王晶晶，張樞書，黃曉玲※

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，重慶 400016； 2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科，重慶 400037)

乳腺癌是世界上第二最常見的腫瘤，是迄今為止女性最常見的癌癥，嚴(yán)重影響女性的身體健康。據(jù)GLOBOCAN報(bào)道，估計(jì)全球乳腺癌新發(fā)病例為167萬，約占所有腫瘤的25%[1]，估計(jì)每年至少有40萬女性死于乳腺癌，占腫瘤死亡人數(shù)的14%，位于全球女性發(fā)病率和死亡率第1位[2]。據(jù)預(yù)測(cè)，2021年我國乳腺癌病例將達(dá)到220萬，發(fā)病年齡在35～49歲，相當(dāng)于每10萬女性中有100多例新增病例[3]。乳腺癌根據(jù)分子分型，主要分為5種亞型，包括luminal A型、lumina B型、人表皮生長因子受體(human epidermal growth factor receptor，HER)-2過表達(dá)型、基底細(xì)胞樣型和正常細(xì)胞樣型[4]，有50%～85%的三陰性乳腺癌(triple negative breast cancer，TNBC)屬于基底細(xì)胞樣型[5]，而TNBC占乳腺癌類型的10%～27%[6]。TNBC特指雌激素受體、孕激素受體、HER均表達(dá)為陰性的一種特殊類型的乳腺癌，其好發(fā)于年輕女性，具有異質(zhì)性高、侵襲性高、復(fù)發(fā)率高、病死率高、易轉(zhuǎn)移(最常見于肺和腦)、預(yù)后差、高潛在惡性風(fēng)險(xiǎn)、缺乏有效的特異性靶點(diǎn)治療等特點(diǎn)[7]，且TNBC患者的2、5、10年的生存率分別為80.8%、66.5%、55.2%，明顯低于非TNBC患者[8]，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療TNBC尤為重要。TNBC的輔助影像學(xué)檢查方法包括超聲、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)和X線。有學(xué)者[9-10]將TNBC超聲、X線及MRI的成像特征進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)MRI的診斷符合率最高(98.28%)，其次超聲(92.24%)，X線的診斷符合率最低(79.31%)。盡管MRI的診斷符合率最高，但是MRI檢查費(fèi)用昂貴，耗時(shí)長，而乳腺X線攝影具有一定的輻射，對(duì)于孕婦等特殊人群具有一定的禁忌證。綜合考慮，超聲是乳腺疾病(包括TNBC)的最佳影像學(xué)及首選檢查方法?，F(xiàn)就各種超聲技術(shù)在TNBC診斷中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在提高對(duì)TNBC的超聲診斷水平。

1 TNBC的二維超聲

TNBC的二維超聲圖像通?？梢燥@示腫塊大小、形態(tài)、邊緣、邊界、暈環(huán)、內(nèi)部回聲、后方回聲、微鈣化以及腋窩淋巴結(jié)等情況。

1.1TNBC腫塊大小 相關(guān)研究表明，TNBC的體積一般較大。楊培勝等[11]對(duì)比分析33例TNBC和280例非TNBC患者，發(fā)現(xiàn)TNBC組腫塊最大直徑≥2.0 cm 的例數(shù)比非TNBC組多。Li等[6]回顧性分析2013—2014年的50例TNBC患者與179例非TNBC患者，同樣發(fā)現(xiàn)更多的TNBC腫塊的最大直徑>2 cm。而Wojcinski等[12]研究發(fā)現(xiàn)，TNBC組與非TNBC組的平均腫瘤大小分別為2.8、2.0 cm，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，TNBC多表現(xiàn)為>2 cm的腫塊，發(fā)生的原因大多可能與發(fā)現(xiàn)腫塊的時(shí)間有關(guān)，腫塊生長速度快，發(fā)現(xiàn)時(shí)腫塊體積已偏大。

1.2TNBC腫塊形態(tài) TNBC在形態(tài)上多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，但是微小分葉狀也是重要聲像圖辨別之一的特征。張慧等[13]發(fā)現(xiàn)，TNBC腫塊主要呈圓形或橢圓形，其中不規(guī)則形腫塊的概率明顯低于 非TNBC。Kojima等[14]研究80例TNBC超聲和鉬靶的影像學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)74例(92.5%)TNBC在超聲圖像上呈規(guī)則的橢圓形腫塊。相似地，張曉曉等[15]通過對(duì)Luminal型、HER2過表達(dá)型乳腺癌以及TNBC研究發(fā)現(xiàn)，TNBC在形態(tài)不規(guī)則腫塊中所占的比例最少，提示其更多呈形態(tài)規(guī)則的腫塊。Choi等[16]也認(rèn)為TNBC為橢圓形腫塊。但是，Yang等[17]通過對(duì)302例乳腺癌患者行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)雌激素受體(+)、HER2(+)、TNBC組中腫塊的形態(tài)均更多表現(xiàn)為不規(guī)則，呈微小分葉狀，更少的表現(xiàn)為圓形或橢圓形，其所占比例分別為19.2%、22.7%、29.3%。因此，在診斷TNBC時(shí)，尤其注意形態(tài)規(guī)則的微小分葉狀腫塊。

1.3TNBC腫塊邊緣 乳腺腫塊邊緣征象往往是辨別乳腺腫塊良惡性的標(biāo)準(zhǔn)之一。王穎芳等[18]認(rèn)為,TNBC組腫塊邊緣無毛刺征者在所研究的病例中的比例高于非TNBC組，且TNBC組較多表現(xiàn)為邊緣完整。楊潔等[19]對(duì)TNBC和非TNBC術(shù)前超聲檢查分析發(fā)現(xiàn)，病灶邊緣毛刺或分葉在TNBC組占了相對(duì)較少的比重。朱燦[20]同樣認(rèn)為TNBC組的邊緣毛刺征比例明顯低于非TNBC組。但Krizmanich-Conniff等[21]發(fā)現(xiàn)89%TNBC腫塊在超聲上表現(xiàn)為邊緣不光整、銳利，推測(cè)其原因可能是由于樣本量太小或者是超聲儀器的成像原因。同樣，賈曉紅等[22]回顧性分析發(fā)現(xiàn)TNBC組中邊緣不光整的病例達(dá)到79%，并且兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。邊緣光整的TNBC可能與以推擠式生長方式的特殊病理類型腫塊相關(guān)，而邊緣毛刺的TNBC可能與乳腺癌向周圍組織浸潤生長有關(guān)，其中包括非特殊類型的浸潤性乳腺癌。因此,TNBC腫塊邊緣的評(píng)估還需要一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4TNBC腫塊邊界 TNBC雖然為惡性腫瘤，但是大多數(shù)腫塊邊界較為清楚，與周圍正常腺體組織分界清晰。有學(xué)者研究認(rèn)為,邊界清晰的TNBC與邊界不清晰的TNBC比例約為22∶3，占比高達(dá)88%[6]。Li等[6]認(rèn)為88%TNBC腫塊較多表現(xiàn)為邊界清楚。同樣，賈曉紅等[22]分析發(fā)現(xiàn)91.67%的TNBC邊界清楚。Krizmanich-Conniff等[21]發(fā)現(xiàn)71%的TNBC有清楚的邊界。其原因可能與TNBC是惡性腫瘤相關(guān)，因其生長速度快，纖維組織較少，瘤細(xì)胞分布均勻，與周圍組織的聲阻抗差較大，產(chǎn)生更強(qiáng)的反射波，所以腫塊的邊界更加清晰。

1.5TNBC腫塊暈環(huán) 腫塊暈環(huán)是對(duì)周邊組織的炎癥反應(yīng)和炎癥的組織病理學(xué)行為的宏觀表現(xiàn)，其周邊的高回聲暈是乳腺癌向周圍組織浸潤生長的表現(xiàn)之一。鄭雪等[23]將TNBC組與雌激素受體陽性組、HER-2陽性組比較，發(fā)現(xiàn)TNBC組腫塊高回聲暈較少見。Li等[6]發(fā)現(xiàn)TNBC組較少表現(xiàn)為暈環(huán)。Wojcinski等[10]認(rèn)為TNBC暈環(huán)的出現(xiàn)顯著低于非TNBC(39.4%比62.8%)。楊培勝等[11]對(duì)TNBC與非TNBC高頻超聲征象比較，發(fā)現(xiàn)TNBC組中腫塊周邊高回聲暈較非TNBC組少。因此，對(duì)待高回聲暈的低回聲腫塊，尤其警惕TNBC。

1.6TNBC腫塊的內(nèi)部回聲 與乳腺腺體、脂肪組織相比，乳腺癌內(nèi)部回聲多呈現(xiàn)為低回聲。Li等[6]發(fā)現(xiàn)TNBC組腫塊表現(xiàn)為低回聲，且極低回聲的表現(xiàn)趨勢(shì)更高。Krizmanich-Conniff等[21]發(fā)現(xiàn)，TNBC最常見的超聲特征為低回聲。楊培勝等[11]認(rèn)為TNBC組與非TNBC組腫塊的內(nèi)部為低回聲，占較大的比例。說明TNBC大多表現(xiàn)為低回聲，其原因可能為TNBC易出現(xiàn)變性和壞死有較大的關(guān)系。

1.7TNBC腫塊后方回聲 高級(jí)別、高度細(xì)胞局限性癌往往具有更強(qiáng)的透射傳輸性，因此推測(cè)TNBC腫塊后方回聲一般為增強(qiáng)。楊培勝等[11]發(fā)現(xiàn)TNBC與非TNBC比較，后方回聲差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TNBC組后方回聲增強(qiáng)較非TNBC組增加，后方回聲衰減減少。Li等[24]研究發(fā)現(xiàn)，TNBC組腫塊后方回聲增強(qiáng)的OR=2.09，P=0.004。王穎芳等[18]認(rèn)為TNBC組在超聲上較少表現(xiàn)為后方伴聲影。但是，賈曉紅等[22]研究發(fā)現(xiàn)TNBC較多表現(xiàn)為后方回聲衰減，推測(cè)其原因可能與腫塊大小相關(guān)。因此，在TNBC腫塊后方回聲的評(píng)估需要一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。1.8TNBC腫塊微鈣化 微鈣化通常是指直徑為0.2～0.5 mm的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后方無聲影，多呈簇狀分布，通常與腫瘤組織壞死后的鈣鹽沉積相關(guān)。朱燦[20]發(fā)現(xiàn)TNBC組病灶內(nèi)部鈣化所占比例為25.4%，低于非TNBC組(54.6%)。張曉曉等[15]研究認(rèn)為，腫塊出現(xiàn)微鈣化在Luminal型、HER-2過表達(dá)型及TNBC中的比例分別為28.2%、56.5%、32.4%，可以看出HER-2過表達(dá)型腫塊更易出現(xiàn)微鈣化。反之，Yang等[17]發(fā)現(xiàn)TNBC腫塊與缺乏微鈣化顯著相關(guān)。出現(xiàn)這兩種結(jié)果的原因可能與微鈣化檢出率低相關(guān)，腫塊微鈣化的評(píng)估還需要進(jìn)一步研究。

1.9TNBC的腋窩淋巴結(jié) TNBC腫塊發(fā)現(xiàn)較晚，發(fā)現(xiàn)時(shí)大多伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。張毅等[25]研究發(fā)現(xiàn)TNBC組腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于非TNBC組，隨后張毅等[26]單因素分析TNBC組與非TNBC組腋窩淋巴結(jié)研究發(fā)現(xiàn)，TNBC組腋窩淋巴結(jié)短徑≥0.5 cm、縱橫徑之比≥1.0、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例高于非TNBC組?？蔓惷鞯萚27]認(rèn)為，TNBC腋窩淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移率高于非TNBC組。推測(cè)TNBC腺體分化程度較差，腫瘤細(xì)胞具有較強(qiáng)的侵襲能力，易通過轉(zhuǎn)移侵襲遠(yuǎn)處組織，尤其是腋窩淋巴結(jié)。

2 彩色多普勒超聲對(duì)TNBC的診斷

血管表皮生長因子受體能夠促進(jìn)血管生成，TNBC腫塊中的血管表皮生長因子受體表達(dá)水平可能較高，所以TNBC腫塊的微血管較豐富。根據(jù)Alder血流分級(jí)方法，觀察腫塊血流的供應(yīng)情況。0級(jí)：未見血流信號(hào)；1級(jí)：少量血流，可見1～2處點(diǎn)狀血流信號(hào)；2級(jí)：中等血流，可見3～4處點(diǎn)狀血流信號(hào)或1條清晰的血管，其長度接近或超過腫塊的半徑；3級(jí)：豐富血流，可見4處以上點(diǎn)狀血流信號(hào)或2條清晰的血管。王曉玲等[28]研究2011年1月至2013年12月的44例TNBC患者，發(fā)現(xiàn)TNBC腫塊內(nèi)部的血流分級(jí)在Ⅱ～Ⅲ級(jí)所占的比例為79.54%，明顯高于非TNBC。楊潔等[19]認(rèn)為TNBC組血流分布Ⅱ～Ⅲ級(jí)(80%)、最大峰值流速>20 cm/s(45%)、阻力指數(shù)>0.7(85%)，均稍高于非TNBC組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示與腫瘤的惡性程度相關(guān)，惡性程度越高，血流越豐富、速度越高、阻力指數(shù)越高。Wang等[29]對(duì)75例TNBC患者和135例孕激素受體陽性/HER-2陰性患者行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，兩組之間的Adler分級(jí)、峰值血流速度以及阻力指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TNBC組中14.7%為Adler 0～1級(jí)，32%為Adler 2級(jí)，53.3%為Adler 3級(jí)。其原因可能為TNBC腫塊絕大多數(shù)表現(xiàn)為血流豐富，但是具體分級(jí)還需要一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3 超聲造影對(duì)TNBC的診斷

超聲造影可觀察到腫塊內(nèi)的微小血管，是鑒別腫瘤良惡性的有效可靠方法。黃小莉等[30]從造影增強(qiáng)模式、穿支血管、造影后腫塊的大小來分析TNBC與非TNBC，發(fā)現(xiàn)TNBC造影后更多表現(xiàn)為高增強(qiáng)、穿支血管更多見、造影前后腫塊的大小差值較小。何鑫等[31]對(duì)37個(gè)TNBC病灶和33個(gè)HER-2過表達(dá)型病灶進(jìn)行回顧性對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，23個(gè)TNBC病灶造影后的時(shí)間-強(qiáng)度曲線類型為速升速降型，10個(gè)為平臺(tái)型，4個(gè)為持續(xù)上升型，而HER-2過表達(dá)型病灶組中22個(gè)為速升速降型，9個(gè)為平臺(tái)型，2個(gè)為持續(xù)上升型，且兩組之間的時(shí)間-強(qiáng)度曲線類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲造影可對(duì)良惡性腫瘤進(jìn)行初步判斷，聯(lián)合超聲造影定性和定量研究，可大大提高惡性腫塊的檢出率。

4 超聲彈性成像對(duì)TNBC的診斷

超聲彈性成像是一種測(cè)量組織硬度的新方法，根據(jù)對(duì)組織的彈性硬度不同進(jìn)行編碼，用彩色來反映組織的硬度進(jìn)行評(píng)分，與組織病變的良惡性相關(guān)。Wan等[32]采用聲脈沖輻射力成像技術(shù)(acoustic radiation force impulse,ARFI)，回顧性研究234例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為乳腺癌的患者，發(fā)現(xiàn)>90%TNBC腫塊的彈性成像評(píng)分在4分或5分，且平均最高剪切波速度值為(7.36±1.83) m/s，說明TNBC與ARFI成像的高彈性評(píng)分和平均剪切波速度相關(guān)，ARFI是評(píng)估TNBC實(shí)用性高的輔助工具。魏晏平等[33]認(rèn)為，TNBC與非TNBC彈性評(píng)分為4～5分，所占的比例分別為91.18%和93.29%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。段洪梅等[34]認(rèn)為TNBC腫塊評(píng)分為4～5分者占82.05%，說明TNBC腫塊質(zhì)地較硬，惡性程度較大。反之，趙春蓉[35]研究發(fā)現(xiàn)，TNBC組低彈性評(píng)分(1～3分，多為良性)率高于非TNBC組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Li等[6]發(fā)現(xiàn)，TNBC組的平均應(yīng)變率比值為4.70±1.29，非TNBC組的平均應(yīng)變率比值為5.14±1.53，但是兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Yeo等[36]發(fā)現(xiàn)，超聲彈性成像曲線下面積(0.869)較常規(guī)超聲(0.650)或彩色多普勒超聲(0.576)增加，超聲彈性成像的特異度和準(zhǔn)確度有所增加，但靈敏度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 超聲光散射成像對(duì)TNBC的診斷

超聲光散射成像是利用腫塊總血紅蛋白水平和氧飽和度與其參考數(shù)據(jù)之間的差異來計(jì)算研究對(duì)象的光學(xué)特征以及超聲特征，如大小、生長方向、形狀、邊緣和后方回聲等[37]。劉燦等[38]認(rèn)為，TNBC組的總血紅蛋白水平、氧飽和度及超聲光散射成像乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)分級(jí)的診斷準(zhǔn)確率分別為91.67%、83.33%、83.33%，而非TNBC組相應(yīng)的診斷準(zhǔn)確率分別為91.49%、90.07%、90.78%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在超聲光散射成像中，TNBC與非TNBC表現(xiàn)相似，均出現(xiàn)高總血紅蛋白水平、低氧飽和度的惡性病灶的特征，與良性腫塊的低總血紅蛋白水平、高氧飽和度不同，因此應(yīng)用超聲光散射成像可降低TNBC的誤診率。超聲光散射成像可以反映腫塊的代謝情況，對(duì)良惡性的鑒別具有重要意義，但是其檢查費(fèi)用較高，耗時(shí)長，所以現(xiàn)階段使用較少。

6 超聲對(duì)TNBC的新輔助化療評(píng)估

TNBC缺乏有效的靶向治療，僅對(duì)化療敏感性較高。李妙珊等[39]對(duì)53例TNBC患者行新輔助化療(紫杉醇聯(lián)合順鉑方案)方案，均在化療前、第2周期末、第4周期末行超聲檢查，以腫塊的最大徑線、血流改變、彈性評(píng)分進(jìn)行化療后評(píng)估，發(fā)現(xiàn)TNBC新輔助化療后以上參數(shù)均較化療前下降。周如海等[40]采用常規(guī)超聲和超聲造影對(duì)54例乳腺癌患者行新輔助化療，發(fā)現(xiàn)化療前原發(fā)灶體積、超聲造影劑灌注區(qū)域較化療后縮小，增強(qiáng)強(qiáng)度較化療后減弱。所以，超聲技術(shù)對(duì)于乳腺腫瘤化療效果的評(píng)估具有重要價(jià)值。楊潔等[41]對(duì)32例TNBC患者行TAC(多西他賽+吡柔比星+環(huán)磷酰胺)方案后，發(fā)現(xiàn)超聲評(píng)價(jià)TNBC的原發(fā)灶及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移化療效果與病理評(píng)估的一致性較高，是有效的評(píng)價(jià)方法。因此，超聲可以通過觀察TNBC腫塊化療后的一系列聲像圖，如腫塊大小、邊緣、血流、彈性等，輔助臨床評(píng)估化療效果，指導(dǎo)化療措施。

7 小 結(jié)

TNBC超聲聲像圖多表現(xiàn)為體積較大(>2 cm)、邊界清楚、周邊為高回聲暈的腫塊，其內(nèi)部為低回聲，形態(tài)規(guī)則(橢圓形)，較少表現(xiàn)出為微小分葉狀，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血流多表現(xiàn)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。但邊緣是否光整、后方回聲情況以及內(nèi)部微鈣化的評(píng)估尚未達(dá)成統(tǒng)一，仍需要進(jìn)一步研究。TNBC預(yù)后差、侵襲性高，因此在日常超聲診斷工作中應(yīng)仔細(xì)辨別，結(jié)合多模態(tài)超聲檢查，如超聲造影、超聲彈性成像等。熟悉并掌握TNBC的相關(guān)超聲征象，有助于增加檢出率和降低假陰性率，真正實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的宗旨，提高患者的存活率及生存質(zhì)量。