常規(guī)心電圖檢查操作指南編寫專家組

自1901年Willem Einthoven用弦線式心電圖機記錄第一份心電圖[1-2]，迄今心電圖的發(fā)展已逾百年。作為臨床最常見的診斷工具之一，應(yīng)用范圍不斷擴大，現(xiàn)已成為“血、尿、便、影像學(xué)、心電圖”五大常規(guī)檢查之一，特別是對某些心血管疾病如：慢性缺血性心臟病、急性冠脈綜合征[3]、心肌炎、心包炎、肺栓塞以及心律失常等有確診價值。此外，心電圖在遺傳性離子通道疾病、心臟結(jié)構(gòu)異常、電解質(zhì)紊亂等的診斷中也具有重要的輔助價值。同時，心電圖也被用于監(jiān)測抗心律失常藥物應(yīng)用的療效以及致心律失常情況、評估術(shù)前風(fēng)險、篩查從事高危職業(yè)或特殊職業(yè)人群等[4-5]。因此，準(zhǔn)確記錄和精確分析心電圖至關(guān)重要。1992年，美國心臟協(xié)會(American Heart Association, AHA)、美國心臟病學(xué)會(American College of Cardiology, ACC)聯(lián)合發(fā)布了心電圖應(yīng)用指南[6]，該指南主要圍繞心電圖檢查適應(yīng)證進行了詳細(xì)闡述，明確了心電圖技術(shù)的適用范圍。AHA/ACCF/HRS發(fā)布的心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析的建議與臨床應(yīng)用國際指南，第Ⅰ和第Ⅱ部分闡述了心電圖技術(shù)形成原理并規(guī)范了心電圖診斷術(shù)語[7-8]。

1928年董承瑯教授引進了兩臺Cambridge公司生產(chǎn)的心電圖機，開創(chuàng)了我國心電圖應(yīng)用的先河，當(dāng)時的心電圖機比較笨重，臨床應(yīng)用有限。20世紀(jì)50年代，黃宛教授改良了舊式心電圖機，推廣了國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查方法。隨著數(shù)字化技術(shù)快速引入，數(shù)字化心電圖機的性能得到了極大改進，但舊式機型并未完全退出市場，給心電圖操作規(guī)范化的推進帶來困擾。鑒于此，我們組織國內(nèi)心電學(xué)領(lǐng)域的專家共同撰寫了《常規(guī)心電圖檢查操作指南(簡版)》，現(xiàn)予發(fā)布。

常規(guī)心電圖檢查應(yīng)由心電圖相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員完成，規(guī)范化操作是獲得質(zhì)量合格心電圖的前提，也是正確做出心電圖診斷的基礎(chǔ)。

《常規(guī)心電圖檢查操作指南(簡版)》適用于心電圖相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員。

1 心電圖檢查適應(yīng)證

1.1 證實患有心血管疾病或心功能不全者

心血管疾病指直接或間接累及心臟、心包或血管的疾病。直接累及的如冠狀動脈疾病、心肌病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、心律失常等；間接累及的如高血壓、肺動脈高壓、糖尿病、甲狀腺功能異常以及電解質(zhì)紊亂等。

心功能不全指由于各種原因造成心肌的收縮、舒張功能下降，使心臟射血減少，伴或不伴臨床癥狀。

1.2 疑似心血管疾病或心功能不全者

疑似心血管疾病指存在心血管相關(guān)的異常癥狀、體征或心血管相關(guān)的影像學(xué)、實驗室檢查異常以及心血管疾病高危人群。異常癥狀包括胸痛、胸悶、氣促、心悸、暈厥、咳嗽、咯血等；異常體征包括血壓升高或降低、心臟擴大、心臟雜音、心包摩擦音、心率異常、心律不規(guī)則、水腫等；影像學(xué)異常包括心影增大或縮小、心影邊緣僵硬或不規(guī)則、心影燒瓶樣改變、心影靴改變、心影搏動異常、心血管造影有可疑病理改變、肺瘀血、肝脾腫大等；實驗室檢查異常包括心肌酶譜或心肌損傷標(biāo)志物可疑異?；騽討B(tài)改變、貧血、炎性指標(biāo)異常、血糖異常、血脂異常等；心血管疾病高危人群男性或女性絕經(jīng)期后、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖、脂代謝紊亂、腎臟疾病、有心血管疾病家族史及作息不規(guī)律者等。

1.3 無心血管疾病及心功能不全者

心電圖異常發(fā)生率隨著年齡的增長呈指數(shù)增長，推薦成年人每年至少應(yīng)進行一次常規(guī)心電圖檢查。

心電圖檢查無創(chuàng)、操作方便、價格低廉、可重復(fù)性高，因此無絕對禁忌證，是臨床上最常用的檢查之一。除特殊情況(Ⅲ度皮膚燒傷、嚴(yán)重皮膚疾病等)無法進行檢查外，所有人群均可進行常規(guī)心電圖檢查。

2 心電圖檢查環(huán)境要求

心電圖檢查應(yīng)在寬敞、明亮、通風(fēng)的房間，遠(yuǎn)離大型電器設(shè)備。推薦室溫控制在18～26℃，避免過冷或過熱，特別要避免因寒冷所致的肌電干擾。檢查床寬度不窄于80 cm，避免因體位不適、肢體緊張度增加而引起肌電干擾。室內(nèi)保持清潔衛(wèi)生，每日紫外線照射1 h，提倡使用清潔無菌的一次性床單、被套、枕套等，一人一換，以防交叉感染；未能做到一人一換，也應(yīng)保持用具清潔無污染；一旦被污染應(yīng)立即更換。

3 心電圖檢查設(shè)備要求

為保證使用安全以及圖形質(zhì)量，需使用符合標(biāo)準(zhǔn)的心電圖機。按照抗電擊能力將醫(yī)療電器設(shè)備分為B型、BF型和CF型。其中B型指其有一定防電擊能力，與患者接觸部件不絕緣。BF型指在B型設(shè)備的基礎(chǔ)上，增加了與患者接觸部件絕緣。CF型指防電擊能力優(yōu)于BF型的電子設(shè)備，設(shè)備可直接用于心臟檢查。按照“中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB10793-89心電圖機使用安全要求”，目前建議使用CF型心電圖機，該型心電圖機機殼泄漏電流<100 μA。

應(yīng)按規(guī)定校準(zhǔn)心電圖機各項重要參數(shù)均在正常范圍。

3.1 靈敏度

靈敏度是指心電圖機對心電信號的放大能力，指輸入1 mV電壓時描筆的偏轉(zhuǎn)幅度，常用1 mV定標(biāo)電壓來表示，其單位為mm/mV。一般將心電圖機靈敏度分為三檔：5 mm/mV、10 mm/mV和20 mm/mV。心電圖機的標(biāo)準(zhǔn)靈敏度為10 mm/mV，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)靈敏度的目的是便于對各種心電圖進行比較。當(dāng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)正向波特別高或負(fù)向波特別深時，可采用5 mm/mV 靈敏度檔位。反之，可采用20 mm/mV靈敏度檔位。

3.2 噪聲

噪聲是指心電圖機工作時，由于放大器中各元件內(nèi)部電子不規(guī)則熱運動產(chǎn)生的信號。即使沒有心電信號輸入，仍能輸出不規(guī)則微小雜亂波。國際上規(guī)定噪聲值應(yīng)<15 μV。

3.3 輸入阻抗

輸入阻抗是指心電圖機未接收信號源時，在放大器輸入端測量到的阻抗。輸入阻抗越大，進入心電圖機的信號電壓越大，波形失真越小。一般要求心電圖機放大器的輸入阻抗>2.5 MΩ。

3.4 頻率響應(yīng)

頻率響應(yīng)是指心電圖機輸入相同幅值、不同頻率信號時，其輸出信號幅度隨頻率的變化。頻率響應(yīng)范圍確定了有用信息的有效范圍。目前國內(nèi)心電圖機的基本要求為0.05～150 Hz，這一范圍已經(jīng)得到驗證。對于嬰兒，高頻應(yīng)為250 Hz。數(shù)字化技術(shù)在心電圖機上的應(yīng)用，使借助計算機對波形進行放大、縮小以及信號處理變得十分方便，心電圖機的頻響范圍適度擴大，以獲取更多心電信息，將是未來需要研究和再定義的一個問題。

3.5 時間常數(shù)

時間常數(shù)是指從心電圖機輸入直流電時，心電圖機描記的信號幅度從100%下降到37%左右所需要的時間。目前要求心電圖機的時間常數(shù)≥3.2 s。

3.6 共模抑制比

共模抑制比是指心電圖機的心電信號放大倍數(shù)與干擾和噪聲的放大倍數(shù)的比值。共模抑制比越大，抗干擾越強，共模抑制比一般用分貝dB表示，目前要求各導(dǎo)聯(lián)的共模抑制比≥80 dB，國際上規(guī)定≥100 dB。

3.7 基線穩(wěn)定性

基線穩(wěn)定性是衡量心電圖機本身的穩(wěn)定性和對電源電壓波動適應(yīng)能力的重要指標(biāo)。目前要求心電圖機：① 電源電壓穩(wěn)定時，基線的漂移≤1 mm；② 電源電壓波動時，基線的漂移≤1 mm；③ 無信號輸入時，基線漂移≤2 mm；④ 溫度在5～40℃范圍內(nèi)，基線平均漂移≤0.5 mm； ⑤ 心電圖機確定等電位線后，在60 s內(nèi)基線偏移≤5 mm。

3.8 阻尼(僅適用于模擬心電圖機)

阻尼是指心電圖機的描筆在工作時抑制其振蕩的反作用力。當(dāng)心電圖機的阻尼過大時，心電圖上微小的波形幅度減小，嚴(yán)重時甚至描記不出；而當(dāng)阻尼過小時，心電圖上的尖峰波(如R波、S波等)幅值會增加；也存在阻尼不均的情況。因此，需將阻尼調(diào)至適中狀態(tài)，以保持準(zhǔn)確地記錄波形。心電圖機通電后，設(shè)置走紙速度為25 mm/s，按定標(biāo)鍵記錄方波，若方波波形轉(zhuǎn)折角為直角，則表明阻尼適當(dāng)；若方波上升或下降均有突出尖波，則表明阻尼過??；方波上升及下降都呈圓鈍型，則表明阻尼過大。

3.9 走紙速度

走紙速度是指心電圖紙的運行速度，單位為mm/s，心電圖機走紙速度有12.5 mm/s、25 mm/s、50 mm/s和100 mm/s四檔選擇，正常應(yīng)設(shè)置走紙速度為25 mm/s。如需放大心電圖波形間期的分辨程度，可調(diào)快走紙速度為50 mm/s或100 mm/s；反之，可調(diào)減走紙速度為12.5 mm/s。

3.10 放大系統(tǒng)的對稱性

心電圖機的放大系統(tǒng)指的是心電圖機對交流電波對稱放大的特性。檢測放大系統(tǒng)的方法是將心電圖機靈敏度調(diào)到10 mm/mV,打開標(biāo)準(zhǔn)電壓信號按鈕，持續(xù)數(shù)秒，描筆連續(xù)記錄幾個心動周期，描筆上下描記的幅度應(yīng)都為10 mm。調(diào)整靈敏度到20 mm/mV，若記錄筆上下移動幅度為20 mm/mV,提示心電圖機放大系統(tǒng)對稱性好。

4 心電圖檢查描記要求

標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖包括3個肢體導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)、3個加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)(aVR、aVL、aVF)和6個胸壁導(dǎo)聯(lián)(V1～V6)。心電圖描記過程中常會出現(xiàn)不同程度的失真，往往來源于噪音干擾、溫度過高、操作方法不當(dāng)?shù)萚9-11]。嚴(yán)格遵循心電圖操作規(guī)范，可避免失真，提高圖形質(zhì)量。

4.1 準(zhǔn)備工作

操作者準(zhǔn)備：① 在對受檢者進行檢查前，操作者務(wù)必認(rèn)真閱讀申請單，核對好受檢者姓名、編號等重要信息資料，或掃碼確認(rèn)受檢者身份信息，記載或錄入記錄系統(tǒng)；應(yīng)快速了解申請檢查的目的，了解對描記有無特殊要求[12]； ② 檢查心電圖機各條線纜的連接是否正確，包括導(dǎo)聯(lián)線、電源線等，導(dǎo)聯(lián)線保持順暢，勿纏繞； ③ 對初次受檢者，操作者須事先做好溝通解釋工作。

受檢者準(zhǔn)備 ： ① 接受心電圖檢查前，受檢者應(yīng)稍事休息，保持平靜，避免緊張[13]； ② 檢查前2 h不吸煙，不飲茶、咖啡和酒等刺激性飲品[14]； ③ 受檢者盡量穿著寬松，方便心電圖檢查； ④ 放置電極部位的皮膚如有污垢，應(yīng)先進行皮膚清潔； ⑤ 如放置電極部位毛發(fā)過多，則應(yīng)剃除局部毛發(fā)，以減少電阻。

4.2 心電圖電極安放

在被檢查者兩手腕關(guān)節(jié)上方及兩側(cè)內(nèi)踝上部用導(dǎo)電介質(zhì)，清潔局部皮膚，按照順序放置好電極片和連接導(dǎo)聯(lián)線，通常為紅色導(dǎo)聯(lián)線連接右手手腕、黃色導(dǎo)聯(lián)線連接左手手腕、藍(lán)色(或綠色)導(dǎo)聯(lián)線連接左下腳踝、黑色導(dǎo)聯(lián)線連接右下腳踝(缺失上肢應(yīng)放在該側(cè)肩部，缺失下肢應(yīng)放在該側(cè)肢體的臂部)，胸、背部導(dǎo)聯(lián)放置位置如表1所示。其中V1～V6的電極顏色分別為紅、黃、藍(lán)(綠)、橙、黑、紫。某些進口心電圖機的導(dǎo)聯(lián)線插件上注有RA(右上肢)、LA(左上肢)、LL(左下肢)、RL(右下肢)，按照其提示與相應(yīng)電極片連接即可，不受導(dǎo)聯(lián)線顏色限制。女性乳房下垂者，電極片不應(yīng)該放置在乳房上，應(yīng)托起乳房后，在乳房下緣胸壁上放置相應(yīng)的電極片；乳房切除者應(yīng)予注明。嬰幼兒心電圖檢查時，取仰臥位，保持安靜；嬰幼兒哭鬧不合作時，可提前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑使其安靜，再行檢查。另外，嬰幼兒胸部導(dǎo)聯(lián)應(yīng)選擇大小合適的電極片，不使用電極吸盤，以免對胸部造成損傷。全部檢查完成后，關(guān)閉電源；部分機型需將各控制器旋鈕旋至最低點。

表1 胸、背部心電圖導(dǎo)聯(lián)電極放置標(biāo)準(zhǔn)位置Tab.1 The standard positions of lead electrodes of chest and back ECG leads

疑有急性心肌梗死、首次做心電圖檢查者，應(yīng)予做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，胸壁各導(dǎo)聯(lián)部位應(yīng)做好標(biāo)記，以備復(fù)查定位。

4.3 正確描記心電圖

(1) 單通道心電圖機，描記順序一般為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6。需要描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖時，描記順序為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6、V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R。

(2) 12導(dǎo)聯(lián)心電圖同步采集存儲、三通道同步打印的心電圖導(dǎo)聯(lián)順序是：第1列自上而下為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，第2列自上而下為aVR、aVL、aVF，第3列自上而下為V1、V2、V3，第4列自上而下為V4、V5、V6。

(3) 12導(dǎo)同步打印心電圖，自上而下的導(dǎo)聯(lián)順序是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6。心電圖采集標(biāo)準(zhǔn)時間是10 s。當(dāng)操作過程中發(fā)現(xiàn)房性早搏、心房顫動、室性早搏、室內(nèi)差異傳導(dǎo)等異常心電圖現(xiàn)象時，可延長心電圖采集時間，以利于診斷和鑒別診斷。

④ 因不同體位對12導(dǎo)聯(lián)電壓及振幅有影響，受試者一般取平臥位(特殊情況下采取坐位、半坐位，左側(cè)臥位或右側(cè)臥位等時，應(yīng)予注明)。

當(dāng)導(dǎo)聯(lián)之間心電圖重疊，影響分析時，可將該導(dǎo)聯(lián)的定準(zhǔn)電壓設(shè)為5 mm/mV，調(diào)整導(dǎo)聯(lián)間距，避免導(dǎo)聯(lián)之間出現(xiàn)波形重疊。

常規(guī)心電圖檢查操作指南編寫專家組：

組 長： 郭繼鴻 王思讓

副組長： 譚學(xué)瑞 張海澄 方丕華 盧喜烈

執(zhí) 筆： 朱金秀

秘 書： 吳桂海 應(yīng)鵬翔 李玉英 雷 超

通信作者： 譚學(xué)瑞

專家組成員(按姓氏筆畫為序)

王永權(quán)(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

王紅宇(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)

王志毅(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)

王麗華(解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心)

王思讓(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)

王曉明(解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心)

王宏治(四川大學(xué)華西醫(yī)院)

王新康(福建省立醫(yī)院)

王 斌(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管病醫(yī)院)

方丕華(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院)

尹彥琳(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院)

鄧國蘭(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

石亞君(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)

盧喜烈(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)

馮 艷(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院)

許 原(北京大學(xué)人民醫(yī)院)

朱金秀(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)

劉 鳴(武漢亞洲心臟病醫(yī)院)

劉元生(北京大學(xué)人民醫(yī)院)

劉學(xué)義(大慶市人民醫(yī)院)

劉桂芝(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

劉德平(北京醫(yī)院)

劉秀榮(北京航天中心醫(yī)院)

孫蕓蕓(廣東省人民醫(yī)院)

李玉英(中國老年學(xué)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)委員會心電專家委員會)

李世鋒(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院)

李喬華(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)

李忠杰(浙江省人民醫(yī)院)

李學(xué)斌(北京大學(xué)人民醫(yī)院)

李江波(四川大學(xué)華西醫(yī)院)

李春雨(濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

楊麗紅(河南省人民醫(yī)院)

楊曉云(武漢華中科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院)

吳岳平(廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院)

吳桂海(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)

應(yīng)鵬翔(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)

沈 燈(上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院)

張 萍 (清華長庚醫(yī)院)

張永慶(三亞市人民醫(yī)院)

張麗娟(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

張夏琳(首都醫(yī)科大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院)

張海澄(北京大學(xué)人民醫(yī)院)

張兆國(北京市第一中西結(jié)合醫(yī)院)

陳元秀(武漢大學(xué)人民醫(yī)院)

邵 虹(空軍軍醫(yī)大學(xué)第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)

羅昭林(重慶康華眾聯(lián)心血管病醫(yī)院)

周軍榮(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)

鐘杭美(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍心血管病研究所)

賈玉和(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院)

賈邢倩(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院)

徐金義(河南省人民醫(yī)院)

郭繼鴻(北京大學(xué)人民醫(yī)院)

黃 焰(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院)

彭 伊(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

彭 軍(西安兒童醫(yī)院)

儲 偉(第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院)

雷 超(中國老年學(xué)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)委員會心電專家委員會)

譚學(xué)瑞(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)