作者單位：150001黑龍江省哈爾濱市，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院群力院區(qū)血管外科

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變,血管粥樣硬化已成為目前發(fā)病率極高的疾病之一,尤其是在老年群體中[1]。下肢動脈硬化閉塞癥主要與下肢動脈粥樣硬化斑塊的形成有關(guān)[2],隨著粥樣斑塊形成及破裂,可破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞,引發(fā)炎性反應(yīng),進(jìn)而導(dǎo)致下肢動脈硬化閉塞等癥狀[3]。有研究指出,糖尿病與下肢動脈硬化閉塞也密切相關(guān),為該病的獨立危險因素之一[4]。目前常規(guī)治療方法有口服溶栓藥物,隨著介入治療手段的興起,下肢動脈介入術(shù)逐漸被應(yīng)用于動脈硬化閉塞癥病人中,且取得良好效果,但目前關(guān)于其對血小板活化因子及血流動力學(xué)影響的相關(guān)報道較少,筆者就此展開研究,旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年6月至2018年1月我院收治的下肢動脈硬化閉塞癥病人102例,年齡65～80歲,平均(71.42±6.24)歲,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有病人均符合《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南 》(2015年版)中關(guān)于下肢動脈硬化閉塞癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)CT造影顯示下肢血管狹窄程度大于50%;(3)無合并嚴(yán)重的肝臟、腎臟、肺等實質(zhì)性臟器組織疾病,心腦血管指標(biāo)檢查正常;(4)對本研究內(nèi)容知情,自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患側(cè)下肢有感染、皮疹等影響療效觀察的病人;(2)合并糖尿病病人;(3)嚴(yán)重的血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病或其他系統(tǒng)惡性腫瘤的病人;(4)術(shù)后未能長期堅持服用抗血小板藥物者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有病人分為對照組(51例)和觀察組(51例)。對照組年齡65～78歲,平均 (71.36±6.18)歲;男26例,女25例。觀察組年齡66～80歲,平均(72.69±6.26)歲;男27例,女24例。2組病人年齡、性別比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 2組病人均給予抗血小板聚集、抗凝,降脂、降壓及飲食調(diào)整等基礎(chǔ)治療。

1.2.1 對照組:在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上給予靜脈滴注2μg前列地爾注射液(北京泰德制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字號H10980024),加入100 mL 0.9%的氯化鈉注射液,1次/d;口服100 mg鹽酸沙格雷酯片(安步樂克,天津田邊制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字J20160067),3次/d,1個療程為2周。連續(xù)治療2個療程。

1.2.2 觀察組:在對照組基礎(chǔ)上行介入治療。術(shù)中給予病人下肢血管全程造影,CT全程造影顯示狹窄>50%,采用球囊擴(kuò)張狹窄部位,若球囊擴(kuò)張后造影仍顯示狹窄>30%或局部形成動脈夾層,行支架植入。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)治療:球囊為紫杉醇藥物涂層球囊,6～8 ATM(標(biāo)準(zhǔn)大氣壓),時間大于60 s。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn):治療后CT血管全程造影顯示血管腔狹窄<30%。術(shù)后給予病人4000 U低分子肝素,1次/12 h,抗凝治療3 d;每天口服75 mg氯吡格雷,治療半年;每天口服100 mg阿司匹林,終身服用。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效:痊愈:患肢麻木、無力、疼痛等臨床癥狀完全消失,血管情況恢復(fù)至正常水平,脛后或足背動脈情況恢復(fù)正常,肢體血液循環(huán)得到顯著改善;顯效:患肢相關(guān)臨床癥狀基本消失,脛后或足背動脈情況及肢體血液循環(huán)明顯好轉(zhuǎn);有效:患肢相關(guān)臨床癥狀得到改善,脛后或足背動脈情況及肢體血液循環(huán)有所好轉(zhuǎn);無效:患肢麻木、無力、疼痛等臨床癥狀無明顯變化或加重。

1.3.2 動脈硬化指標(biāo):采用動脈硬化檢測儀及血管超聲檢測治療前及治療4周后2組頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)、踝臂血壓指數(shù)(ABI)、脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)的變化。

1.3.3 血流動力學(xué)指標(biāo):比較2組治療前及治療4周后全血粘度(ηb)、血漿粘度 (ηp)、纖維蛋白原(Fib)與血沉(ESR)、紅細(xì)胞電泳(EEP)的變化;血流動力學(xué)指標(biāo)采用微量熱沉法檢測。

1.3.4 血小板活化因子:采用ELISA法檢測治療前及治療7 d、14 d后靜脈血可溶性CD40配體(sCD40L)、sP選擇素水平。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效的比較 對照組和觀察組的總有效率分別為80.39%、96.08%,觀察組總有效率顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.04,P=0.01)。見表1。

2.2 2組治療前后動脈硬化指標(biāo)的比較 治療前2組動脈硬化指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后2組IMT、ABI、PWV均較治療前改善,且觀察組上述動脈硬化指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組臨床療效的比較(n,%,n=51)

注:與對照組比較,*P<0.05

表2 2組治療前后動脈硬化指標(biāo)的比較

注：與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

2.3 2組治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)的比較 治療前2組血流動力學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后2組ηp、ηb、Fib、EEP及ESR均較治療前下降,且觀察組上述血流動力學(xué)指標(biāo)均顯著低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

注：與治療前比較,*P<0.05；與對照組比較,△P<0.05

2.4 2組治療前后血小板活化因子水平的比較 治療前2組血小板活化因子水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療7 d后，2組sCD40L和sP選擇素均較治療前上升,且觀察組sCD40L和sP選擇素水平均顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療14 d后，2組sCD40L和sP選擇素水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

3 討論

下肢動脈硬化閉塞癥是目前心血管內(nèi)科常見疾病之一,病人多伴有全身血管的損傷及多種基礎(chǔ)疾病。血小板活化是血管疾病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)[6]。有研究顯示,動脈硬化病人體內(nèi)sCD40L及sP選擇素水平可明顯升高[7-8]。sCD40L主要分布在動脈粥樣硬化斑塊肩部(正常組織與斑塊交界處),參與誘導(dǎo)形成一系列斑塊破裂有關(guān)過程,血管內(nèi)皮的損傷可進(jìn)一步升高sCD40L水平,引發(fā)鏈?zhǔn)椒磻?yīng)[9-10],加重病情,而sP選擇素在sCD40L活化物與血小板結(jié)合過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。

表4 2組治療前后血小板活化因子水平的比較

注：與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

治療下肢動脈硬化閉塞癥關(guān)鍵是及時解除血栓閉塞,常規(guī)可采用溶栓藥物進(jìn)行治療。但目前單一溶栓治療對下肢動脈硬化閉塞癥病人療效不佳,多數(shù)病人預(yù)后較不理想。吳元兵等[11]報道,對下肢動脈硬化閉塞癥病人進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療后,血管狹窄率顯著降低,病人疾病相關(guān)癥狀迅速改善。俞志強(qiáng)等[12]指出,對于球囊擴(kuò)張后狹窄程度仍較高的病人,可考慮支架介入?？紤]到支架置入后病人再狹窄發(fā)生率較高,目前可采用紫杉醇涂層球囊及洗脫支架。紫杉醇可影響腫瘤組織誘導(dǎo)新血管形成的過程,對血管生成具有明顯抑制作用[13]。此外紫杉醇具有濃聚于機(jī)體動脈內(nèi)膜及疏水等特點,且作用時間較為長久,因此通過涂層及洗脫后能夠進(jìn)入病灶,局部釋放作用于動脈內(nèi)膜,抑制斑塊破裂,減少再狹窄發(fā)生率[14]。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組總有效率顯著高于對照組;觀察組IMT、ABI、PWV均顯著優(yōu)于對照組,同時ηp、ηb、Fib、EEP及ESR均顯著低于對照組,考慮與解除病人下肢血管閉塞且應(yīng)用紫杉醇涂層及介入球囊擴(kuò)張有關(guān)。本研究治療7 d后觀察組sCD40L和sP選擇素水平均顯著高于對照組,與目前報道一致,考慮介入治療過程中應(yīng)用球囊牽拉及支架的置入,上述過程均會導(dǎo)致血管壁損傷及斑塊的破裂,進(jìn)而引發(fā)機(jī)體趨化因子及炎性介質(zhì)的釋放,導(dǎo)致血小板活化因子水平的升高,但14 d后觀察組上述指標(biāo)與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述,介入治療能夠改善下肢動脈硬化閉塞癥病人下肢血流動力學(xué)指標(biāo),同時加快血流速度,降低病灶部位動脈內(nèi)膜中層厚度,但術(shù)后早期可導(dǎo)致血小板活化因子水平的升高,因此需注意抗凝治療,后期水平可恢復(fù)。