劉歡霞,蔡 琳,朱迎春,楊曉靜,王 燕,何盛華

(四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心感染一科 610061)

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)是人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染所致的致死性傳染病。HIV/AIDS在世界范圍內(nèi)的迅速傳播和蔓延已成為一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生和社會問題[1-2]。截止2016年11月30日,中國疾病預(yù)防控制中心報告現(xiàn)存活HIV感染者/AIDS患者659 990例,死亡206 336例[3]。高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)的運用可降低患者HIV相關(guān)、非相關(guān)疾病發(fā)病率和病死率，延長患者生命和改善生活質(zhì)量，是目前減少HIV傳播、治療艾滋病最有效的方法[4]。2014年替諾福韋(TDF)+拉米夫足(3TC)+依非韋倫(EFV)被推薦作為我國HIV/AIDS患者初始HAART首選方案[5]。但當(dāng)時相關(guān)的研究及報道較少，因此，本研究通過建立前瞻性研究隊列，探討TDF+3TC+EFV作為HIV/AIDS成年患者初始HAART方案的近期療效，以提供更多的臨床證據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 建立前瞻性研究隊列，納入300例HIV/AIDS成年患者接受TDF+3TC+EFV初始HAART 48周，所有患者酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測HIV-1抗體陽性，并經(jīng)蛋白免疫印跡試驗確認(rèn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)受試者在此之前未接受過任何HAART藥物治療；(2)年齡超過18周歲；(3)符合抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)；(4)簽署《免費抗病毒治療知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)女性患者處于妊娠期或隨訪期間有懷孕意愿；(2)入選前2周內(nèi)合并嚴(yán)重機(jī)會性感染或腫瘤。

1.2方法

1.2.1分組 對完成48周治療及隨訪患者的HIV病毒載量(VL)、CD4+進(jìn)行分析。選擇半數(shù)患者在基線、12周、48周檢測血漿中HIV VL，另半數(shù)患者僅在基線、48周檢測HIV VL，所有患者均在基線、24周、48周檢測CD4+。按基線HIV VL進(jìn)行分組，基線HIV VL≥105拷貝/mL,定義為高基線VL組(A組)，基線HIV VL<105拷貝/mL，定義為低基線VL組(B組)[6]。

1.2.2應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn) 病毒學(xué)應(yīng)答與免疫學(xué)應(yīng)答按照《艾滋病診療指南第三版》[7]評定；HIV病毒抑制率標(biāo)準(zhǔn):HAART后3～6個月VL達(dá)到檢測不到水平；病毒學(xué)失敗標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)HAART 12個月后血漿HIV VL持續(xù)大于200拷貝/mL；免疫學(xué)應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)：HAART 12個月后CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)較基線增長大于或等于100個/μL。

1.2.3檢測儀器及標(biāo)準(zhǔn) 采用美國雅培公司的Abbott Real Time M2000sp病毒定量檢測儀及配套試劑檢測血漿HIV VL，VL<40拷貝/mL為檢測下線；采用美國BD公司流式細(xì)胞儀FACS Calibur及配套試劑盒檢測T淋巴細(xì)胞亞群。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 納入300例初治HIV/AIDS成年患者，其中9例患者領(lǐng)取隨機(jī)號并簽署《免費抗病毒治療知情同意書》后未服用抗病毒藥物而退組；5例患者更換HAART方案退組，其中2例發(fā)生耐藥，3例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)；1例發(fā)生結(jié)核性腦膜炎死亡(該死亡患者經(jīng)專家組評估與不良反應(yīng)無關(guān))；3例患者失訪。最終實際282例完成為期48周TDF+3TC+EFV的初始HAART和隨訪。282例患者中男271例(96.10%)，女11例(3.9%)；年齡18～63歲，平均(30.51±8.17)歲，其中20～30歲階段患者最多，所占比例為58.16%(164/282)；同性傳播占69.50%(196/282)，異性傳播占25.89%(73/282)，吸毒傳播占0.35%(1/282)，感染途徑不詳占4.26%(12/282)，無母嬰傳播。

2.2抗病毒治療依從性 治療、隨訪期間，98.58% (278/282)患者堅持每天定時定量服藥，僅有1.42%(4/282)存在漏服情況，漏服次數(shù)不超過2次/月。

2.3療效評價

2.3.1HIV病毒抑制率 HAART 12周，144例患者HIV病毒抑制率為46.53%(67/144)，48周282例患者病毒抑制率為98.58%(278/282)；A、B兩組HIV病毒抑制率在HAART 12周時分別為10.81%(4/37)、58.88%(63/107)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=25.53,P<0.05)；而48周時分別為98.61%(71/72)、98.57%(207/210),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.00,P>0.05)，見表1。

表1 A、B兩組HAART在12、48周HIV病毒抑制率變化[n(%)]

2.3.2CD4+282例HIV/AIDS患者CD4+在基線、24周、48周時分別為(317.98±119.31)、(453.10±165.46)、(474.98±165.56)個/μL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=84.75,P<0.05)。24周較基線、48周較基線、48周較24周CD4+均有增長，HAART 24周CD4+增長幅度更大；HAART 48周CD4+≥350個/μL患者比例明顯上升，由基線的42.55%上升至79.08%，HAART 48周CD4+較基線增長大于或等于100個/μL患者占66.31%(187/282)，見表2。

表2 HAART不同時期CD4+變化

3 討 論

目前，HIV VL及CD4+是評價HAART療效的重要指標(biāo)[8]，本研究探討了TDF+3TC+EFV作為HIV/AIDS成年患者初始HAART的近期療效及對不同基線VL的病毒抑制差異，同時對患者治療期間的CD4+變化進(jìn)行動態(tài)分析。

本研究結(jié)果顯示，HARRT 12周HIV病毒抑制率為46.53%，48周病毒抑制率為98.58%，提示TDF+3TC+EFV能在早期快速抑制病毒復(fù)制，治療48周病毒復(fù)制明顯被抑制，本研究中48周的病毒抑制率稍高于相關(guān)研究[9]。國外有研究發(fā)現(xiàn)，基于EFV初始方案治療的失敗率低于基于NVP的方案[10]，以及使用TDF方案的病毒抑制失敗率低于基于ABC的方案[11],因此使用TDF+3TC+EFV初始HAART較其他方案更能實現(xiàn)較好的病毒學(xué)應(yīng)答。

有研究表明初始HAART方案的選擇與病毒抑制及耐藥發(fā)生有關(guān)[12]，而對不同基線VL使用TDF+3TC+EFV初始HAART的研究尚無明確報道，因此本研究根據(jù)基線VL的高、低進(jìn)行前瞻性分組分析發(fā)現(xiàn)，HAART 12周，高基線VL組HIV病毒抑制率較低基線VL組低，而HAART 48周兩組HIV病毒抑制率相似，提示無論患者基線VL的高、低，使用TDF+3TC+EFV初始HAART 48周均能有效抑制病毒復(fù)制，因此，在不能普遍檢測基線VL的資源有限地區(qū)，該方案可作為一個適宜的初始HAART方案進(jìn)行推廣。

本研究結(jié)果顯示，HAART 48周CD4+較基線明顯增長，增幅高于國外一項相關(guān)研究[13]，同時本研究中66.31%患者達(dá)到免疫學(xué)應(yīng)答,稍高于相關(guān)研究[14]，提示TDF+3TC+EFV初始HAART后CD4明顯上升，免疫功能恢復(fù)良好。有多個研究發(fā)現(xiàn)基線CD4+是影響HAART療效的重要因素，對治療后CD4+增長幅度和存活時間進(jìn)行的觀察研究發(fā)現(xiàn)，治療前低CD4+患者的死亡風(fēng)險增加[15-16]。本研究中，基線CD4+≥350個/μL患者占42.55%，HAART 48周CD4+≥350個/μL患者所占比例上升至79.08%，說明本項研究中的多數(shù)患者在早期啟動HAART，因此該群患者CD4+得到明顯的回升。

TARWATER等[17]研究表明HIV/AIDS啟動HAART，其體內(nèi)CD4+增長分2個階段：第1階段伴隨著VL的快速下降，CD4+快速增加，一般在治療最初12～24周內(nèi)，此期以記憶CD4+增長為主；第2階段CD4+緩慢增加，一般在治療24周后出現(xiàn)，可持續(xù)1年或更長，此期以純真CD4+增長為主，本研究結(jié)果與其一致。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，TDF+3TC+EFV作為成人初始HAART方案能在短期內(nèi)明顯降低患者HIV VL及升高CD4+，近期抗病毒治療療效顯著，能實現(xiàn)較好的病毒學(xué)應(yīng)答和免疫學(xué)應(yīng)答，在發(fā)展中國家和資源有限地區(qū)具有重要作用。但本研究由于條件限制，所有患者在接受HAART治療之前未做基線耐藥檢測，存在一定的局限。