趙建雙，婁 巖，劉樹軍，鄒洪斌

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

膜增生性腎小球腎炎(MPGN)是一種少見的腎小球疾病，主要臨床表現(xiàn)為慢性腎小球腎炎、腎病綜合征，持續(xù)性低補(bǔ)體血癥，病程較長(zhǎng)、難以治愈且預(yù)后較差[1]。 光鏡下可見系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生，毛細(xì)血管袢可呈 “雙軌征”。MPGN發(fā)病機(jī)制是由于免疫球蛋白、補(bǔ)體或者二者共同在腎小球系膜內(nèi)以及沿腎小球毛細(xì)血管壁沉積所致[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料2006年 1月-2017年7 月于我科住院并行腎穿刺活檢病理檢查確診為MPGN的患者38例，其中，男22例，女16 例，男∶女= 1.38∶1，平均年齡 (46.00±15.54) 歲。

1.2樣本收集臨床資料及生化指標(biāo)由住院病歷獲得，全部患者均行腎活檢穿刺術(shù)，腎臟病理行常規(guī)光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。

1.3研究方法搜集資料包括性別、年齡、血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、血清肌酐、血清尿素氮、尿酸、血清膽固醇、血清甘油三酯、24 h尿蛋白定量等。

1.4相關(guān)指標(biāo)腎病綜合征指水腫且24 h尿蛋白定量≥3.5 g伴低蛋白血癥( ALb <30 g/L)；鏡下血尿定義為高倍鏡視野下尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5/HP。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以x—±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床特征腎活檢時(shí)100%患者有蛋白尿，其中尿蛋白<3.5 g/24h 7 例(18.4%);蛋白尿≥3.5 g/24h 31例(81.6%)；腎病綜合征患者24例(63.2%)，慢性腎小球腎炎8例(21.2%)，乙肝相關(guān)性腎炎2例5.2%)，慢性腎臟病2例(5.2%)，過敏性紫癜2例(5.2%)；補(bǔ)體C3降低30例(78.9%)，補(bǔ)體C4降低的20例(52.6%)；鏡下血尿31例(81.6%)，肉眼血尿2例(5.2%)；高血壓患者28例(73.7%)，肌酐升高28例(73.7%)。

2.2不同性別MPGN患者生化檢查資料比較與女性比較，男性患者血清Scr及Hb 水平均較高，男性患者血清Scr 為159.22±72.81 μmol/L，女性患者血清Scr 為118.56±66.38 μmol/L，男性血紅蛋白為119.76±26.45 g/L，女性血紅蛋白為106.18±20.13 g/L，男性血清Scr 和血紅蛋白均高于女性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。男性尿素氮、尿酸、甘油三脂、膽固醇及24 h尿蛋白定量水平等與女性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.3不同年齡段MPGN患者生化檢查資料比較年齡≥44歲MPGN 患者的尿酸為357.35±91.49 μmol/L，年齡<44歲MPGN 患者的尿酸為411.44±148.48 μmol/L，年齡≥44歲MPGN 患者的尿酸水平高于年齡<44歲MPGN 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。年齡≥44歲MPGN患者的Hb為107.68±14.60 g/L，年齡<44歲MPGN 患者的Hb為122.79±32.22 g/L，年齡≥44歲MPGN 患者的Hb水平低于年齡<44歲MPGN 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肌酐、尿素氮、甘油三酯、膽固醇及24小時(shí)尿蛋白定量水平在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同年齡段MPGN 患者生化檢查資料比較

2.4不同尿蛋白定量MPGN患者生化檢查資料比較尿蛋白定量≥3．5 g/24 h 患者較尿蛋白定量<3．5 g/24 h患者的血紅蛋白、甘油三脂及膽固醇水平高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間肌酐、尿素氮及尿酸水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.5免疫熒光檢查免疫熒光顯示C3沉積32例(84.2%)，IgG沉積25例(65.8%)；IgM沉積21例(55.3%)，IgA沉積16例(42.1%)，C1q沉積22例(57.9%)，C4沉積21例(55.3%)。

3 討論

MPGN的患者臨床表現(xiàn)多樣，常表現(xiàn)為腎病綜合征、腎小球腎炎、腎小球源性血尿以及進(jìn)行性腎功能損害等，可伴或不伴高血壓，血清中補(bǔ)體濃度常降低[3]。早期腎活檢病理顯示為增生性病變的患者，臨床表現(xiàn)多為腎小球腎炎，進(jìn)展期病變的患者，更可能表現(xiàn)為腎病綜合征[4]。本研究中，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征占63.2%，鏡下血尿占81.6%，高血壓占73.7%，補(bǔ)體C3降低占78.9%，補(bǔ)體C4降低占52.6%，這與文獻(xiàn)報(bào)道[3,4]相符。

有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，MPGN患者平均隨訪2年有28.17%患者達(dá)到透析或死亡，平均肌酐明顯升高道。本研究中，肌酐升高的MPGN患者占73.7%，其中男性患者血清肌酐水平較女性高(P<0.05)。MPGN患者因腎功能不全及白蛋白水平較低，易發(fā)生促紅素生成不足的腎性貧血及營(yíng)養(yǎng)不良性貧血[6]。本研究顯示，MPGN患者中男性和女性血紅蛋白水平均低于正常值，而且男性血紅蛋白水平較女性高(P<0.05),與文獻(xiàn)[6]相符。

有研究顯示，MPGN患者隨著年齡增長(zhǎng)，腎功能逐漸下降，進(jìn)入晚期CKD階段的患者逐漸增多，貧血發(fā)生率也逐漸增高[7]。腎功能下降可繼發(fā)血尿酸升高，故尿酸水平可反映早期腎功能水平[8]。本研究中，年齡≥44歲MPGN 患者較年齡<44歲MPGN 患者尿酸水平升高(P<0.05)，血紅蛋白水下降(P<0.05)，這與報(bào)道[7，8]相符。但年齡≥44歲MPGN 患者與年齡<44歲MPGN 患者肌酐比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能由于樣本量較小所致。

MPGN患者常伴有大量蛋白尿[9]，有學(xué)者對(duì)593例MPGN患者進(jìn)行觀察，超過90%的20歲及以上患者有大量蛋白尿，進(jìn)而導(dǎo)致低蛋白血癥，致使肝臟合成脂蛋白增加和外周組織利用及分解減少，過多的膽固醇和脂蛋白清除及分解減少，并非合成增多[7]。本研究中，38例患者均存在蛋白尿，尿蛋白定量≥3.5 g/24 h MPGN 患者較尿蛋白定量<3.5 g/24 h MPGN 患者膽固醇和甘油三脂水平高(P<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道[7,9]相符。大量蛋白尿可使有效循環(huán)血容量減少，血液濃縮，導(dǎo)致血紅蛋白水平升高[10]。本研究所示，尿蛋白定量≥3.5 g/24 h MPGN 患者較尿蛋白定量<3.5 g/24 h MPGN 患者血紅蛋白水平升高(P<0.05)，與文獻(xiàn)[10]相符。

文獻(xiàn)報(bào)道[11]，MPGN免疫熒光一般可見IgG和C3沉積，個(gè)別病例可伴有IgM和IgA的微弱沉積。本研究中，免疫熒光檢查主要可見C3、IgG沉積，分別占84.2%和65.8%，C1q沉積占 57.9% ，IgM沉積占55.3%，C4沉積占55.3%，IgA沉積占42.1%。有的病例顯示免疫球蛋白和補(bǔ)體均很弱沉積或陰性，這可能與腎小球病變的新舊程度有關(guān)[11]。

總之，臨床上遇到疑似MPGN患者，只要嚴(yán)格掌握腎穿刺活檢的適應(yīng)證，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腎活檢明確病理類型。根據(jù)不同性別、不同年齡段及不同尿蛋白定量水平制定個(gè)體化治療方案，從而達(dá)到保護(hù)腎臟、延長(zhǎng)壽命、提高患者生活質(zhì)量的目的。