作者單位：710068陜西省西安市，陜西省人民醫(yī)院老年呼吸科(溫紅俠，李艷，孫莉，任小平)；710021陜西省西安市，西安醫(yī)學(xué)院(任丹)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)簡(jiǎn)稱慢阻肺,是一組可以治療及預(yù)防的慢性呼吸系統(tǒng)疾病,其特征是持續(xù)不完全可逆的氣流受限,并進(jìn)行性發(fā)展。根據(jù)2016年COPD全球倡議指南(GOLD)提出，COPD可合并多系統(tǒng)功能損害,其中包括認(rèn)知功能障礙。大量研究也證實(shí),認(rèn)知功能障礙是COPD的并發(fā)癥之一[1-2]。近年來,隨著環(huán)境污染以及人口老年化等問題日益嚴(yán)重,老年COPD病人認(rèn)知功能障礙成為呼吸研究領(lǐng)域的新熱點(diǎn)之一。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)COPD病人認(rèn)知功能狀態(tài)進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn),COPD病人較非COPD病人的認(rèn)知能力明顯下降[1]。本研究旨在比較不同分級(jí)的老年COPD穩(wěn)定期病人的認(rèn)知狀態(tài)及其主要的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年6～12月在陜西省人民醫(yī)院老年呼吸科就診的68例老年COPD穩(wěn)定期病人為研究對(duì)象,進(jìn)行回顧性研究。對(duì)所有病人進(jìn)行肺功能檢測(cè):均采用端坐位,于測(cè)試前15 min吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑400μg,使用美國(guó)CareFusion公司的肺功能儀檢測(cè)用力肺活量(forced volume capacity, FVC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)。根據(jù)病人肺功能檢查結(jié)果[FEV1/FVC和FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)]進(jìn)行分組:輕-中度組(FEV1/FVC<70%,FEV1%pred≥50%)共納入34例,男25例,女9例,平均(75.74±6.52)歲;重度組(FEV1/FVC<70%,FEV1%pred<50%)共納入34例,男28例,女6例,平均(75.94±9.00)歲。該研究符合倫理委員會(huì)要求,病人知情并自愿簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合第8版內(nèi)科學(xué)的穩(wěn)定期COPD診斷標(biāo)準(zhǔn):慢性咳嗽、咳痰伴呼吸困難等癥狀處于穩(wěn)定,較平日無(wú)明顯加重(例如咯黃痰、痰量增多或者需要改變用藥方案等表現(xiàn))[3];(2)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床診斷肺癌、哮喘、重疊綜合征、支氣管擴(kuò)張、塵肺、肺間質(zhì)增生或其他限制性通氣功能障礙者、肺性腦病病人;(2)長(zhǎng)期家庭氧療者;(3)嚴(yán)重腦梗死、帕金森病、原發(fā)性認(rèn)知功能障礙、癡呆等中樞系統(tǒng)疾病者;(4)有嚴(yán)重的肝腎疾病、惡性腫瘤、糖尿病等病史;(5)有焦慮抑郁、精神疾病及家族史;(6)長(zhǎng)期服用影響中樞神經(jīng)功能的藥物(如阿片類、皮質(zhì)類固醇、非甾體抗炎藥類)或有酒精依賴史;(7)配合困難或者非自愿參與本研究者。

1.3 研究方法

1.3.1 基礎(chǔ)資料問卷調(diào)查：進(jìn)行自制問卷項(xiàng)目調(diào)查,包括年齡、性別、教育程度、吸煙史、同居者、醫(yī)保類型、近1年急性加重的次數(shù)、病程、高血壓及心臟病既往史及家族史。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：(1)動(dòng)脈血?dú)夥治?選用丹麥ABL555 全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x,測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓(arterial oxygen pressure, PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial carbon dioxide pressure, PaCO2);(2)電解質(zhì):選用美國(guó)Beckman Coulter AU5800全自動(dòng)生化分析儀,采取空腹血并檢測(cè)靜脈血液中電解質(zhì)(K、Na、Cl)水平;(3)呼出氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide,FeNO)含量:選用尚沃醫(yī)療公司納庫(kù)侖呼吸分析儀,采用在線或者離線模式檢測(cè)FeNO含量。

1.3.3 認(rèn)知評(píng)定：采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)對(duì)視空間執(zhí)行能力、命名能力、注意力、語(yǔ)言能力、抽象能力、延遲回憶、定向力在內(nèi)的7個(gè)認(rèn)知域進(jìn)行評(píng)估。如果受試者受教育年限≤12年則總分加1分,最高分為30分?？偡?26分為有認(rèn)知功能障礙。

2 結(jié)果

2.1 2組一般臨床資料比較 2組間年齡、性別、教育程度、同居者、醫(yī)保類型、吸煙史、高血壓及心臟病病史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),病程和近1年急性加重次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人的基本資料(n，%，n=34)

2.2 2組MoCA認(rèn)知評(píng)估比較 輕-中度組MoCA量表評(píng)估得分為(23.06±3.05)分,重度組得分為(21.06±3.23)分,2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其中,視空間執(zhí)行能力、命名能力、語(yǔ)言能力、抽象能力及定向力2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而延遲回憶及注意力2組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組MoCA量表各項(xiàng)認(rèn)知域的評(píng)估分，n=34)

注：與輕-中度組比較,*P<0.05

2.3 2組臨床數(shù)據(jù)指標(biāo)比較 重度組病人的FEV1/FVC、FEV1pred%水平明顯低于輕-中度組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。重度組的PaO2、PaCO2水平明顯差于輕-中度組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組間體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、pH、K、Na、Cl、FeNO水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組臨床指標(biāo)比較

注：與輕-中度組比較,*P<0.05,**P<0.01

2.4 老年COPD穩(wěn)定期病人認(rèn)知功能的影響因素分析 納入的68例老年病人中有55例病人的MoCA評(píng)分<26分,認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為80.88%。將年齡、性別、教育程度、同居者、醫(yī)保類型、COPD病程、近1年急性加重次數(shù)、吸煙史、PaO2、PaCO2、BMI、FEV1pred%、FeNO作為自變量,MoCA評(píng)分為應(yīng)變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析。結(jié)果顯示老年穩(wěn)定期COPD認(rèn)知功能的主要影響因素為:COPD病程、醫(yī)保類型、PaO2、年齡、FeNO(P均<0.05),見表4。分層分析顯示，重度老年COPD病人認(rèn)知功能的主要影響因素是病程(β=-0.226,P=0.001);輕-中度老年COPD病人主要受到年齡(β=-0.134,P=0.027)及受教育程度(β=0.297,P=0.001)的影響,見表5。

表4 老年穩(wěn)定期COPD病人認(rèn)知功能影響因素的多元線性逐步回歸分析結(jié)果

相關(guān)因素回歸系數(shù)β標(biāo)準(zhǔn)誤標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)P COPD病程-0.1110.048-0.2980.022 醫(yī)保類型0.9200.2550.3960.001 年齡-0.1020.040-0.2740.016 PaO20.1260.0480.3690.013 FeNO-0.0730.025-0.3520.006

表5 老年不同程度COPD穩(wěn)定期認(rèn)知功能影響因素的多元線性逐步回歸分析結(jié)果

組別相關(guān)因素回歸系數(shù)β標(biāo)準(zhǔn)誤標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)P 輕-中度組年齡-0.1340.057-0.3720.027受教育程度0.2970.0800.5810.001 重度組病程-0.2260.049-0.7860.001

3 討論

已有學(xué)者對(duì)我國(guó)老年COPD病人進(jìn)行3年隨訪,證實(shí)老年COPD病人存在明顯認(rèn)知功能受損[4]。Karamanli等[5]采用MoCA量表評(píng)估年齡>40歲的COPD病人在不接受家庭氧療的狀態(tài)下,認(rèn)知障礙的發(fā)生率約為70.8%,而接受家庭氧療者則降為36.8%。本研究采用MoCA量表評(píng)估老年穩(wěn)定期未接受氧療的COPD病人的認(rèn)知功能，結(jié)果顯示其認(rèn)知障礙發(fā)生率高達(dá)80.88%,明顯高于上述研究結(jié)果。分析原因可能在于不同的年齡范圍等多方面的差異性。

COPD病人的認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為記憶力及注意力下降[6-8]。Orth等[9]研究發(fā)現(xiàn)，COPD可使得病人的注意力、反應(yīng)速度、協(xié)調(diào)性等受到影響。本研究結(jié)果亦顯示,隨著疾病進(jìn)展,老年穩(wěn)定期COPD病人的延遲記憶及注意力呈下降趨勢(shì)(P<0.05)。已有研究表明,穩(wěn)定期COPD病人出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙與年齡、受教育程度、肺功能、PaO2以及PaCO2均有關(guān)[10]。多數(shù)研究證實(shí),年齡和受教育程度與認(rèn)知有顯著的相關(guān)性,是引起認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11-12]。本研究亦發(fā)現(xiàn)輕-中度老年COPD穩(wěn)定期病人合并認(rèn)知受損主要受到年齡及教育程度的影響。目前,PaO2與認(rèn)知障礙的相關(guān)研究較多,報(bào)道認(rèn)為低氧血癥是COPD合并輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)的重要影響因素[13-14]。最新一項(xiàng)薈萃分析也證實(shí)二者之間呈明顯相關(guān)性[15],本研究結(jié)果與之相吻合。但是Liesker等[16]認(rèn)為伴或不伴有低氧血癥的COPD病人均存在明顯的認(rèn)知障礙。針對(duì)COPD病程對(duì)病人認(rèn)知功能的影響,有研究報(bào)道二者有相關(guān)性。Singh等[17]在前瞻性研究中發(fā)現(xiàn),COPD病程超過5年者發(fā)生MCI的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于病程小于5年的患病人群。本研究認(rèn)為重度穩(wěn)定期COPD老年病人的認(rèn)知狀態(tài)隨著病程延長(zhǎng),呈下降趨勢(shì)。因此,在疾病的重度階段,病程愈長(zhǎng),認(rèn)知受損可能愈嚴(yán)重,因此做到早預(yù)防、早診斷、早治療顯得至關(guān)重要。FeNO是一種反映氣道炎癥的指標(biāo),研究已證實(shí)其與哮喘密切相關(guān)[18]。有學(xué)者認(rèn)為FeNO與肺功能無(wú)明顯關(guān)聯(lián)性[19]。最新研究也表明,FeNO不作為COPD診斷和管理的生物學(xué)指標(biāo)[20]。目前尚未查閱到FeNO和COPD認(rèn)知方面的相關(guān)研究。本研究結(jié)果顯示FeNO與MoCA得分呈負(fù)相關(guān),可能原因在于老年COPD穩(wěn)定期病人氣道的慢性炎癥物質(zhì)的參與。此外,社會(huì)醫(yī)保報(bào)銷比例對(duì)老年病人在精神、心理負(fù)擔(dān)上也起著重要的作用,從而影響疾病的進(jìn)展。

目前,對(duì)于COPD認(rèn)知的有效防治仍處于探索研究階段。COPD認(rèn)知功能相關(guān)研究的進(jìn)展對(duì)病人生活質(zhì)量的提高,家庭及社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的減輕起著重要作用。Dal等[21]最新臨床研究結(jié)果顯示,長(zhǎng)期家庭氧療對(duì)認(rèn)知有改善;而認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)COPD認(rèn)知的改善療效仍不確切,存在爭(zhēng)議[22-23]。此外,吸入型糖皮質(zhì)激素可緩解COPD的氣道慢性炎癥以及持續(xù)的高反應(yīng)狀態(tài),對(duì)延緩COPD認(rèn)知障礙的發(fā)生可能具有重要的臨床意義。結(jié)合本研究的結(jié)果分析,我們認(rèn)為提高全民文化素質(zhì)、積極完善醫(yī)療保障制度、優(yōu)化醫(yī)保報(bào)銷比例、防治COPD原發(fā)病對(duì)改善老年COPD病人的認(rèn)知狀態(tài)也許會(huì)起到不容小覷的作用。

綜上所述,多數(shù)COPD穩(wěn)定期的老年病人合并認(rèn)知功能障礙,隨著疾病的進(jìn)展,認(rèn)知受損主要表現(xiàn)在延遲記憶及注意力下降。在輕-中度階段病人認(rèn)知受損主要受到年齡及教育程度的影響,提升文化程度對(duì)于輕-中度階段的老年COPD穩(wěn)定期病人的認(rèn)知可能存在重要意義,但在疾病的重度階段,病程愈長(zhǎng),認(rèn)知受損可能愈嚴(yán)重。