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(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

類百日咳綜合征是一組由腺病毒、呼吸道合胞病毒、支原體等病原引起的以陣發(fā)性痙攣性咳嗽、伴或不伴咳后“雞鳴”樣回聲為特征的臨床癥侯群。其臨床表現(xiàn)與百日咳相似，病情進(jìn)展迅速，常合并呼吸暫停、肺炎等，當(dāng)合并心血管障礙時(shí)，病死率較高[1]。由于其感染病原菌復(fù)雜，臨床治療難度較大，病程常遷延數(shù)月。由于小于3個(gè)月的小嬰兒缺乏保護(hù)性抗體，病情進(jìn)展尤為迅速，故早期診斷及治療至關(guān)重要。本研究分析了重癥類百日咳患兒的臨床特征及早期應(yīng)用丙種球蛋白的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2016年9月至2017年12月在河南省兒童醫(yī)院小嬰兒科就診的1～3月齡重癥類百日咳綜合征患兒218例。類百日咳綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)百日咳樣癥狀，但百日咳病原學(xué)檢查為陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床疑似百日咳，實(shí)驗(yàn)室百日咳博德特菌聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)陽(yáng)性或單份血清百日咳毒素抗體(PT-IgG)>1 000ng/L(參照試劑盒提供標(biāo)準(zhǔn))；②先天性氣道發(fā)育異?；蚧我鸬目人?；③各種原因?qū)е職獾朗軌阂鸬目人裕虎苡羞^(guò)敏性疾病史或家族史，由于過(guò)敏性因素所致的呼吸道非特異性炎性反應(yīng)，如過(guò)敏性咳嗽；⑤有鼻后滴漏綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎；⑥巨細(xì)胞病毒肺炎、肺結(jié)核等。重癥類百日咳綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：類百日咳綜合征患兒出現(xiàn)反復(fù)呼吸暫停、低氧血癥、百日咳腦病、心血管功能障礙之一者[2]。所有研究對(duì)象的監(jiān)護(hù)人均知情同意。

1.2方法

1.2.1臨床資料采集

詳細(xì)記錄所有入組患兒的出生史、免疫接種史、咳嗽持續(xù)時(shí)間、并發(fā)癥等情況。

1.2.2標(biāo)本采集及病原學(xué)檢測(cè)

所有入組患兒于入院后取鼻咽部分泌物并采集血樣。對(duì)鼻咽部分泌物進(jìn)行百日咳博德特菌核酸PCR檢測(cè)，對(duì)外周血清行PT-IgG檢測(cè)及病原學(xué)、TORCH檢測(cè)。多重PCR檢測(cè)包括篩選PCR及確證試驗(yàn)PCR，篩選及確證PCR檢測(cè)均陽(yáng)性判斷為PCR檢測(cè)陽(yáng)性?；純旱难鍢?biāo)本集中冷凍運(yùn)送至河南省疾病預(yù)防控制中心，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行百日咳PT-IgG檢測(cè)。參照試劑盒提供標(biāo)準(zhǔn)，PT-IgG>1 000ng/L診斷為百日咳博德特菌現(xiàn)癥感染感染。所有入組患兒均行胸部X線片、肺CT、血常規(guī)、上消化道造影等檢查。

1.2.3治療方法

對(duì)218例患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各109例。

對(duì)照組：采用常規(guī)治療，抗感染+解痙+加強(qiáng)呼吸道管理。①抗感染：對(duì)有明確病原體感染患兒根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果進(jìn)行治療；②解痙：加用硫酸鎂靜脈解痙治療，短期給予糖皮質(zhì)激素治療，以減輕患者的炎癥反應(yīng)，并可給予適量特布他林霧化液加布地奈德混懸液霧化吸入治療；③加強(qiáng)呼吸道管理：采取吸痰、拍背及呼吸道清理措施，減輕分泌物對(duì)患兒呼吸道產(chǎn)生的刺激作用。

觀察組：采用常規(guī)治療+丙種球蛋白治療，對(duì)患兒進(jìn)行常規(guī)治療的同時(shí)給予丙種球蛋白靜脈治療，丙種球蛋白劑量為1～2g/kg，分3天靜脈滴注治療。

1.2.4觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)并比較兩組患兒臨床癥狀、體征改善情況，包括痙攣性咳嗽持續(xù)時(shí)間、白細(xì)胞升高時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間、肺部體征消失時(shí)間以及住院時(shí)間。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患兒一般情況

對(duì)照組109例，男60例(55.05%)，女49例(44.95%)；年齡30天～3個(gè)月，平均(2.0±0.5)個(gè)月；體重5.0～7.1kg，平均(6.2±0.7)kg。

觀察組109例，男62例(56.88%)，女47例(43.12%)；年齡30天～3個(gè)月，平均(2.1±0.4)個(gè)月；體重4.8～7.3kg，平均(6.0±0.6)kg。

兩組患兒在性別(χ2=0.074)、年齡(t=1.850)、體重(t=3.340)方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

2.2兩組患兒病原學(xué)檢測(cè)情況

在218例患兒中，病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性者共133例，陽(yáng)性檢出率為61.01%，其中腺病毒26例(11.93%)，流感病毒11例(5.05%)，副流感病毒8例(3.67%)，呼吸道合胞病毒5例(2.29%)，柯薩奇病毒5例(2.29%)；流感嗜血桿菌10例(4.59%)、大腸埃希菌9例(4.13%)、肺炎鏈球菌9例(4.13%)、肺炎克雷伯桿菌5例(2.29%)、卡他莫拉菌12例(5.50%)、肺炎支原體抗體陽(yáng)性30例(13.76%)；可見類百日咳綜合征的病原體多為病毒及各種細(xì)菌，而將近39%病原不明。

2.3兩組患兒臨床特點(diǎn)

兩組患兒無(wú)特殊出生史，均未接種百日咳疫苗，均有陣發(fā)性痙攣性咳嗽，伴有面色漲紅、顏面青紫、口唇發(fā)紺、結(jié)膜充血、眼瞼水腫，少數(shù)患兒有屏氣發(fā)作，均無(wú)驚厥發(fā)作。觀察組患兒中未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥；對(duì)照組出現(xiàn)呼吸衰竭1例，繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓23例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.02%(24/109)。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher’s確切概率法，P=1.437×10-8<0.05)。兩組均未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.4兩組患兒臨床癥狀及體征改善情況

觀察組患兒痙攣性咳嗽持續(xù)時(shí)間、白細(xì)胞升高時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間、肺部體征消失時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

Table 1 Comparison of improvements of symptoms and signs between two groups

3討論

3.1類百日咳綜合征的危害

類百日咳綜合征是引起兒童慢性咳嗽的疾病之一，病因尚未完全明確，目前認(rèn)為是由多種病原體引起的呼吸道疾病，嬰幼兒發(fā)病率較高，臨床癥狀與百日咳類似，其典型癥狀為呼吸困難、痙攣性咳嗽、吸氣性凹陷等，重癥者可引發(fā)呼吸衰竭及多系統(tǒng)衰竭，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全[3-4]。該病在小于6個(gè)月的低齡嬰兒臨床表現(xiàn)不典型，多以咳嗽后屏氣、陣發(fā)性發(fā)紺、窒息伴心動(dòng)過(guò)緩為主要表現(xiàn)，其原因與小嬰兒咳嗽乏力、呼吸道相對(duì)狹窄、呼吸中樞調(diào)節(jié)功能差、心血管調(diào)節(jié)功能差等特殊解剖及病理生理特點(diǎn)相關(guān)[4]。

3.2小嬰兒類百日咳綜合征病原學(xué)特點(diǎn)

近年研究證實(shí)，類百日咳綜合征發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，在通常情況下，患兒入院治療時(shí)病情均在1周以上[5]；其發(fā)病具有明顯季節(jié)性，以春夏為多，病原學(xué)復(fù)雜，合并癥復(fù)雜，治療難度增大，抗生素聯(lián)合應(yīng)用增多，平均住院日增加[6-7]；且發(fā)病年齡在6個(gè)月以下嬰兒占多數(shù)，年齡與疾病嚴(yán)重程度呈反比趨勢(shì)[5-6，8]。類百日咳綜合征常規(guī)治療以呼吸支持、抗感染、支氣管解痙、營(yíng)養(yǎng)支持等為主，但是患兒癥狀緩解較慢，長(zhǎng)時(shí)間的痙咳，導(dǎo)致排痰不暢，加重了呼吸困難、易引發(fā)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓等相關(guān)并發(fā)癥，使治療難度加大，預(yù)后不佳。本研究顯示<3月齡重癥類百日咳綜合征患兒多為病毒、細(xì)菌感染，而有將近39%的患兒病原不明，使類百日咳綜合征患兒感染病原復(fù)雜，治療難度增大。

3.3丙種球蛋白對(duì)小嬰兒重癥類百日咳綜合征的療效分析

丙種球蛋白源于人體血漿，是人體淋巴系統(tǒng)B細(xì)胞產(chǎn)生的免疫球蛋白，為免疫系統(tǒng)重要的效應(yīng)分子。注射丙種球蛋白是一種被動(dòng)免疫療法，是把免疫球蛋白內(nèi)含有的抗體輸給受者，使之從低或無(wú)免疫狀態(tài)很快達(dá)到暫時(shí)免疫保護(hù)狀態(tài)，由抗體與抗原相互作用起到直接中和毒素與殺死細(xì)菌和病毒作用[9]。嬰兒早期合成IgG能力相對(duì)較低，故在出生后3個(gè)月內(nèi)，機(jī)體內(nèi)IgG水平逐漸降低，生后3個(gè)月血清IgG降至最低點(diǎn)，至10～12個(gè)月時(shí)體內(nèi)IgG均為自身產(chǎn)生，8～10歲時(shí)達(dá)成人水平[10]。因此，小嬰兒較易受各種病原微生物感染，繼發(fā)類百日咳綜合征。

本研究在對(duì)類百日咳綜合征常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加了丙種球蛋白治療，觀察組患兒痙攣性咳嗽持續(xù)時(shí)間、白細(xì)胞升高時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間、肺部體征消失時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(均P<0.05)，提示增加丙種球蛋白治療后，加快了癥狀改善速度，臨床療效較對(duì)照組理想。本研究中觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，未見兩組患兒發(fā)生不良反應(yīng)，提示丙種球蛋白降低了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后更佳，且丙種球蛋白并未增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，其臨床應(yīng)用安全性較高。

綜上所述，類百日咳綜合征在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用丙種球蛋白治療后，可有效改善患兒痙攣性咳嗽持續(xù)時(shí)間、肺部體征及臨床癥狀，有助于快速緩解患兒病情，進(jìn)一步改善了預(yù)后。

[專業(yè)責(zé)任編輯:孫 新]