鄭 輝,高寶山,談吉超,安 偉

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外二科，吉林 長(zhǎng)春130000)

1 臨床資料

共統(tǒng)計(jì)34例術(shù)后病理回報(bào)為腎嗜酸細(xì)胞瘤的病人，其中男性12 例，女性22例?；颊吣挲g31-78歲，平均58歲。13例患者腎臟腫瘤發(fā)生于左側(cè)，20例患者腫瘤位于右側(cè)，1 例腫瘤位于雙側(cè)，腫瘤直徑大小約2.2 cm-13 cm。患者術(shù)前行泌尿系彩超及腎臟CT 檢查。34例病人中有16例可完整收集原始影像學(xué)資料，其中56.2%(9/16)的病例可見(jiàn)中央星狀瘢痕，37.5%(6/16)的患者節(jié)段性增強(qiáng)反轉(zhuǎn)特點(diǎn)可被觀察。統(tǒng)計(jì)的符合標(biāo)準(zhǔn)病例均采取外科手術(shù)方法，其中選擇腹腔鏡下根治性腎臟切除術(shù)(后腹或經(jīng)腹)23例，腹腔鏡腎部分切除術(shù)10例，開(kāi)放性根治腎切除術(shù)1例。所有病人術(shù)后送檢病理學(xué)均回報(bào)為腎嗜酸細(xì)胞瘤。術(shù)后隨訪時(shí)間1年-7年，

隨訪結(jié)果均未見(jiàn)腎臟腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2010年8月至2017年8月期間我院泌尿外科共診治腎嗜酸細(xì)胞瘤患者34例。12例患者為男性，22例患者為女性，男性患者與女性患者比例為1∶1.8。所有患者術(shù)前均行常規(guī)泌尿系彩超及腎臟CT平掃檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙腎腫瘤患者1 例，余下統(tǒng)計(jì)病例均提示患者腫瘤為單側(cè)腫瘤。其中發(fā)生于左側(cè)腎臟的嗜酸細(xì)胞瘤13例，發(fā)生于右側(cè)腎臟的腫瘤20例。關(guān)于腫物直徑、部位等方面相關(guān)統(tǒng)計(jì)匯總詳見(jiàn)表1。

本統(tǒng)計(jì)病例中所研究患者的臨床特點(diǎn)、癥狀詳見(jiàn)表2，其中21例患者因常規(guī)體檢行泌尿系彩超或CT檢查發(fā)現(xiàn)，而并無(wú)明顯不適癥狀，13例患者出現(xiàn)陽(yáng)性體征進(jìn)而就診于醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)腎臟占位。其中出現(xiàn)陽(yáng)性體征的患者中，7例表現(xiàn)為腰痛，4例表現(xiàn)為全程無(wú)痛性肉眼血尿，2例表現(xiàn)為消瘦或腹脹。

患者入院后常規(guī)給予腹部彩超檢查，結(jié)果均顯示腎臟占位性病變。常規(guī)超聲可看到腫瘤內(nèi)部回聲不均勻、界清、無(wú)明顯鈣化，CDFI顯示：腫瘤內(nèi)部及周邊可見(jiàn)血流信號(hào)，少部血流成輪輻狀分布。

表1 腫瘤位置及直徑大小

表2 34例腎嗜患者的臨床表現(xiàn)

所有病例術(shù)前均給予CT平掃檢查，具體CT平掃檢查描述見(jiàn)表3。CT平掃結(jié)果多考慮為腎臟惡性腫瘤可能性大。多表現(xiàn)為腫瘤密度相對(duì)均勻或不均，呈類圓形，邊界清晰，可有完整假包膜，CT增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式以“早進(jìn)晚出”為主，動(dòng)脈期呈現(xiàn)不均勻增強(qiáng)或明顯均勻強(qiáng)化，分泌期腫瘤實(shí)質(zhì)密度不低于同層面肌肉組織，部分典型腫瘤可出現(xiàn)中心星芒狀瘢痕組織。

表3 腎臟CT 結(jié)果

近年來(lái)腎嗜酸細(xì)胞瘤的特征性影像學(xué)表現(xiàn)主要為CT檢查發(fā)現(xiàn)“增強(qiáng)翻轉(zhuǎn)”及“中央星狀瘢痕”。通過(guò)回顧性觀察分析及總結(jié)16例可完整收集原始影像學(xué)資料的患者。結(jié)果提示約56.2%(9/16)的病例發(fā)現(xiàn)中央星芒狀瘢痕；37.5%(6/16)的病例節(jié)段性增強(qiáng)翻轉(zhuǎn)可觀察到，主要表現(xiàn)為在腎臟CT三期增強(qiáng)中動(dòng)脈期時(shí)當(dāng)腎腫瘤密度能夠分為相對(duì)高及低的增強(qiáng)區(qū)域而在分泌期這兩者又出現(xiàn)了相反的影像表現(xiàn)，此即為所謂的“節(jié)段性增強(qiáng)翻轉(zhuǎn)”。

關(guān)于統(tǒng)計(jì)患者的治療方式詳見(jiàn)表4。其中行保留腎單位手術(shù)的有10例；行根治性腎切除術(shù)的有24例，其中1例行開(kāi)放根治性腎切除術(shù)，主要因患者腫瘤體積較大，腹腔鏡難度系數(shù)較大，其余均給予腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。

表4 腫瘤大小及治療方式

2 討論

腎嗜酸細(xì)胞瘤是一種相對(duì)少見(jiàn)的腎臟良性腫瘤，一般無(wú)明顯的臨床癥狀，且和腎臟惡性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)上相似，臨床上較難于腎臟惡性腫瘤相鑒別。甚至將將腎嗜酸細(xì)胞瘤錯(cuò)誤的診斷診為腎癌，直接予以根治性腎臟切除術(shù)，最終結(jié)果導(dǎo)致了不必要的根治性腎臟切除及醫(yī)療資源的浪費(fèi)。本文通過(guò)統(tǒng)計(jì)近幾年腎臟嗜酸細(xì)胞瘤的臨床資料，旨在總結(jié)該病相關(guān)疾病表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、診治方案及預(yù)后情況，進(jìn)而加強(qiáng)今后臨床工作中對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高該疾病的診斷水平，最終給予患者最適合的治療方案。

約60%的腎嗜酸細(xì)胞瘤以上無(wú)臨床癥狀，多偶于體檢時(shí)行腹部彩超或腎臟CT平掃發(fā)現(xiàn)?；紓?cè)腰痛、血尿及腹部包塊為腎嗜酸細(xì)胞瘤的主要表現(xiàn)。部分患者尿常規(guī)檢查結(jié)果提示鏡下血尿[1]。消瘦、血沉增快等癥狀相對(duì)少見(jiàn)。

泌尿系彩超：中等略強(qiáng)回聲于腫瘤中較多見(jiàn)，內(nèi)部回聲相對(duì)均勻，邊界清晰，部分發(fā)現(xiàn)典型的中央放射狀低回聲區(qū)[2]。部分表現(xiàn)為腫瘤先于腎臟皮質(zhì)即出現(xiàn)快速?gòu)?qiáng)化及快速廓清，內(nèi)部表現(xiàn)為不規(guī)則的無(wú)增強(qiáng)區(qū)[3]可于腎臟超聲造影檢查中發(fā)現(xiàn)。

CT 檢查 (1)腫瘤密度 經(jīng)閱文獻(xiàn)總結(jié)辛越等[4]研究報(bào)告，腎嗜酸細(xì)胞瘤可表現(xiàn)為一種富血供的腫瘤。另有研究提示腎嗜酸細(xì)胞腺瘤行增強(qiáng)CT檢查時(shí)約存在半數(shù)病例表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，究其原因，腫瘤缺血造成的灌注不均勻或腫瘤內(nèi)血管的小動(dòng)脈瘤認(rèn)為可能是該表現(xiàn)的因素，該點(diǎn)可參考張潔等[5]研究發(fā)現(xiàn)。(2)星芒狀瘢痕 中央“星芒狀瘢痕”的特點(diǎn)被多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為是腎嗜酸細(xì)胞瘤特征行表現(xiàn)，腎臟CT檢查多描述為星狀低密度，未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，故如術(shù)前診斷腎嗜酸細(xì)胞瘤需結(jié)合該影像學(xué)征象，亦可結(jié)合其他的影像學(xué)資料。腫瘤生長(zhǎng)緩慢且長(zhǎng)期缺血是瘢痕形成的主要原因。(3)囊性變或鈣化 腎嗜酸細(xì)胞瘤中表現(xiàn)鈣化的患者約占31%[6,7]。良性腫瘤的鈣化多發(fā)生在瘢痕的基礎(chǔ)之上；惡性病變[8]的鈣化多位于病變實(shí)質(zhì)區(qū)。腎嗜酸細(xì)胞瘤發(fā)現(xiàn)囊性變者少見(jiàn)，若發(fā)生時(shí)需與囊性腎癌鑒定。(4)節(jié)段性增強(qiáng)反轉(zhuǎn) 由Kim 等[9]提出腎嗜酸細(xì)胞瘤另一特征性表現(xiàn)為節(jié)段性增強(qiáng)翻轉(zhuǎn)，其主要表現(xiàn)為在腎臟CT三期增強(qiáng)中動(dòng)脈期時(shí)當(dāng)腎腫瘤密度能夠分為相對(duì)高及低的增強(qiáng)區(qū)域而在分泌期這兩者又出現(xiàn)了相反的影像表現(xiàn)，此即為所謂的“節(jié)段性增強(qiáng)翻轉(zhuǎn)”。

國(guó)內(nèi)有部分學(xué)者認(rèn)為腎嗜酸細(xì)胞瘤可選擇積極監(jiān)測(cè)或觀察等待[10]。但腫瘤在此期間有體積增大的可能，且此不能繼而作為將該腫瘤診斷為腎臟惡性腫瘤從而給予手術(shù)手術(shù)切除[11]。

腎嗜酸細(xì)胞瘤在術(shù)前常常較易誤診為腎癌。因此，治療腎嗜酸細(xì)胞瘤的首選方式仍為手術(shù)切除，而目前主要的治療方法是腎臟部分切除術(shù)。一般認(rèn)為腫瘤最大徑≤4 cm，腫瘤位于腎臟的一極且為單發(fā)腫瘤，是行腎臟部分切除術(shù)的手術(shù)指征。但存在部分患者，發(fā)現(xiàn)時(shí)即腫瘤極大，對(duì)腎臟產(chǎn)生明顯壓迫，無(wú)法行腎臟部分切，且通過(guò)影像學(xué)檢查很難區(qū)分良惡性，而此時(shí)術(shù)前檢驗(yàn)提示患者對(duì)側(cè)腎功良好，這類患者可行腎臟根治性切除術(shù)。

3 預(yù)后

目前由于腎嗜酸細(xì)胞瘤發(fā)病率及確診率偏低，僅僅通過(guò)術(shù)前相關(guān)影像學(xué)檢查無(wú)法確切診斷 且有惡性成分的可能，所以選擇手術(shù)治療仍是首選的治療方式。NSS仍然是國(guó)內(nèi)外治療腎嗜酸細(xì)胞瘤的主要方式。對(duì)與腎癌難以鑒別，發(fā)現(xiàn)時(shí)即腫瘤極大，對(duì)腎臟產(chǎn)生明顯壓迫，無(wú)法行腎臟部分切，而術(shù)前檢驗(yàn)提示患者對(duì)側(cè)腎功良好，亦可給予根治性腎臟切除術(shù)。如已行經(jīng)皮腎穿刺活檢取病理并正是為腎嗜酸細(xì)胞瘤患者，可選擇積極監(jiān)測(cè)或觀察等待[12,13]，但存在腫瘤進(jìn)展增大的風(fēng)險(xiǎn)。不管選用何種方式，均給予定期隨訪，患者生存良好，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，整體預(yù)后可。