龔濤，戴亨華，杜令

作者單位：1 400081 重慶,重鋼總醫(yī)院心血管內(nèi)科

1 病例

病例1 患者男性，53歲，主因“突發(fā)頭昏伴短暫意識(shí)喪失2 h”入我院，心電圖示RR長(zhǎng)間歇，肌鈣蛋白T（TnT）：3492 pg/ml，診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科。患者于入院后26 h行急診冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影示：前降支（LAD）中段50%～70%狹窄；回旋支（LCX）遠(yuǎn)端以遠(yuǎn)閉塞，高位鈍緣支70%～80%狹窄；右冠（RCA）近端以遠(yuǎn)閉塞。6F JR4.0指引導(dǎo)管至右冠開口，先送入sion導(dǎo)絲不能通過(guò)閉塞病變，換Pilot 50導(dǎo)絲順利通過(guò)病變到達(dá)右冠遠(yuǎn)端，依次予MINI trek 1.2×15 mm，Artimes 1.5×15 mm、2.0×20 mm、2.5×20 mm球囊順序擴(kuò)張狹窄病變，球囊充盈擴(kuò)張滿意。送入Excel 3.0×28 mm支架至病變過(guò)程中阻力很大，反復(fù)推送不能到達(dá)病變遠(yuǎn)端，支架后撤困難（圖1）。反復(fù)適度用力左右旋轉(zhuǎn)及后撤支架桿，最終將支架退至右冠開口，但不能進(jìn)入指引導(dǎo)管。連同支架、導(dǎo)絲、導(dǎo)管拉離右冠開口至橈動(dòng)脈近心端（圖2），支架與球囊分離。重新穿刺右側(cè)肱動(dòng)脈，送入6F JR4.0指引導(dǎo)管至右冠開口，sion導(dǎo)絲通過(guò)病變至血管遠(yuǎn)端，Artimes 2.5×5×20 mm球囊12～14 atm反復(fù)擴(kuò)張狹窄處；從狹窄處至開口由遠(yuǎn)及近植入Excel 3.0×24 mm、Excel 3.5×28 mm、Xience Xpedtion 3.5×23 mm支架，中遠(yuǎn)段予以NC trek球囊后擴(kuò)，退出球囊。因無(wú)抓捕器，經(jīng)橈動(dòng)脈鞘送入另一根導(dǎo)絲的雙導(dǎo)絲纏繞、另送球囊入脫載支架內(nèi)擴(kuò)張等方法，均未能將支架拉入導(dǎo)管。送入3.5 mm支架球囊至脫載支架處，反復(fù)14個(gè)atm擠壓支架，再送入Excel4.0×24 mm支架覆蓋脫載支架并釋放，將脫載支架固定壓迫在一側(cè)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端壁上（圖3），造影顯示橈動(dòng)脈血流通暢；隨訪8個(gè)月橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。

圖1 支架嵌頓于右冠第2段

圖2 支架及指引導(dǎo)管拉離右冠脈口

病例2 患者男性，77歲，主因”胸痛2 h”入院，心電圖示前間隔心肌梗塞，TnT 25 pg/ml。診斷為急性前間壁心肌梗塞。CAG：LAD中段狹窄99%，第二對(duì)角支狹窄90%，前向血流TIMI 2級(jí)；LCX近/遠(yuǎn)段狹窄80%～95%，前向血流3級(jí)。RCA近中遠(yuǎn)段彌漫性狹窄40%～80%，血流TIMI 3級(jí)。送入6F JL4.0指引導(dǎo)管至左冠口，BMW導(dǎo)絲順利通過(guò)病變到達(dá)LAD遠(yuǎn)端，送入MINI TREK 1.2×15；2.0×15 mm球囊序貫擴(kuò)張LAD中段最狹窄處，造影顯示狹窄程度改善，無(wú)夾層、撕裂。送入EXCEL 2.75×28 mm支架至LAD中段狹窄處時(shí)阻力很大；反復(fù)嘗試，支架既不能前送又不能后撤（圖4）。深插指引導(dǎo)管，同時(shí)握住指引導(dǎo)管、支架、導(dǎo)絲快速后拉，順利將導(dǎo)絲及支架拉至LM口部時(shí)，發(fā)現(xiàn)球囊大部分進(jìn)入指引導(dǎo)管，小部分與支架相連懸于導(dǎo)管外（圖5）；透視下小心輕柔的將指引、導(dǎo)絲、球囊拉至肱動(dòng)脈末端與橈動(dòng)脈連接處時(shí)，支架與球囊完全分離。因右肱動(dòng)脈痙攣，穿刺左橈動(dòng)脈，送入6F EBU3.0指引導(dǎo)管至LM，BMW導(dǎo)絲進(jìn)入LAD遠(yuǎn)端，TREK2.5×15 mm球囊10～12 atm反復(fù)擴(kuò)張最狹窄處，未見夾層、撕裂，血流TIMI 3級(jí)，未置入支架，退出系統(tǒng)。分別采取送入第二根導(dǎo)絲纏繞、1.5 mm球囊進(jìn)入支架擴(kuò)張等方法，均不能將脫載支架拉入導(dǎo)管內(nèi)；經(jīng)右側(cè)JL指引導(dǎo)管送入抓捕器至肱動(dòng)脈遠(yuǎn)端套住支架，旋轉(zhuǎn)后拉抓捕器使之與支架完全纏繞，逐步加力后撤將支架拉長(zhǎng)變形進(jìn)入導(dǎo)管，連同動(dòng)脈鞘管一起順利退出橈動(dòng)脈（圖6）。

圖3 脫載支架被固定在橈動(dòng)脈近心端

圖4 支架嵌頓于前降支近段

圖5 支架與指引導(dǎo)管拉離左主干

圖6 抓捕脫載于橈動(dòng)脈近心端支架

2 討論

支架脫載是指支架釋放前出現(xiàn)支架與球囊分離，致使支架嵌頓、脫落于冠脈或外周動(dòng)脈內(nèi)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致血管栓塞、破裂等嚴(yán)重臨床后果；國(guó)外報(bào)道發(fā)生率約0.32%～1.04%[12]。脫載原因包括[5]：①器械因素：支架本身與球囊粘合不緊，支架通過(guò)性欠缺，支架過(guò)長(zhǎng)，指引導(dǎo)管支撐力不夠；②患者因素：病變鈣化、血管扭曲嚴(yán)重；③術(shù)者因素：預(yù)擴(kuò)張病變不充分，指引導(dǎo)管與冠脈不同軸，前送支架困難時(shí)仍用力推送等。隨著腔內(nèi)影像技術(shù)、充分預(yù)擴(kuò)張、旋磨技術(shù)的應(yīng)用，支架通過(guò)性與術(shù)者操作水平的提高，支架脫載發(fā)生率已明顯降低[4]。

通過(guò)支架脫載處理的2例病例并結(jié)合復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，我們有幾點(diǎn)體會(huì)：①支架脫載重在預(yù)防：充分預(yù)擴(kuò)張很重要，對(duì)迂曲鈣化病變，選用長(zhǎng)度偏短、通過(guò)性好的支架；支架輸送至靶病變處較大阻力時(shí)，避免暴力操作，及時(shí)后撤、輕柔旋轉(zhuǎn)前送支架；保證指引導(dǎo)管好的同軸性，必要時(shí)可再置入一根導(dǎo)絲對(duì)支架起到滑軌作用，遇有阻力時(shí)要注意觀察支架有無(wú)縮短變形。②病變血管與脫載支架的處理順序：支架脫載于冠狀動(dòng)脈內(nèi)，須先處理脫載支架。支架脫載于外周動(dòng)脈，急診手術(shù)的應(yīng)優(yōu)先處理罪犯血管，策略上是優(yōu)先處理罪犯血管，再處理脫載支架。③脫載支架的處理：當(dāng)支架脫落在冠脈內(nèi)時(shí)[5-8]，引導(dǎo)鋼絲仍位于脫落的支架內(nèi)時(shí)，可用一小球囊套入支架，低壓擴(kuò)張后拉出；如不能拉出，可在非病變部位或原位擴(kuò)張釋放；或再置人一支架將脫落的支架壓扁在冠狀動(dòng)脈內(nèi)；雙鋼絲纏繞法；用抓捕器取出。

當(dāng)脫載支架離開冠脈口后，要在全程透視下緩慢后退支架系統(tǒng)，避免懸于指引導(dǎo)管外的脫載支架在拉離過(guò)程中掉入頸總動(dòng)脈至顱內(nèi)血管。通過(guò)送入另一鋼絲、球囊將其擠壓在導(dǎo)管內(nèi)后一同取出；應(yīng)用套圈器纏繞住支架是最可靠的取出方法；支架拖移到手腕橈動(dòng)脈端，可用活檢鉗將支架鉗出；或支架遺留于橈動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，在抗凝條件下短期內(nèi)尚不能閉塞橈動(dòng)脈，可擇期再行脫落支架??；外科手術(shù)取出因創(chuàng)傷大是迫不得以的最后選擇。此2例脫載先后嘗試了雙鋼絲纏繞、小球囊套入支架低壓擴(kuò)張等方法，例1患者因懼怕創(chuàng)傷大而拒絕，在無(wú)抓捕器的情況下，采用在置入支架固定壓迫在一側(cè)血管壁的辦法。例2則是送入抓捕器將支架套住，最終將其拉入指引導(dǎo)管內(nèi)順利帶出體外。