料的基礎上，制定了嚴格的納入標準和剔除標準，并由兩名人員獨立進行評價，以盡量減少偏倚。

對篩選到的關(guān)于鮑曼不動桿菌產(chǎn)OXA、AmpC酶的37篇文獻，OXA-23、AmpC的總體檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明產(chǎn)OXA-23、AmpC酶均為鮑曼不動桿菌的主要耐藥機制。與王輝等[5]對北京、廣州地區(qū)四家醫(yī)院中鮑曼不動桿菌耐藥基因檢測結(jié)果相似。很多菌株中2種酶同時表達，推測兩者在耐藥中可能還存在協(xié)同作用。

對15篇同時檢測OXA-23、AmpC的文獻進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)產(chǎn)酶情況存在一定差異。上海、江蘇地區(qū)鮑曼不動桿菌OXA-23檢出率明顯高于AmpC，尤以上海地區(qū)OR最高，為841.0000，即OXA-23陽性菌株產(chǎn)生耐藥的相對危險度是AmpC陽性的841倍，但由于菌株數(shù)太少，可能存在一定的選擇偏倚，其次為江蘇（OR=7.8704）；浙江、廣東、重慶菌株則以產(chǎn)AmpC酶為主，以廣東最高，OR=0.0264，即AmpC陽性耐藥的相對危險度是OXA-23陽性的37.88倍（1/0.0264）；北京、遼寧、安徽地區(qū)OXA-23、AmpC檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），因而認為產(chǎn)OXA-23、AmpC酶同為該地區(qū)菌株耐藥的主要原因。

查閱文獻時我們還發(fā)現(xiàn)，北京、浙江、安徽、江蘇、遼寧地區(qū)產(chǎn)TEM型陽性率較高；上海地區(qū)產(chǎn)PER型陽性率較高，但均因報道的文獻數(shù)較少，未納入Meta分析。同一地區(qū)菌株產(chǎn)酶情況基本一致，而不同地區(qū)產(chǎn)酶情況差異較大，提示不同地區(qū)可能存在不同的流行菌株。因而，各地在研究耐藥機制時要注意檢測相應的酶，在臨床治療中要注意根據(jù)藥敏結(jié)果選用相應抗生素，在進行診療操作過程中要注意無菌操作，防止耐藥菌株播散流行。