急性心肌梗死(AMI)是嚴(yán)重威脅人類生命健康的心血管不良事件。AMI等心血管疾病的發(fā)病率不斷上升，高齡患者比例也逐年升高，80歲以上人群已成為世界上這類疾病發(fā)病率增長最快的人群之一[1]。在該類人群中，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的患病率處于高位，而且高齡本身也是冠心病預(yù)后不良的危險因素[2-3]，但目前有關(guān)80歲以上人群AMI特點和預(yù)后的研究較少。本研究旨在探討80歲以上高齡患者AMI的特點、治療方式、預(yù)后和相關(guān)危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)納入2012年1月至2017年12月在第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院心內(nèi)科收治的80歲以上的143例AMI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥80歲；(2)明確診斷為AMI；(3)病例資料完整。排除重復(fù)入院的2例和資料不全的3例患者，最終共納入138例80歲以上AMI患者。

1.2 研究方法

統(tǒng)計患者的臨床資料，包括年齡、性別等一般情況，既往高血壓、糖尿病等病史資料，入院時血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、生化指標(biāo)、心肌標(biāo)志物等實驗室檢查結(jié)果，臨床診斷分型[ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)]，Killip分級，院內(nèi)治療方式[藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)]，院內(nèi)存活情況，住院天數(shù)，藥物應(yīng)用情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，在不滿足t檢驗條件時，采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，單變量分析采用卡方檢驗，并根據(jù)情況進(jìn)行校正。危險因素分析采用雙變量相關(guān)性分析和多因素logistic回歸分析。雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

納入的138例患者中，男性78例(56.52%)，女性60例(43.48%)，平均年齡(84.97±3.52)歲，收治患者數(shù)量呈逐年上升趨勢(見表1)，其中NSTEMI 101例(73.19%)，STEMI 37例(26.81%)。既往有高血壓病史112例(81.16%)，糖尿病病史44例(31.88%)，腎功能不全病史[腎小球濾過率(GFR)<60 mL/min]70例(50.72%)，吸煙史30例(21.74%)?；颊叩兔芏戎鞍啄懝檀?LDL-C)為(2.36±0.78) mmol/L, 肌鈣蛋白峰值為(5.84±7.22) ng/mL。

53例(38.41%)行PCI治療，85例(61.59%)僅接受藥物保守治療，PCI治療比例呈逐年上升趨勢。33例患者住院期間死亡，總體死亡率為23.91%，但死亡率呈逐年下降趨勢，見表1。雙變量相關(guān)性分析顯示，PCI治療與院內(nèi)死亡呈顯著負(fù)相關(guān)(相關(guān)系數(shù)r=-0.316，P=0.001)。

2.2 STEMI組與NSTEMI組治療情況比較

根據(jù)患者臨床診斷的分型，將患者分為STEMI組(n=37)和NSTEMI組(n=101)。 STEMI組24例(64.86%)行PCI治療，13例(35.14%)選擇藥物保守治療；NSTEMI組29例(28.71%)行PCI治療，72例(71.29%)選擇藥物保守治療。NSTEMI組選擇藥物保守治療的比例顯著高于STEMI組(P<0.001)。

2.3 院內(nèi)存活組與院內(nèi)死亡組臨床資料比較

根據(jù)患者院內(nèi)存活情況，將患者分為院內(nèi)存活組(n=105)和院內(nèi)死亡組(n=33)。院內(nèi)死亡組STEMI比例、Killip分級≥3級比例、中性粒細(xì)胞數(shù)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平均顯著高于院內(nèi)存活組，而PCI治療比例則顯著低于院內(nèi)存活組(P均<0.05)。在患者院內(nèi)用藥方面，院內(nèi)死亡組血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑(ACEI/ARB)和β受體阻滯劑的用藥比例較院內(nèi)存活組顯著減少(P均<0.05)。見表2。

2.4 院內(nèi)死亡危險因素的logistic回歸分析

將院內(nèi)死亡組與院內(nèi)存活組單因素比較具有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示Killip分級≥3級(OR=3.038，P=0.009)和STEMI(OR=6.854，P=0.002)是80歲以上AMI患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素；而PCI治療是其保護(hù)因素(OR=0.060，P<0.001)。見表3。

表1 2012年至2017年80歲以上AMI患者收治數(shù)量、PCI治療比例和院內(nèi)死亡率變化

表2 院內(nèi)存活組和院內(nèi)死亡組患者臨床資料比較

表3 80歲以上AMI患者院內(nèi)死亡多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

AMI作為嚴(yán)重的心血管不良事件，具有較高的致死率，隨著再灌注治療尤其是PCI的普及，AMI的死亡率已有所下降。但由于人口老齡化，高齡甚至超高齡AMI患者不斷增加，這類人群AMI發(fā)病率與死亡率均顯著升高[4-6]。本研究顯示，收治的80歲以上AMI患者的數(shù)量呈逐年增加趨勢，院內(nèi)總體死亡率為23.91%，但呈逐年下降趨勢。80歲以上AMI患者死亡率高的原因有多個方面，如高齡患者基礎(chǔ)狀況差，合并癥多，起病至入院時間長等。對于治療方式的選擇，由于預(yù)期治療效果不佳、合并癥多、有相關(guān)禁忌癥等，高齡AMI患者接受介入治療的比例較普通人群低。本研究中接受PCI治療的患者比例不到40%，這可能是由于患者對PCI治療以及后續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療的顧慮，而更多地選擇藥物保守治療。另外，80歲以上AMI患者NSTEMI比例遠(yuǎn)高于STEMI，而NSTEMI患者更傾向于選擇藥物保守治療，這與在其他人群中的研究結(jié)果一致[7-8]。

對于AMI患者，在無明顯手術(shù)禁忌證的情況下越早實現(xiàn)血管再通，行再灌注治療，越能降低心血管不良事件的發(fā)生率及死亡率，改善患者預(yù)后。相關(guān)研究顯示，在80歲以上AMI患者中，PCI操作具有較高的安全性，可以顯著改善患者預(yù)后，尤其是長期生存率[9-11]。也正是由于PCI治療的增加，高齡STEMI患者的死亡率已逐漸下降[12-13]。本研究中，PCI治療與患者院內(nèi)死亡呈顯著負(fù)相關(guān)，對患者院內(nèi)死亡是獨立的保護(hù)性因素，因此PCI對于80歲以上AMI患者同樣具有重要的治療意義。

本研究表明，80歲以上AMI患者合并癥多，一般狀況較差，值得注意的是，本研究中GFR<60 mL/min的患者占50.72%，介入治療時造影劑難以排泄，容易誘發(fā)造影劑腎病，這也可能是導(dǎo)致PCI治療率偏低的原因之一。Killip分級和NT-proBNP是衡量患者心功能情況的常用指標(biāo)，院內(nèi)死亡組STEMI比例、NT-proBNP、Killip分級≥3級比例水平顯著高于院內(nèi)存活組，說明AMI的嚴(yán)重程度、心功能狀況與80歲以上AMI患者死亡密切相關(guān)。而多因素分析顯示，在校正了其他因素之后，Killip分級≥3級和STEMI是80歲以上AMI患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素，因此心功能狀況對評估80歲以上AMI患者的預(yù)后具有重要意義。Caretta等[14]研究發(fā)現(xiàn)，對于高齡STEMI患者，Killip分級與院內(nèi)和心肌梗死后30 d內(nèi)死亡率相關(guān)。這提示臨床醫(yī)生應(yīng)做好患者入院時的心功能評估，以指導(dǎo)后續(xù)治療。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)80歲以上AMI患者合并癥多，接受PCI治療率低，院內(nèi)死亡率高，AMI嚴(yán)重程度與心功能差是患者院內(nèi)死亡的重要危險因素，而PCI治療是其保護(hù)性因素。未來尚需要更多大型的長時程研究去指導(dǎo)臨床治療，以改善高齡AMI患者的預(yù)后。