，，，

(1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科；2.兒科，山東 濟(jì)寧 272000)

弱視是兒童常見的眼病，視力缺陷、無(wú)立體視覺(jué)是其臨床病癥，發(fā)病率為1.3%～3%，對(duì)兒童的視力功能產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響[1]。臨床上常采用屈光不正矯正、遮蓋療法、視標(biāo)訓(xùn)練治療緩解臨床病癥，改善立體視覺(jué)效果。臨床對(duì)弱視的診斷與療效評(píng)判主要以視力為標(biāo)準(zhǔn)，但由于視力檢測(cè)為心理物理學(xué)檢查范疇，受患者認(rèn)知程度及情緒等因素的影響較重。圖形視覺(jué)誘發(fā)電位(pattern visual evoked potential，PVEP)是大腦皮層對(duì)視覺(jué)刺激發(fā)生反應(yīng)的電信號(hào)，能夠反應(yīng)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞上視覺(jué)傳遞信息狀況，同時(shí)也是用于弱視發(fā)病機(jī)制研究的新型方式[2]。本研究對(duì)采用綜合療法治療的98例弱視兒童采用PVEP檢測(cè)，并分析其P100波與視野的變化狀況。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2014年5月至2016年8月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科中心采用綜合療法治療的98例(133眼)弱視兒童為病例組，同時(shí)選取年齡、性別基本匹配的49例正常視力兒童為對(duì)照組。病例組98例患兒，年齡5～12歲，平均年齡(7.8±3.0)歲；男43例，女55例；單眼弱視63例、雙眼弱視35例；弱視程度：輕度弱視40眼(視力0.6～0.9)、中度弱視53眼(視力0.2～0.5)、重度弱視40眼(視力<0.2)；最終治療效果：基本治愈71眼，有效33眼，無(wú)效29眼。對(duì)照組49例兒童，年齡5～12歲，平均年齡(7.3±2.7)歲；男20例，女29例。兩組兒童的年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①視覺(jué)發(fā)育期由于各種原因?qū)е聠窝刍螂p眼的最佳矯正視力低于對(duì)應(yīng)年齡的正常視力或雙眼，視力相差標(biāo)準(zhǔn)視力表2行以上(3～5歲的正常視力下限為0.5，≥6歲的正常視力下限為0.7)；②在本院眼科中心接受完整的綜合療法治療，由同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行指導(dǎo)治療；③具有完整的隨訪資料；④獲得患兒家長(zhǎng)的知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并眼部器質(zhì)性病變的患兒；②具有眼部感染、手術(shù)史的患兒；③各項(xiàng)資料不完整的患兒。

1.3綜合治療方法

對(duì)所有患者采用屈光不正矯正、遮蓋療法、視標(biāo)訓(xùn)練等綜合治療方法。遮蓋療法：?jiǎn)窝廴跻暬純簯?yīng)在全天內(nèi)遮蓋優(yōu)勢(shì)眼，雙眼弱視患兒則按照視力檢查結(jié)果采用交替遮蓋療法，并且6天開放1天，每個(gè)月進(jìn)行1次復(fù)查，然后再按照裸眼視力與矯正視力調(diào)整相適宜的遮蓋時(shí)間。屈光不正矯正：醫(yī)師對(duì)患者框架鏡矯正視力進(jìn)行詢問(wèn)、記錄，采用-4.00DS試戴片，并按照角膜形態(tài)及曲率確定試戴片基弧，試佩戴20min后在裂隙燈下對(duì)效果進(jìn)行有效評(píng)估，決定最終基弧后行片上驗(yàn)光操作，獲得最佳屈光度。視標(biāo)訓(xùn)練：采用綜合視功能檢查康復(fù)訓(xùn)練治療系統(tǒng)(YK-SGN1型)進(jìn)行治療。

1.4 PVEP及視野檢查方法

對(duì)所有患者采用TEC-150視覺(jué)電生理檢查儀，通過(guò)紅外線發(fā)射接收器圖形刺激系統(tǒng)PVEP主機(jī)檢測(cè)患者P100波。參數(shù)：對(duì)比度為100%，時(shí)間頻率為1～2Hz，疊加為30～80次，分析時(shí)間為250ms，全視野刺激，受檢測(cè)距離為1m。所有患者戴矯正眼鏡坐在暗室中，平視刺激屏中心約0.5°紅色注視點(diǎn)，對(duì)雙眼進(jìn)行檢測(cè)。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)

主要參考全國(guó)兒童弱視斜視防治組提供的標(biāo)準(zhǔn)[3]，基本治愈：經(jīng)過(guò)治療，患兒的矯正視力提高至0.9或以上；有效：經(jīng)過(guò)治療，患兒弱視眼視力提高≥2行；無(wú)效：患兒的視力退步、不變或改善僅1行。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1治療前病例組不同弱視程度患兒的PVEP P100波及視力與對(duì)照組比較

病例組中輕度、中度和重度弱視患兒的視力、振幅均分別低于對(duì)照組(t值分別為4.498、10.928、19.184、3.928、6.082、8.557，均P<0.05)，輕度弱視、中度弱視、重度弱視組間兩兩比較：輕度弱視>中度弱視>重度弱視，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為5.572、14.481、7.660、3.261、4.793、2.881，均P<0.05)；病例組中輕度、中度和重度弱視患兒的PVEP P100波潛伏期均顯著的高于對(duì)照組(t值分別為2.645、4.984、7.028，均P<0.05)，輕度弱視、中度弱視、重度弱視組間兩兩比較：輕度弱視>中度弱視>重度弱視，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為2.330、4.900、3.183，均P<0.05)，見表1。

表1 病例組不同弱視程度患兒治療前的PVEP P100波及視力與對(duì)照組比較結(jié)果

注：①與對(duì)照組比較P<0.05;②與重度組比較P<0.05;③與中度組比較P<0.05。

2.2治療前兩組不同弱視程度患兒的視野檢測(cè)情況

輕度、中度和重度弱視患兒的視野測(cè)定值均顯著低于對(duì)照組(t值分別為3.395、9.478、17.304、4.408、5.002、3.927，均P<0.05)，其中10°視野在輕度弱視、中度弱視、重度弱視組間兩兩比較，輕度弱視>中度弱視>重度弱視且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為5.520、13.662、7.818，均P<0.05)；30°視野在輕度弱視、中度弱視、重度弱視組間兩兩比較，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.964、1.112、0.852，均P>0.05),見表2。

Table 2 Results of visual field detection in children with different degree of

注：①與對(duì)照組比較P<0.05;②與重度組比較P<0.05;③與中度組比較P<0.05。

2.3治療后病例組患兒的PVEP P100波潛伏期、振幅及視力情況

治療后病例組中，PVEP P100波潛伏期檢查結(jié)果在基本痊愈、有效、無(wú)效組間兩兩的患者組間比較，基本痊愈<有效<無(wú)效且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為5.519、10.683、6.304，均P<0.05)；振幅及視力檢查結(jié)果在基本痊愈、有效、無(wú)效組間兩兩比較，基本痊愈>有效>無(wú)效且差異具均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為7.918、4.461、2.283、5.721、12.550、8.004，均P<0.05)，見表3。

療效 眼數(shù)(n)潛伏期(ms)振幅(μV)視力基本痊愈7198.69±0.92①②9.15±1.34①②0.98±0.08①②有效 33103.84±1.61①8.11±1.46①0.67±0.14①無(wú)效 29112.71±1.866.78±1.540.20±0.15t 5.519/10.683/6.3047.918/4.461/2.2835.721/12.550/8.004P <0.05/<0.05/<0.05<0.05/<0.05/<0.05<0.05/<0.05/<0.05

注：與無(wú)效組比較①P<0.05，與有效組比較②P<0.05。

2.4治療后病例組患兒的視野情況

10°和30°視野在基本痊愈、有效、無(wú)效組間兩兩比較，基本痊愈>有效>無(wú)效且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為4.409、10.381、6.172、5.580、8.224、2.330，均P<0.05)，見表4。

Table 4 Results of visual field examination in children with different therapeutic

注：①與無(wú)效組比較P<0.05;②與有效組比較P<0.05。

3討論

3.1弱視的治療現(xiàn)狀

弱視是臨床眼科的常見疾病，眼球雖無(wú)顯著器質(zhì)性病變，但因斜視、屈光參差、形覺(jué)剝奪所致單眼或雙眼矯正視力達(dá)不到1.0，視力低下、無(wú)立體視覺(jué)是其主要臨床病癥，同時(shí)也是危害兒童視覺(jué)健康的重要眼病[4]。臨床常采用屈光不正矯正、遮蓋療法、視標(biāo)訓(xùn)練等綜合治療措施，結(jié)合神經(jīng)生物學(xué)、心理物理學(xué)及計(jì)算機(jī)視覺(jué)理論，通過(guò)患者大腦神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，經(jīng)過(guò)生物刺激，刺激視皮層細(xì)胞實(shí)現(xiàn)最佳視覺(jué)濾波，糾正大腦神經(jīng)視覺(jué)系統(tǒng)的信息處理力，改善視覺(jué)水平[5]。但臨床上主要依靠視力檢查結(jié)果鑒定弱視治療效果，但受患者認(rèn)知程度、情緒等主觀因素影響，對(duì)弱視檢測(cè)的結(jié)果具有不穩(wěn)定性[6]。

3.2不同弱視程度患兒PVEP P100波及視野的變化

PVEP是患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)在視覺(jué)感受器受到刺激后所形成的生物電活動(dòng)，能夠準(zhǔn)確反映出視網(wǎng)膜第三神經(jīng)元的傳遞情況[7]。弱視患者視皮層中樞對(duì)圖形運(yùn)動(dòng)感受和邊界對(duì)比效應(yīng)比較敏感的神經(jīng)元功能存在異常現(xiàn)象，PVEP作為眼科臨床視功能測(cè)試的重要方式，能夠及時(shí)檢測(cè)出該異常現(xiàn)象。PVEP是視皮質(zhì)對(duì)光刺激的總和電位反應(yīng)，通過(guò)合適空間頻率、時(shí)間頻率圖像交替變換對(duì)患者視網(wǎng)膜產(chǎn)生刺激，并及時(shí)記錄視網(wǎng)膜至視皮層各種部位的視傳導(dǎo)電位變化，且不受患者注意力、動(dòng)機(jī)、學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)等因素的影響，其檢測(cè)結(jié)果較為準(zhǔn)確。PVEP通過(guò)潛伏期縮短或延長(zhǎng)、振幅高低，反映視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞至視覺(jué)中樞的傳導(dǎo)狀況[8]。本研究中發(fā)現(xiàn)，輕度、中度和重度弱視患兒的視力、振幅、視野測(cè)定值均顯著低于對(duì)照組，PVEP P100波潛伏期高于對(duì)照組，提示弱視患者的視力水平低于健康者，同時(shí)弱視患者的視力、P100幅度經(jīng)PVEP檢測(cè)具有較高的準(zhǔn)確性，且組間比較輕度弱視>中度弱視>重度弱視，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。由此得出，隨著弱視病情的加重，患者的視力水平逐漸降低，其原因可能為在視覺(jué)形成的關(guān)鍵期，視網(wǎng)膜成像模糊、接受視覺(jué)信息量降低，降低了外側(cè)膝狀體神經(jīng)元與雙眼視覺(jué)神經(jīng)元數(shù)目，使得神經(jīng)元間的突觸聯(lián)系出現(xiàn)異常反應(yīng)[9]。

有文獻(xiàn)指出，P100潛伏期能夠反映患者視網(wǎng)膜中央部20°內(nèi)節(jié)細(xì)胞纖維軸索至視皮質(zhì)對(duì)光化學(xué)信號(hào)的傳導(dǎo)速度；P100振幅是檢測(cè)黃斑、視路發(fā)育狀況的指標(biāo)，能夠反映節(jié)細(xì)胞數(shù)量與功能，反映出弱視治療對(duì)患者視覺(jué)中樞功能的影響[10]。弱視眼患者接受綜合治療后，視功能恢復(fù)不僅表現(xiàn)在矯正視力提高，還反應(yīng)在P100波振幅提高與峰潛時(shí)值縮短[11]。

為進(jìn)一步分析綜合療法的治療效果，本研究對(duì)患兒的視野進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，PVEP P100波潛伏期組間比較輕度弱視<中度弱視<重度弱視，振幅及視力檢查結(jié)果組間比較輕度弱視>中度弱視>重度弱視；10°及30°視野組間比較，輕度弱視>中度弱視>重度弱視且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，這說(shuō)明弱視患兒在視覺(jué)發(fā)育的可塑期，能夠在給予強(qiáng)化視覺(jué)刺激的情況下，短P100波波峰潛伏時(shí)間，加快視覺(jué)通路神經(jīng)興奮的傳導(dǎo)速度，恢復(fù)異常組織結(jié)構(gòu)與功能。

3.3小結(jié)

PVEP是最精確、最敏感、重復(fù)性最強(qiáng)的視功能檢查法，具有無(wú)創(chuàng)性、檢查結(jié)果相對(duì)客觀的特征，是研究弱視發(fā)病機(jī)制的重要方式[12]。本研究的創(chuàng)新性在于通過(guò)PVEP P100波及視野兩項(xiàng)特異性檢查評(píng)價(jià)綜合治療的顯著療效，同時(shí)驗(yàn)證檢查的特異性，明確指出了PVEP P100波及視野變化檢測(cè)的重要作用。但受限于客觀條件，本研究樣本容量較少，研究還存在諸多不足。

綜上所述，PVEP P100波及視野變化檢測(cè)能夠較為準(zhǔn)確的反應(yīng)弱視患兒的弱視程度及綜合療法的治療效果。

[專業(yè)責(zé)任編輯:王文軍]