李寧，顧偉，李志忠，張京梅，林運(yùn)

甲狀腺激素生物學(xué)效應(yīng)廣泛，會(huì)影響全身多個(gè)器官或系統(tǒng)，其中心血管系統(tǒng)是其主要靶器官之一。而游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）是甲狀腺激素中起主要生物學(xué)效應(yīng)的激素，其主要由甲狀腺激素（T4）脫典生成。臨床和試驗(yàn)證據(jù)表明FT3在調(diào)節(jié)心率、心臟收縮、動(dòng)脈血壓等方面起到重要作用[1]。在各種非甲狀腺性全身性疾病中，時(shí)常會(huì)出現(xiàn)血T3降低，T4降低或正常，TSH則正常，一般稱(chēng)之為正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征，并將T3低下，T4、TSH正常狀態(tài)稱(chēng)為低T3綜合征，被認(rèn)為是一種機(jī)體的適應(yīng)性變化。但已有研究表明FT3降低會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化，使冠心病發(fā)生率增加[2]，而且是心源性死亡的一個(gè)強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因子[3]。然而FT3降低是否會(huì)對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后患者預(yù)后產(chǎn)生影響，以及會(huì)有哪些影響，這方面的研究在國(guó)內(nèi)相對(duì)較少。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象連續(xù)納入自2015年1月至2016年1月，于北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科行PCI的患者729例。其中男性487例，女性242例，平均年齡（60.93±8.92）歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①行冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影檢查證實(shí)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┣倚泄跔顒?dòng)脈支架置入術(shù)的患者；②愿意接受隨訪的患者；③年齡在18歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死或心力衰竭或嚴(yán)重心律失常的患者；②左室射血分?jǐn)?shù)＜50%的患者；③入院時(shí)患亞臨床甲狀腺功能減低、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)，正在服用甲狀腺素片及其他含碘藥物；④?chē)?yán)重肝腎功能不全、心功能不全、惡性腫瘤、敗血癥、預(yù)期壽命不足1年者。入選患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.3 分組根據(jù)患者入院后甲狀腺功能檢測(cè)結(jié)果分組。參考范圍如下：游離甲狀腺素（FT3）3.8～6.0 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）7.9～14.4 pmol/L，促甲狀腺素（TSH）0.34～5.6 mIU/L。根據(jù)甲狀腺功能分為甲狀腺功能正常組（甲功正常組）582例 （FT3、FT4、hTSH均正常），低 T3 綜合征組（低T3組）147例（FT3＜3.8 pmol/L）。

1.4 病歷資料的收集收集患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括生化、糖化血紅蛋白、甲狀腺功能。超聲心動(dòng)檢查中的左室射血分?jǐn)?shù)，既往病史、吸煙史、飲酒史，入院行冠狀動(dòng)脈造影及支架置入的情況。

1.5 隨訪方法通過(guò)查閱患者的門(mén)診就診記錄、再次住院病歷記錄及電話(huà)三種方式進(jìn)行隨訪。隨訪時(shí)間為1年，隨訪內(nèi)容包括心源性死亡、非致命性心肌梗死、腦血管事件、再次靶血管血運(yùn)重建和非靶血管血運(yùn)重建，另對(duì)患者的低密度脂蛋白復(fù)查情況進(jìn)行記錄。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與分析統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較如果資料呈正態(tài)分布則采用t檢驗(yàn)，否則采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)。多變量COX生存分析對(duì)兩組隨訪期間發(fā)生的心腦血管事件進(jìn)行分析。當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者基本臨床資料的比較

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況本研究納入729例冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)患者，其中低T3組147例，甲功正常組582例。在1年的隨訪時(shí)間里，獲得了638例患者的隨訪信息，隨訪率 87.52%（638/729），其中甲狀腺功能正常組522例（89.69%，522/582），低T3組116例（78.91%，116/147）。

2.2 兩組患者基線(xiàn)臨床資料的比較兩組患者的基線(xiàn)臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見(jiàn)表1。與甲狀腺功能正常組比較，低T3組患者年齡較大（P＜0.01），男性比例較低（P＜0.01），低T3組既往患有糖尿?。≒=0.012）及行冠脈旁路移植術(shù)（CABG）的比例較高（P=0.033）；冠脈造影結(jié)果顯示低T3組冠脈左主干病變發(fā)生率（P＜0.01）和三支病變的發(fā)生率較高（P=0.042）。

2.2 隨訪1年結(jié)果的比較兩組患者隨訪的終點(diǎn)事件為主要心腦血管不良事件，包括心源性死亡、非致命性心肌梗死、腦血管事件、再次靶血管血運(yùn)重建、非靶血管血運(yùn)重建（表2）。兩組患者在心源性死亡、非致命性心肌梗死、腦血管事件及再次靶血管血運(yùn)重建率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但與甲狀腺功能正常組比較，低T3綜合征組在非靶血管血運(yùn)重建率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。多因素COX回歸中納入了兩組患者的年齡、性別、BMI、既往病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、左室射血分?jǐn)?shù)等多個(gè)指標(biāo)，結(jié)果顯示FT3減低是非靶血管血運(yùn)重建的重要危險(xiǎn)因素之一（P=0.01）（表3）。

2.3 兩組患者低密度脂蛋白膽固醇水平比較已有研究表明FT3減低可影響血脂代謝，因此在隨訪期間，隨訪了兩組部分患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平，其中低T3組隨訪28例，甲狀腺功能正常組127例。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，兩組LDL-C比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（2.01±0.55）mmol/Lvs.（2.10±0.76）mmol/L，P=0.575]。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果的比較

表3 影響兩組患者非靶血管血運(yùn)重建的COX多因素分析結(jié)果

3 討論

本研究表明，F(xiàn)T3減低可能是影響冠心病患者PCI后預(yù)后的一個(gè)危險(xiǎn)因素，與甲狀腺功能正常組相比，低T3綜合征組的非靶血管血運(yùn)重建率更高，且進(jìn)一步的多因素COX回歸表明，F(xiàn)T3減低可能是患者PCI后再次入院行介入治療的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。

甲狀腺激素是我們?nèi)梭w重要的內(nèi)分泌激素之一，除了促進(jìn)人體多種器官生長(zhǎng)發(fā)育外，還會(huì)對(duì)機(jī)體的代謝產(chǎn)生重要影響。低T3綜合征是由于多種原因?qū)е旅摰饷甘芤种埔餞3減少而TSH和T4正常的一種綜合征，且隨著年齡的增加發(fā)病率也會(huì)升高[4]。FT3是起主要生理作用的甲狀腺激素，因此單獨(dú)FT3減低可產(chǎn)生類(lèi)似甲狀腺功能減低樣作用，使冠心病進(jìn)一步加重[5]。已有研究表明甲狀腺激素通過(guò)影響血脂代謝來(lái)影響冠心病的發(fā)生和發(fā)展。Bakker等[6]研究指出FT3可加快LDL-C的清除。Waterhouse等[7]研究指出FT3降低能增加血清LDL、總膽固醇水平。Coceani等[8]指出FT3減低的出現(xiàn)通常意味著冠心病患者會(huì)有更差的預(yù)后，即使消除了其他冠心病危險(xiǎn)因素。還有研究指出FT3的水平與冠心病的發(fā)生率及冠脈病變程度呈負(fù)相關(guān)[9]。

甲狀腺激素減低除了影響血脂代謝外，還會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙、高凝狀態(tài)、纖維蛋白溶解受損、高同型半胱氨酸血癥、全身炎癥和血小板異常[10,11]。Flynn等[12]研究指出甲狀腺激素減少能改變動(dòng)脈平滑肌結(jié)構(gòu)，引起血管壁增厚和順應(yīng)性降低，這會(huì)進(jìn)一步加重動(dòng)脈粥樣硬化。Daswani等[13]研究也表明FT3減低會(huì)增加冠心病的發(fā)病率，而且與冠脈疾病的嚴(yán)重程度之間存在著很強(qiáng)的相關(guān)性。本研究與這些結(jié)論有一定的相似性，發(fā)現(xiàn)低T3組的左主干病變及三支病變發(fā)生率明顯高于甲功正常組，同樣發(fā)現(xiàn)低T3組有著更高的非靶血管血運(yùn)重建率。

多項(xiàng)研究表明FT3減低除加重冠狀動(dòng)脈病變外，還會(huì)增加患者的死亡率，尤其是心源性死亡率。Marraccini等[14]研究共納入了1737例患者，其中低T3綜合征組487例，甲功正常組1045例，平均隨訪時(shí)間63.5個(gè)月，結(jié)果顯示低T3綜合征組心源性死亡率（9.4%），顯著高于甲狀腺功能正常組（3.5%）。Iervasi等[3]研究納入了573例患者，其中低T3組173例，隨訪時(shí)間為1年，結(jié)果顯示低T3組心源性死亡（7.5%），顯著高于甲狀腺功能正常組（1.5%），多因素COX回歸分析顯示FT3是患者心源性死亡一個(gè)強(qiáng)烈的預(yù)測(cè)因子。還有研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死合并低T3的患者住院期間心血管死亡率明顯高于甲功正常者[15-17]。本研究顯示兩組患者在心源性死亡方面無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，一方面可能由于本研究納入患者時(shí)就將急性心肌梗死排除在外，另一方面可能與樣本量較少有關(guān)。

本研究尚有許多不足之處。本研究為單中心研究，樣本量較小。在納入的人群中，男性比例明顯高于女性，尤其是甲狀腺功能正常組，導(dǎo)致女性患者相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不足。未能獲得患者院外復(fù)查情況，部分患者可能只是一過(guò)性FT3減低。

綜上所述，F(xiàn)T3減低是冠心病PCI后的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，在加重冠脈病變的同時(shí)，也會(huì)使血運(yùn)重建的發(fā)生率更高。因此對(duì)于PCI后伴低T3的患者除控制冠心病常規(guī)危險(xiǎn)因素外，監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，去除導(dǎo)致FT3減低的病因也至關(guān)重要，或許可改善PCI后患者的長(zhǎng)期預(yù)后。Zhang等[11]研究指出對(duì)甲狀腺功能減低的患者予以充足替代治療可明顯改善PCI后患者的預(yù)后，還有一些研究表明對(duì)心臟外科手術(shù)術(shù)后[18,19]、心力衰竭[20]的患者予以T3的治療可以改善預(yù)后。然而對(duì)于單純FT3減低的PCI術(shù)后患者，是否予以甲狀腺激素替代治療仍然是不確定，尚需進(jìn)一步的大規(guī)模臨床研究予以證實(shí)。