田亞慧，黃楠楠，于鳳琴

(鄭州市婦幼保健院，河南 鄭州 450000)

新生兒高膽紅素血癥是新生兒時期的常見病、多發(fā)病，可引起機體多臟器損害，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)損害[1]。新生兒早期嚴重高膽紅素血癥可引起膽紅素腦病，可致聽力喪失、腦性癱瘓、智力發(fā)育障礙等后遺癥，給社會和家庭帶來沉重負擔。一項回顧性的流行病學調(diào)查表明高膽紅素所致的腦損傷在我國依然常見，醫(yī)護人員對高膽紅素血癥高危因素的識別和早期干預能力及腦損傷的臨床判斷能力仍有待加強[2]。既往新生兒高膽紅素血癥換血的標準為血清總膽紅素(TSB)>20mg/dL，但是有研究表明若無特定病因和高危因素，即使新生兒TSB水平達到20～25mg/dL，也很少發(fā)生膽紅素腦病，故根據(jù)TSB水平作為膽紅素腦損傷的危險因素并不可靠[3]。最近國內(nèi)亦有報道，核磁共振成像及磁共振波譜對膽紅素腦損傷的診斷亦有輔助意義[4]，盡管指標很多，但目前國內(nèi)外尚缺乏兼顧高敏感性和特異性的診斷金標準。新生兒神經(jīng)行為測定評分(NBNA)在診斷高膽紅素血癥所致的腦損傷敏感性高，并且具有操作簡便、可重復性強、經(jīng)濟的特點，能為早期發(fā)現(xiàn)和早期治療膽紅素腦損傷提供依據(jù)。因此本研究旨在通過檢測兩組新生兒血清中S100B蛋白、血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)及髓磷脂堿性蛋白(MBP)濃度，并將實驗組依據(jù)NABA評分進行分組，分析血清學指標對新生兒膽紅素腦損傷的評價意義。

1資料與方法

1.1研究對象

隨機選擇2017年1至12月在鄭州市婦幼保健院新生兒科住院，日齡為2～7天患高膽紅素血癥、以非結(jié)合膽紅素升高為主的足月新生兒96例為實驗組；選取同期在產(chǎn)科出生(入住母嬰同室)的，且孕期無任何內(nèi)外科疾病的日齡2～7天無黃疸足月新生兒(TSB<85μmol/L)40例為對照組。剔除標準：宮內(nèi)窘迫或發(fā)育不良者；出生有窒息缺氧史；患缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血或顱內(nèi)感染；宮內(nèi)感染(弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、皰疹病毒及其他)；先天性畸形及遺傳代謝疾?。粐乐叵忍煨孕呐K病、貧血、低血糖等。本研究經(jīng)過我院倫理委員會同意，且每例患兒家長均簽署知情同意書。兩組患兒性別、胎齡、出生體重及母親年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 實驗組及對照組一般資料比例

1.2實驗方法

1.2.1標本處理

所有實驗組新生兒在入院時及對照組新生兒在出生后抽取靜脈血4mL，放置于干燥不含抗凝劑的試管中，離心分離血清后檢測TSB、S100B、NSE和MBP。血清TSB的測定采用日本產(chǎn)奧林巴斯AU400全自動生化分析儀，重氮法測定TSB；血清S100B蛋白、NSE及MBP的測定采用人S100B ELISA檢測試劑盒、人NSE ELISA檢測試劑盒和人MBP ELISA檢測試劑盒，以酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)由同一檢測人員嚴格按照試劑盒說明進行操作。

1.2.2新生兒神經(jīng)行為測定評分

實驗組新生兒均經(jīng)家屬知情同意于生后第5～7天由2名本院兒童保健科醫(yī)師進行NBNA評分，在室溫為24～28℃的光線半暗、安靜的環(huán)境中進行測評。NBNA評分包括行為能力6項、被動肌張力4項、主動肌張力4項、原始反射3項及一般狀態(tài)3項；滿分40分，>36分為正常，35～36分為臨界，<35分為異常。

1.3統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1實驗組與對照組血清學指標的檢測情況

實驗組的TSB、S100B蛋白、NSE、MBP水平均明顯高于對照組，經(jīng)比較差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)，見表2。

組別TSB(μmol/L)S100B(ng/L)NSE(ng/mL)MBP(ng/mL)實驗組311.8±40.62 850.3±733.135.6±13.74.8±1.0對照組40.8±5.61 226.8±337.610.2±3.31.9±0.8t20.8386.6695.7528.350P<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 NBNA正常組與異常組血清學指標的檢測情況

實驗組患兒均接受NBNA評分。NBNA異常組(64例)血清TSB水平與NBNA正常組(32例)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；NBNA異常組血清S100B蛋白、NSE和MBP水平均高于NBNA正常組，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

組別TSB(μmol/L)S100B(ng/L)NSE(ng/mL)MBP(ng/mL)NBNA正常組311.1±38.92221.1±658.422.1±11.83.9±0.8NBNA異常組312.2±42.73164.8±552.342.3±8.75.3±0.7t-0.059-3.307-4.742-4.223P0.9530.001<0.001<0.001

2.3實驗組NBNA評分與血清學指標相關(guān)性分析

實驗組NBNA評分與血清S100B蛋白、NSE和MBP的相關(guān)性分析結(jié)果顯示：S100B蛋白、NSE和MBP分別與NBNA呈負相關(guān)關(guān)系(r值分別為-0.547、-0.678、-0.567；P值分別為0.006、<0.001、0.004)。

2.4血清S100B蛋白、NSE、MBP及TSB的ROC曲線

血清S100B蛋白、NSE、MBP的ROC曲線下面積(AUC)分別為0852、0.914和0.898，預測NBNA值差異均具有統(tǒng)計學意義(P=0.006、P=0.001、P=0.002)，明顯高于TSB的0.516(P=0.903)。因此，根據(jù)TSB判斷NBNA值是否異常差異不具有統(tǒng)計學意義。

血清S100B蛋白、NSE、MBP的最佳工作點分別為2 843.0ng/L、27.5ng/mL、4.5ng/mL，預測新生兒神經(jīng)行為測定值的敏感性分別為75.0%、93.8%、87.5%，特異度均為75.0%，三者的特異度一致；NSE、MBP的敏感度均優(yōu)于S100B蛋白，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.001、P=0.028)，而NSE、MBP的敏感度兩者差異不具有統(tǒng)計學意義(P=0.096)，見圖1。

圖1血清S100B蛋白、NSE、MBP和TSB的ROC曲線

Fig.1 ROC curve of serum S100B, NSE, MBP and TSB

3討論

3.1膽紅素腦損傷的原因

以非結(jié)合膽紅素升高為主的高膽紅素血癥在新生兒疾病中是十分常見的臨床疾患，大部分預后較好，部分患兒可發(fā)生膽紅素腦病。病情嚴重的新生兒急性期死亡率在50%～70%，而生存者中75%～90%可能遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，嚴重影響新生兒的生存率和生存質(zhì)量。因此，早期診斷和治療膽紅素腦損傷顯得尤為重要[2，5]。

嚴重感染、窒息、早產(chǎn)、急性溶血、G-6-PD缺陷疾病、低體溫、母乳喂養(yǎng)因素等，是臨床常見的膽紅素腦病的高危因素。診斷膽紅素腦病新生兒的血清總膽紅素往往大于324.2μmol/L。國外學者研究發(fā)現(xiàn)，血清非結(jié)合膽紅素大于20mg/dL為膽紅素腦病發(fā)生的臨界值。近來相關(guān)研究證實，血清總膽紅素小于324.2μmol/L的新生兒，雖然無膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)，但是在以后的隨訪中發(fā)現(xiàn)，日后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損的發(fā)病率并不低。因此，單純依靠血清膽紅素水平來判斷患兒有無神經(jīng)系統(tǒng)損傷顯得過于簡單。在合并有嚴重感染、早產(chǎn)等高危因素的患兒中，雖然血清總膽紅素小于臨界值，同樣可并發(fā)膽紅素腦病[6]。楊世紅[7]通過對308例高膽紅素血癥患兒分析研究證實，感染、ABO溶血病、母乳性黃疸為新生兒高膽紅素血癥的最常見病因。G-6-PD缺陷疾病是一種性染色體不完全顯性遺傳病，同樣是導致新生兒高膽紅素血癥和膽紅素腦損傷的主要原因，并且G-6-PD缺陷導致的高膽紅素血癥在少數(shù)民族地區(qū)的發(fā)生率顯著高于漢族人群。劉開珍等[8]對227例新生兒膽紅素腦病的臨床特點回顧性分析顯示，溶血性黃疸占約57%，是引起新生兒膽紅素腦病的最主要因素，而ABO溶血病為最常見的溶血性疾病，G-6-PD缺陷病為次要因素。從而對血型不合者孕婦進行血清IgG抗體動態(tài)檢測顯得非常必要，有助于早期發(fā)現(xiàn)新生兒溶血病及預防膽紅素腦病的發(fā)生。有研究證實約41%的膽紅素腦病患兒病因不清，可能與遺傳代謝病、圍產(chǎn)因素相關(guān)[6]。NBNA是了解新生兒行為能力及早期發(fā)現(xiàn)新生兒腦損傷的重要方法，故本研究中以此為標準判斷腦損傷狀況。

3.2血清S100B蛋白與膽紅素腦損傷

血清S100B蛋白是一組低分子量的血清酸性鈣結(jié)合蛋白，是腦內(nèi)特異性蛋白，其主要由中樞神經(jīng)系統(tǒng)的星形神經(jīng)膠質(zhì)細胞合成[9-10]。S100B蛋白不能自由通過血腦屏障，在正常新生兒血清中通常很難檢測到。當中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時，S100B蛋白從胞液進入腦脊液中，再通過受損的血腦屏障進入血液。因此，血清S100B蛋白能夠作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的重要指標。張愛民等[11]研究S100B蛋白對重型高膽紅素血癥發(fā)生膽紅素腦病的早期預測意義，發(fā)現(xiàn)S100B蛋白與血清總膽紅素呈正相關(guān)性，S100B蛋白在有無神經(jīng)功能障礙的兩組患兒比較差異有統(tǒng)計學意義，S100B蛋白可以作為高膽紅素血癥新生兒神經(jīng)系統(tǒng)功能受損的預測指標(敏感性和特異性分別為82%和68%)。張玉晶等[12]為檢測S100B蛋白在高膽紅素血癥患兒的診斷和預后的意義，將患兒分為正常對照組(A組)、生理性黃疸組(B組)、重度高膽紅素血癥組(C組)、膽紅素腦病組(D組)，通過研究得出C組與D組間S100B蛋白水平有顯著統(tǒng)計學差異；B組與C組間血清S100B蛋白水平同樣有統(tǒng)計學差異，證實S100B蛋白可提示膽紅素腦病，并能反應其嚴重程度和預后。

3.3血清NSE與膽紅素腦損傷

血清NSE是一種分布于中樞神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞中的一種標志性糖酵解酶，當神經(jīng)元受損后，神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞內(nèi)的NSE進入腦脊液，使腦脊液中NSE的濃度增高，進而使血清中NSE升高。研究證實NSE含量為中樞神經(jīng)元軸突受損可靠的分子標記物，因此其可作為新生兒高膽紅素血癥導致腦損傷的敏感和特異性指標[13-15]。血清NSE水平在高膽紅素腦病的新生兒中較高，并且神經(jīng)系統(tǒng)功能也出現(xiàn)了下降趨勢，病程也較其他患兒延長。血清NSE水平可以幫助臨床醫(yī)師判斷患兒腦損傷的嚴重程度，對其預后的評判也有一定幫助。盧慶暉等[16]為了解新生兒膽紅素腦病時腦脊液中NSE是否增高，將39例新生兒黃疸分為NBNA評分正常組、NBNA低分子和核黃疸痙攣期組，三組間NSE有顯著性差異(P<0.01)，兩兩比較NSE均有顯著性差異(均P<0.05)，從而證實NSE對高膽紅素腦病的診斷有重要價值。

3.4血清MBP與膽紅素腦損傷

血清MBP是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)髓鞘所特有的一種膜蛋白，其具有顯著的組織和細胞特異性，在中樞系統(tǒng)的少突膠質(zhì)細胞及周圍神經(jīng)細胞合成約占髓鞘蛋白總量的30%，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘的結(jié)構(gòu)和功能的維持起著重要作用[17-20]。姜志梅等[21]通過動物實驗證實血清中的S100B蛋白、NSE可反映膽紅素腦損傷的程度，是判斷膽紅素腦損傷的重要指標，但是MBP在各項指標中升高最早，是早期診斷膽紅素腦損傷的敏感指標。

本研究結(jié)果提示血清TSB在NBNA正常組與異常組無差別，故不能以此判斷腦損傷。NBNA異常組血清S100B蛋白、NSE和MBP均高于正常組(均P<0.001)，且與NBNA值均呈負相關(guān)關(guān)系。血清S100B蛋白、NSE、MBP可以很好地預測膽紅素腦損傷(AUC分別為0.852、0.914、0.898)，當血清S100B蛋白水平≥2 843.0ng/L、NSE≥27.5ng/mL、MBP≥4.45ng/mL，預測新生兒膽紅素腦損傷敏感性分別為75.0%、93.8%、87.5%，特異度均為75.0%。故血清S100B蛋白、NSE和MBP水平是判斷膽紅素腦損傷的敏感指標，且NSE、MBP的敏感度均優(yōu)于S100B蛋白，對早期發(fā)現(xiàn)膽紅素腦損傷并予積極臨床干預有重要意義。

[專業(yè)責任編輯:李占魁]