李歡，王繼平（通信作者）

1 黃岡市團(tuán)風(fēng)縣人民醫(yī)院放療科 （湖北黃岡 438000）；2 黃岡市中心醫(yī)院放療科 （湖北黃岡 438000）

放射治療技術(shù)的迅速發(fā)展，使得調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity modulated radiation therapy, IMRT）在各大醫(yī)院放射治療中心成為主流治療手段。相比于三維適形放射治療，IMRT精確度更高，技術(shù)也更為復(fù)雜，為確保計(jì)劃的安全實(shí)施，對(duì)治療計(jì)劃系統(tǒng)生成的治療計(jì)劃劑量分布和加速器實(shí)際照射分布的劑量驗(yàn)證尤為重要[1]。目前的技術(shù)條件下，治療計(jì)劃驗(yàn)證通過率越高是治療的準(zhǔn)確性越高的必要條件[2]。三維適形放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)采用正向優(yōu)化算法，而IMRT技術(shù)采用逆向優(yōu)化算法，其隨機(jī)性和穩(wěn)定性難以控制，故需要對(duì)計(jì)劃的劑量分布進(jìn)行驗(yàn)證以確保患者計(jì)劃能夠安全無誤的實(shí)施。而對(duì)劑量分布進(jìn)行驗(yàn)證時(shí)，多數(shù)放射治療中心是采用Mapcheck劑量測(cè)量系統(tǒng)測(cè)量調(diào)強(qiáng)驗(yàn)證計(jì)劃的Gamma通過率來判斷調(diào)強(qiáng)計(jì)劃是否合格[3-4]。在臨床中，定位CT和加速器治療床面都可能出現(xiàn)傾斜，如CT附加定位平板傾斜、患者長(zhǎng)期習(xí)慣性一側(cè)上床造成左右方向傾斜、床前側(cè)負(fù)重造成頭足方向傾斜等[5]。由于床左右方向傾斜已有研究，本研究通過使用Mapcheck 2在加速器治療床上用不同厚度的固體水制造坡度值差模擬床面傾斜程度，研究床面頭-足（即加速器G-T方向）傾斜對(duì)Mapcheck 2劑量驗(yàn)證通過率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2018年2-5月在我科瓦里安加速器上進(jìn)行的10例放射治療驗(yàn)證計(jì)劃，其中，頭頸部腫瘤驗(yàn)證計(jì)劃6例，胸部腫瘤驗(yàn)證計(jì)劃2例，腹部腫瘤驗(yàn)證計(jì)劃1例，盆腔腫瘤驗(yàn)證計(jì)劃1例。

1.2 方法

1.2.1 IMRT驗(yàn)證計(jì)劃設(shè)計(jì)

（1）建立QA模型：將Mapcheck 2二維半導(dǎo)體矩陣在CT平板床上擺好位置后，加3 cm厚的固體水，在CT模擬機(jī)下掃描，圖像傳到我科Pinnacle 9.10治療計(jì)劃系統(tǒng)上進(jìn)行影像重建，勾畫模體外輪廓，確定坐標(biāo)原點(diǎn)，并設(shè)為QAISO，此模體作為所有治療計(jì)劃進(jìn)行平面劑量驗(yàn)證的驗(yàn)證模體。（2）創(chuàng)建QA驗(yàn)證計(jì)劃：IMRT計(jì)劃設(shè)計(jì)好經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)后，在Pinnacle 9.10治療計(jì)劃上通過QA Tools界面做QA驗(yàn)證計(jì)劃；將治療計(jì)劃移植在QA模體上，治療計(jì)劃每個(gè)射野的機(jī)架角度、準(zhǔn)直器角度和治療床角度都設(shè)為0°，然后將此計(jì)劃移植到驗(yàn)證模體上；按Pinnacle 9.10計(jì)劃系統(tǒng)要求，有步驟地完成每一步操作，然后計(jì)算所有射野的劑量分布，將生成后的文件導(dǎo)出并保存，QA驗(yàn)證計(jì)劃建立完畢。

1.2.2 床面傾斜模擬

加速器等中心質(zhì)量保證后，水平木板置于加速器治療床面上，調(diào)節(jié)水平并保持固定。M apcheck 2置于水平木板上，利用其底部3個(gè)旋鈕調(diào)節(jié)至水平位置，以保證Mapcheck 2探測(cè)器平面垂直于射線束。模擬床面傾斜時(shí)，使用固體水1、2、5、10 mm組合墊放在Mapcheck 2一端，合成幅度為1、2、3、5、7、9、11 mm床面傾斜。本研究模擬患者G-T方向的傾斜情況。

1.2.3 Mapcheck 2二維矩陣

本研究采用Mapcheck 2二維探測(cè)矩陣，有效測(cè)量射野面積為32 cm×26 cm，SunPointTM 半導(dǎo)體探測(cè)器數(shù)量為1 527個(gè)，10 cm×10 cm面積內(nèi)探頭數(shù)量為221個(gè)，探頭厚度為0.03 mm，面積為0.64 mm2，探頭體積為0.000019 cc。Mapcheck 2作為最新進(jìn)的調(diào)強(qiáng)驗(yàn)證半導(dǎo)體二維矩陣，具有高度的靈敏度和精確度。

1.2.4 Mapcheck 2校準(zhǔn)

（1）矩陣校準(zhǔn)。Setup ＞ Calibrate Array ＞ Array Calibration窗口打開，Gan = 0 ,Col = 0 ，將 Mapcheck 2 按水平擺放在治療床上，野面積37 cm×37 cm，光野十字線與Mapcheck 2 的 C點(diǎn)十字線對(duì)準(zhǔn)重合，SSD 為100 cm。Step A ：野面積 X = 27 cm ，Y = 33 cm，點(diǎn)擊 Start ，出束 200 MU （劑量率與實(shí)際治療劑量率一致）后 Stop ＞ Next。Step B ：將 Mapcheck 2 順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn) 90 °，光野十字線與 Mapcheck 2 的 C 點(diǎn)十字線對(duì)準(zhǔn)重合，點(diǎn)擊 Start ，出束 200 MU （劑量率與實(shí)際治療劑量率一致）后 Stop ＞ Next。Step C ：將 Mapcheck 2 再次順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn) 90 °，光野十字線與 Mapcheck 2 的 C點(diǎn)十字線對(duì)準(zhǔn)重合，點(diǎn)擊 Start ，出束 200 MU （劑量率與實(shí)際治療劑量率一致）后 Stop ＞ Next。Step D ：移動(dòng) Mapcheck 2，使得光野十字線與 Mapcheck 2 的 D 點(diǎn)十字線對(duì)準(zhǔn)重合，點(diǎn)擊 Start ，出束 200 MU （劑量率與實(shí)際治療劑量率一致）后 Stop ＞ Next。Step E：移動(dòng)Mapcheck 2，使得光野十字線與 Mapcheck 2的 E 點(diǎn)十字線對(duì)準(zhǔn)重合，點(diǎn)擊 Start ，出束200 MU（劑量率與實(shí)際治療劑量率一致）后 Stop ＞ Finish。半導(dǎo)體探測(cè)器敏感性修正完成后，可查看修正結(jié)果曲線。確認(rèn)曲線無誤后 Apply ＞ Save。（2）絕對(duì)劑量校準(zhǔn)。Gan= 0，Col= 0，將Mapcheck 2擺好位置，光野十字與Mapcheck 2的C點(diǎn)十字線重合，源到Mapcheck 2設(shè)備表面的SSD=98.8 cm，再加3 cm固體水。軟件 Setup＞Calibrate Dose＞ 野面積10 cmx10 cm＞Start ＞出束100 MU（劑量率與實(shí)際治療劑量率一致）＞Stop。Dose輸入相應(yīng)能量在相同擺位與出束條件下，深度5 cm時(shí)電離室測(cè)量的絕對(duì)劑量值。Energy輸入射線能量，Comment輸入日期與加速器型號(hào)，最后Add Dose Calibration。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）驗(yàn)證計(jì)劃劑量測(cè)量：擺位中心定義為Mapcheck 2表面C點(diǎn)，劑量歸一點(diǎn)選擇QA-ISO為中心點(diǎn)，按要求擺好位后，上方加3 cm厚固體水，機(jī)架、準(zhǔn)直器、床角度均為0°，然后按QA計(jì)劃要求加速器出束，最后通過Gamma分析比較測(cè)量值和計(jì)劃值3%，3 mm通過率，并做好相應(yīng)的記錄。（2）模擬床面傾斜劑量測(cè)量：Mapcheck 2按驗(yàn)證計(jì)劃測(cè)量時(shí)相同要求擺位，然后在其底部一端加1 mm固體水，使前后兩端偏差為1 mm，該位置定義為模擬床面傾斜1 mm；同理在其底部一端加2 mm固體水，使前后兩端偏差為2 mm，該位置定義為模擬床面傾斜2 mm。其他模擬位置類推，依次得到模擬床面3、5、7、9、11 mm傾斜。按同樣要求出束照射，通過Gamma分析比較測(cè)量值和計(jì)劃值3%，3 mm通過率，并做好相應(yīng)的記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Mapcheck 2自帶對(duì)比分析軟件工具分析床面不同傾斜時(shí)測(cè)量劑量和計(jì)劃劑量的分布差異，本研究選擇Gamma（γ）分析法，（3%，3 mm）絕對(duì)劑量分析標(biāo)準(zhǔn)。采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在無床面傾斜條件下，10例患者IMRT劑量驗(yàn)證通過率為（94.84±2.29）%。IMRT患者傾斜1、2、3、5、7、9、11 mm的通過率分別為（94.72±2.31）%、（94.47±2.34）%、（94.01±2.42 ）%、（90.84±4.49 ）%、（91.69±2.63 ）%、（89.63±2.94）%、（86.51±2.48）%；與無傾斜對(duì)比，傾斜5 mm差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余傾斜幅度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1，表2。

表1 不同傾斜情況IMRT患者劑量驗(yàn)證Gamma通過率統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表2 0 mm與其他傾斜度Gamma驗(yàn)證通過率配對(duì)t檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，以IMRT為代表的精確放射治療技術(shù)已在各醫(yī)院腫瘤放射治療中心迅速開展，調(diào)強(qiáng)放射治療由于治療精度高、技術(shù)難度大，放射治療質(zhì)控很關(guān)鍵?；颊咴陂_展調(diào)強(qiáng)放射治療前，物理師必須要對(duì)計(jì)劃進(jìn)行劑量驗(yàn)證，實(shí)際治療前進(jìn)行劑量分布驗(yàn)證是質(zhì)量控制的重要一環(huán)，能保證設(shè)計(jì)的治療計(jì)劃與實(shí)際治療獲得的劑量分布吻合，從而保證治療效果[6]。而Mapcheck劑量測(cè)量系統(tǒng)已經(jīng)成為直線加速器放射治療計(jì)劃劑量驗(yàn)證的常用測(cè)量工具之一[7-11]。利用Mapcheck劑量測(cè)量系統(tǒng)開展放射治療計(jì)劃的驗(yàn)證工作，測(cè)量射野劑量分布時(shí)，其能響度好、靈敏度高，能快速、精確地顯示所測(cè)量劑量分布的測(cè)量結(jié)果[12]。

調(diào)強(qiáng)計(jì)劃驗(yàn)證的通過率受多種因素影響[13]，本研究劑量驗(yàn)證采用Gamma（γ）分析法，通過率標(biāo)準(zhǔn)為3%，3 mm進(jìn)行驗(yàn)證。Ezzell等[14]選擇頭部≥88%、非頭部≥95%，本研究選擇選擇頭部≥90%、非頭部≥95%。因不同地區(qū)、不同單位采用標(biāo)準(zhǔn)不同，在區(qū)間范圍內(nèi)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較認(rèn)為P＜0.05，即差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究通過用固體水疊加模擬床面傾斜，探討床面前后傾斜程度對(duì)IMRT劑量驗(yàn)證通過率的影響，進(jìn)而表達(dá)定位CT掃描條件和治療條件床面前后傾斜時(shí)對(duì)劑量的偏差。研究模擬頭-足不同程度的傾斜對(duì)劑量驗(yàn)證結(jié)果的影響，研究結(jié)果顯示，在IMRT患者劑量驗(yàn)證中，床面傾斜為1、2、3 mm時(shí)，其驗(yàn)證通過率相對(duì)正常水平參照組變化較小，與無傾斜對(duì)比，傾斜5 mm差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余傾斜幅度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析各組數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)第9組5 mm傾斜時(shí)劑量通過率與3 mm時(shí)劑量通過率和7 mm時(shí)劑量通過率相差比較大，具有個(gè)體化差異，可能與操作有關(guān)，屬于個(gè)體性事件。當(dāng)床面傾斜程度為9、11 mm時(shí)劑量通過率開始顯著降低，明顯低于無傾斜時(shí)。床面傾斜對(duì)Mapcheck 2 IMRT劑量驗(yàn)證通過率有影響，總體呈減小趨勢(shì)，但隨幅度遞減沒有規(guī)律性，傾斜幅度較小時(shí)，通過率減小不明顯，當(dāng)傾斜幅度＞9 mm后對(duì)劑量驗(yàn)證通過率產(chǎn)生較大影響。

綜上所述，在利用Mapcheck 2劑量測(cè)量系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)強(qiáng)計(jì)劃驗(yàn)證時(shí)，矩陣水平與否直接影響驗(yàn)證計(jì)劃的Gamma通過率，床面傾斜幅度的增大會(huì)導(dǎo)致Mapcheck 2調(diào)強(qiáng)驗(yàn)證計(jì)劃的通過率呈整體下降趨勢(shì)，從而對(duì)三維劑量分布產(chǎn)生重大影響。因此，物理師定期檢測(cè)床板水平，做好放射治療質(zhì)控顯得尤為重要。