楊思蕓，梁 婧，唐志立 ，劉 濤，蘇 強

（四川省南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000）

華法林是需要長期抗凝治療患者的常用藥物，適應(yīng)證包括靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）的一級和二級預(yù)防、心房顫動血栓栓塞的預(yù)防、瓣膜病、人工瓣膜置換術(shù)和心腔內(nèi)血栓形成等[1]。目前，全球有數(shù)百萬患者在使用華法林[2]。但由于華法林的治療窗非常窄，個體差異大，且在體內(nèi)受到各種因素的影響，包括遺傳、生理病理、合并用藥、基因多態(tài)性等，其中基因多態(tài)性的影響最顯著。受基因的影響，白種人和中國人在國際標準化比值（INR）達標時對華法林的需求劑量就呈現(xiàn)明顯不同[3－5]。目前，國內(nèi)外大量研究發(fā)現(xiàn)，細胞色素P450 2C9（CYP2C9）和維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體1（VKORC1）基因多態(tài)性顯著影響華法林劑量[6－8]。本研究中旨在探討川東北患者CYP2C9和VKORC1基因多態(tài)性對華法林劑量的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：漢族；年齡＞18歲；服用華法林（華法林鈉片，上海信誼藥廠有限公司，規(guī)格為每片2.5 mg）9 d至10年；INR 1.5～3.0；治療期間未服用影響華法林的藥物或食物；具備定期門診復(fù)診條件；治療過程中規(guī)律服藥；同意參與試驗和隨訪。

排除標準：近期手術(shù)；嚴重的肝、腎或甲狀腺疾?。患毙孕募」Ｋ篮?個月內(nèi)；感染性心內(nèi)膜炎；活動性消化性潰瘍；需長期服非甾體類抗炎藥；需使用試驗藥物以外的抗血小板、抗凝藥物及溶栓藥物；妊娠期；惡性腫瘤；確診或可疑血液系統(tǒng)疾?。ㄝp、中度貧血除外），血小板缺乏癥（血小板 ＜ 100 × 109／L）；進食不佳。

病例選擇：前瞻性納入我院心內(nèi)科、心胸外科、普外三科和呼吸內(nèi)科2014年12月至2018年6月住院的患者100例。

1.2 基因檢測

應(yīng)用TL988－Ⅱ型熒光染色原位雜交測序檢測系統(tǒng)（微測序基因分析系統(tǒng)，西安天隆科技有限公司），直接讀取血液白細胞中的目標SNP位點。

抽取3 mL靜脈血，置EDTA抗凝管，上下顛倒混勻，再取150 μL加入事先配置好的NH4Cl預(yù)處理液離心管中，3 000 r／min離心5 min；吸走殘余液體，加入1 mL生理鹽水徹底重懸白細胞，然后室溫3 000 r／min，離心5 min；將殘余液體吸干凈，向富集有白細胞的離心管中加入100 μL PHARM－GENE 01 SNP分析保存液，用移液器反復(fù)吹打混勻直至成透明無團塊狀，室溫靜置20～30 min；各取1 μL經(jīng)上述流程處理后的白細胞樣本，分別加入到 CYP2C9 1075A＞C （rs1057910），VKORC1 1639G＞A （rs9923231）PHARM －GENE200SNP 分析樣品處理試劑，震蕩混勻，短暫離心;將待檢測的樣品處理試劑按照相應(yīng)序號位置，置于實時熒光檢測儀中，選擇檢測基因類型，開始檢測。每月隨訪，記錄患者所服用的華法林劑量和 INR 值（1.5～3.0）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，行 t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CYP2C9 1075A＞C和 VKORC1 1639G＞A基因型分布

100例患者中，CYP2C9 1075A＞C和 VKORC1 1639G＞A基因型分布相關(guān)結(jié)果見表1和表2。不同基因型患者在性別、年齡、身高、體質(zhì)量方面均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），見表 3。

表1 服用華法林的患者CYP2C9基因型分布情況

表2 服用華法林的患者VKORC1基因型分布情況

表3 不同基因型患者臨床資料比較（±s）

表3 不同基因型患者臨床資料比較（±s）

項目CYP2C9 VKORC1年齡（歲）身高（cm）體質(zhì)量（kg）AA 60.78 ± 10.61 160.22 ± 11.65 55.52 ± 13.61 AC 59.02 ± 9.82 160.65 ± 10.91 56.45 ± 13.26 GG 58.92 ± 9.77 161.02 ± 11.04 55.74 ± 14.25 GA 59.11 ± 10.23 160.56 ± 9.98 56.07 ± 14.75 AA 59.32 ± 9.37 160.02 ± 11.61 57.32 ± 13.87

表4 不同基因型患者華法林維持劑量和INR情況比較

2.2 不同基因型對患者華法林維持劑量的影響

100例患者各基因型的維持劑量及INR見表4。不同基因型患者的INR值兩兩相比，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。CYP2C9 AC型患者的維持劑量明顯低于AA型患者，VKORC1 AA型患者的維持劑量明顯低于GG，GA型患者（P ＜0.01）。

3 討論

目前，臨床主要通過監(jiān)測凝血酶原時間、INR對華法林用量進行調(diào)整，但這種監(jiān)測方法調(diào)整劑量的周期較長，患者發(fā)生血栓或出血的可能性很大，INR值達標也不一定表示達到了抗凝目的[9]。老年人由于自身器官功能及生理特點，服用華法林的劑量更難調(diào)整，調(diào)整劑量期間抗凝過量導(dǎo)致嚴重合并癥的風(fēng)險大大提高[10]。

近年來大量研究表明，CYP2C9和VKORC1基因多態(tài)性顯著影響華法林劑量[6－8]。CYP2C9是華法林的主要代謝酶，主要突變型是 CYP2C9*2（C430T，rs1799853）和CYP2C9*3（A1075C，rs1057910），突變均導(dǎo)致酶活性下降，華法林代謝減慢，需減少華法林劑量[11－12]。維生素K環(huán)氧化物還原酶（VKOR）是華法林的作用靶點，其編碼基因VKORC1突變導(dǎo)致酶活性下降，編碼的產(chǎn)物VKOR減少，華法林劑量需求減少[12]。VKORC1和CYP2C9基因多態(tài)性介導(dǎo)的給藥模型可解釋53.1% ～62.8%華法林維持劑量個體差異[13－14]。

由表4可知，發(fā)現(xiàn)攜帶AC基因型的患者華法林維持劑量明顯低于攜帶AA基因型的患者（P＜0.01），提示攜帶C等位基因的患者體內(nèi)華法林代謝較慢，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[11－12，15－16]。同時，發(fā)現(xiàn) AA 基因型的患者華法林維持劑量明顯低于GG型與GA型（P＜0.01），提示突變純合型AA基因型患者體內(nèi)華法林代謝明顯較慢，與國內(nèi)外文獻[11－12，15－16]報道一致。本研究結(jié)果提示，攜帶CYP2C9 1075 AC基因型與VKORC1 1639 AA基因型的患者服用華法林時應(yīng)適當減少華法林的劑量。

綜上所述，川東北地區(qū)漢族人群中華法林維持劑量雖與CYP2C9和 VKORC1基因多態(tài)性均有關(guān)，因此CYP2C9基因多態(tài)性的檢測結(jié)果作為老年患者華法林首次給藥劑量和維持劑量的指導(dǎo)依據(jù)很有必要。但由于本研究樣本量較小，且影響華法林劑量及藥效的影響因素眾多，仍需進一步開展更多種基因型的前瞻性試驗研究，以便進行更精確地分析。