葉 侃，陳 蕾，陳 星，孔 銳，顏博秋

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 蘇州市立醫(yī)院兒童保健科；2.內(nèi)分泌科，江蘇 蘇州 215002)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，妊娠前糖代謝正常。世界范圍內(nèi)GDM發(fā)生率在1%～14%，近年來(lái)我國(guó)GDM發(fā)病率也有明顯的增加趨勢(shì)，婚育年齡推后，高齡產(chǎn)婦比例明顯上升，妊娠期糖尿病的高危因素發(fā)生比例顯著上升[1]。孕婦懷孕期間，對(duì)胰島素的需求量會(huì)增加，胰島素量達(dá)不到正常需求，血糖相應(yīng)升高；同時(shí)在懷孕期間由于多種因素而產(chǎn)生胰島素抵抗，胰島素分泌進(jìn)一步減少更導(dǎo)致血糖升高。GDM不僅對(duì)圍產(chǎn)期的母兒有不良影響，還會(huì)影響到子代的遠(yuǎn)期生長(zhǎng)發(fā)育。已有研究表明母親患妊娠期糖尿病，在孕期對(duì)胎兒產(chǎn)生的不良影響[2]，與出生后兒童期、青春期、成年后肥胖存在相關(guān)性[3]。這可能與GDM導(dǎo)致的子宮內(nèi)高血糖環(huán)境、GDM孕婦內(nèi)分泌功能紊亂密切相關(guān)。本研究探討妊娠期糖尿病對(duì)子代出生后嬰兒期體格發(fā)育、糖代謝、認(rèn)知發(fā)育的影響。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2015年1至12月在蘇州市立醫(yī)院本部產(chǎn)科常規(guī)產(chǎn)前檢查及分娩單胎孕婦96例，確診篩查出妊娠期糖尿病病例48例，參照《妊娠合并糖尿病診治推薦指南》[4]，將這些產(chǎn)婦分為：血糖正常孕婦和GDM孕婦。血糖正常孕婦為對(duì)照組(n=48)，GDM孕婦為GDM組(n=48)。GDM組及對(duì)照組所產(chǎn)新生兒均為足月新生兒(孕周37～42周)，兩組子代在分娩方式、性別、6個(gè)月內(nèi)喂養(yǎng)方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。該研究已通過(guò)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)科研項(xiàng)目倫理批準(zhǔn)，且有家屬知情同意書(shū)。

1.1.1GDM組納入標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組制定的《妊娠合并糖尿病診治推薦指南》關(guān)于GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦，均在妊娠24～28周采用75g葡萄糖負(fù)荷進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)進(jìn)行篩查，OGTT的診斷界值如下：空腹血糖(FPG)≥5.1mmol/L(92mg/dL)或1h血糖≥10.0mmol/L(180mg/dL)或2h血糖≥8.5mmol/L(153mg/dL)，滿足任何一點(diǎn)血糖值即可診斷GDM孕婦。除外合并其他妊娠期疾病，所分娩新生兒無(wú)嚴(yán)重感染、貧血、窒息、先天發(fā)育畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形、溶血性疾病或先天性心臟疾病，無(wú)圍產(chǎn)期缺氧史、神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)病變。

1.1.2對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)

①非GDM、無(wú)妊娠期糖耐量異常的健康孕產(chǎn)婦；②孕前未患糖尿病的健康孕產(chǎn)婦；③新生兒無(wú)嚴(yán)重感染、貧血、窒息、先天發(fā)育畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形、溶血性疾病或先天性心臟疾病，無(wú)圍產(chǎn)期缺氧史、神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)病變。

1.2研究?jī)?nèi)容

對(duì)嬰兒在出生后、12月齡時(shí)給予體檢，記錄其體格發(fā)育指標(biāo)(身長(zhǎng)、體重)，出生后測(cè)定即刻血糖，12月齡時(shí)抽取2mL靜脈血檢測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血糖、胰島素。

1.3研究方法

①按《兒童保健學(xué)》[5]規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量工具及測(cè)量方法，進(jìn)行測(cè)量和記錄，測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：身長(zhǎng)、頭圍精確到0.1cm，體重精確到0.1kg，并按世界衛(wèi)生組織(WHO)兒童體格發(fā)育評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中生長(zhǎng)值定義為某橫斷面時(shí)間時(shí)嬰兒的體重、身長(zhǎng)的實(shí)測(cè)數(shù)值。②GDM組及對(duì)照組子代12月齡體檢時(shí)，抽取靜脈血2mL，用日本Sysmex XE-5000測(cè)定紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白。③GDM組及對(duì)照組子代12月齡體檢時(shí)，抽取靜脈血2mL，用貝克曼AU5800測(cè)定血糖；Roche cobas6000測(cè)定胰島素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1 GDM組與對(duì)照組子代體重、身長(zhǎng)比較

GDM組新生兒出生體重為(3.31±0.45)kg，對(duì)照組新生兒為(3.27±0.43)kg，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.506，P>0.05)；GDM組新生兒出生身長(zhǎng)為(49.90±0.93)cm，對(duì)照組為(49.85±0.80)cm，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.236，P>0.05)。

為控制出生身長(zhǎng)、出生體重對(duì)體格發(fā)育的影響，本文采用協(xié)方差分析比較兩組間差異，結(jié)果顯示GDM組子代12月齡身長(zhǎng)、體重均高于對(duì)照組子代，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 GDM組與對(duì)照組子代體格發(fā)育的比較

2.2 GDM組與對(duì)照組子代血糖、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

GDM組子代出生即刻血糖稍低于對(duì)照組子代，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)。GDM組子代12月齡血糖高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。GDM組子代12月齡胰島素高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 GDM組與對(duì)照組子代紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、胰島素比較

GDM組子代12月齡紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白高于對(duì)照組子代，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

變量GDM組(n=48)對(duì)照組(n=48)tP出生即刻血糖(mmol/L)3.86±1.083.67±1.060.8750.38412月齡血糖(mmol/L)5.56±0.564.96±0.595.10<0.00112月齡胰島素(μU/mL)8.52±3.826.12±0.774.25<0.00112月齡紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(×1012/L)4.28±0.373.79±0.326.90<0.00112月齡血紅蛋白(g/L)128.35±11.2113.69±9.496.92<0.001

3討論

3.1 GDM對(duì)子代嬰兒期體格發(fā)育的影響

本研究提示GDM孕婦子代出生體重、出生身長(zhǎng)高于血糖正常孕婦的子代，但差異無(wú)顯著性，可能與本研究選取的兩組子代，出生胎齡均在孕37～42周相關(guān)，與趙金梅等[6]研究一致。為控制出生身長(zhǎng)、出生體重對(duì)體格發(fā)育的影響，采用協(xié)方差分析比較兩組間的體格發(fā)育，結(jié)果顯示GDM組子代12月齡身長(zhǎng)、體重均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。GDM孕婦孕期高血糖，使胎兒處于宮內(nèi)高血糖環(huán)境中，因此胎兒的胰島細(xì)胞、脂肪組織及管理身體體重平衡的組織器官都受到永久的影響[7]。出生后GDM孕婦的子代大多處于過(guò)度喂養(yǎng)狀況，導(dǎo)致了出生后第一年，GDM孕婦的子代生長(zhǎng)速度明顯高于正常孕婦子代[8]。

3.2 GDM對(duì)子代嬰兒期糖代謝的影響

本研究提示GDM組與對(duì)照組子代出生時(shí)血糖無(wú)差異，而嬰兒期12月齡時(shí)血糖、胰島素高于對(duì)照組。由于GDM孕婦血糖水平高，孕婦的血糖可以通過(guò)胎盤(pán)屏障，而孕婦的胰島素?zé)o法通過(guò)胎盤(pán)，導(dǎo)致了胎兒長(zhǎng)期處于高血糖的狀態(tài)，刺激胎兒胰島β細(xì)胞的增生，產(chǎn)生大量胰島素，胎兒胰島素通過(guò)增加胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)的生物活性，刺激胎兒胰島素受體[9]。GDM孕婦的子代剛出生時(shí)尚未進(jìn)食，血糖差異不明顯。隨著進(jìn)食開(kāi)始，GDM孕婦的子代胰島素作用的主要靶器官可能存在胰島素相關(guān)信號(hào)通路的調(diào)控基因表達(dá)異常，胰島素分解葡萄糖量的增加和胰島素的敏感性下降，發(fā)生胰島素抵抗，從而導(dǎo)致糖代謝異常的發(fā)生[10]。

3.3 GDM對(duì)子代嬰兒期紅細(xì)胞產(chǎn)生的影響

本研究提示GDM促進(jìn)子代嬰兒期紅細(xì)胞生成增加，GDM孕婦的子代12月齡紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白均高于對(duì)照組的子代。GDM孕婦的子代出生后促進(jìn)子代蛋白、脂肪合成和抑制脂肪的分解作用，血糖升高。導(dǎo)致子代的代謝率隨之增加，耗氧量也隨之增加，慢性缺氧可刺激胎兒的腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素增加，這會(huì)促使紅細(xì)胞生成增加，血紅蛋白也隨之升高，會(huì)造成血液黏稠度升高，血流速度變緩慢，從而加重組織缺氧缺血，造成惡性循環(huán)。

本研究提示GDM對(duì)子代嬰兒期存在不良影響，嬰兒期體重增長(zhǎng)過(guò)快，血糖升高，紅細(xì)胞生成增加。但GDM組子代血糖、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)仍在正常值范圍內(nèi)，這與隨訪僅為一年有關(guān)。GDM是否對(duì)子代遠(yuǎn)期的體格發(fā)育、糖代謝存在影響，有待于進(jìn)一步跟蹤隨訪GDM孕婦的子代幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期，監(jiān)測(cè)其體格發(fā)育、糖代謝，為早期預(yù)防和干預(yù)提供有效依據(jù)。

[專(zhuān)業(yè)責(zé)任編輯:吳久玲]