姜麗利 倪小玲 徐金娥

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇 宿遷 223800）

巨大兒是指胎兒出生時(shí)1 h內(nèi)體質(zhì)量≥4000 g，其發(fā)生率目前已達(dá)到7%～8%[1]。近年來，隨著物質(zhì)生活水平不斷提高，加之孕婦對(duì)圍生期保健管理意識(shí)淡薄等因素影響，發(fā)生率逐漸上升。臨床研究發(fā)現(xiàn)，巨大兒分娩時(shí)易增加產(chǎn)后出血、頭盆不稱、新生兒窒息等并發(fā)癥，嚴(yán)重危及母嬰健康[2]。故如何科學(xué)指導(dǎo)該類孕產(chǎn)婦選擇分娩方式是目前產(chǎn)科臨床亟待解決的問題?；诖?，本研究分析了孕產(chǎn)婦臥位及自由體位對(duì)巨大兒分娩的母嬰結(jié)局、分娩方式的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年11月至2018年11月我院經(jīng)B超結(jié)合臨床提示胎兒體質(zhì)量4000～4500 g的200例孕婦，根據(jù)隨機(jī)雙盲法分為兩組。對(duì)照組100例，年齡22～38歲，平均（29.26±4.14）歲；孕周38～42周，平均（39.41±0.39）周；初產(chǎn)婦76例，經(jīng)產(chǎn)婦24例；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19.13～28.84 kg/m2，平均（24.53±1.54）kg/m2。實(shí)驗(yàn)組100例，年齡23～39歲，平均（30.52±4.34）歲；孕周37～42周，平均（39.82±0.41）周；初產(chǎn)婦79例，經(jīng)產(chǎn)婦21例；BMI 19.52～28.92 kg/m2，平均（25.11±1.82）kg/m2。兩組一般資料有可比性（P＞0.05）。本研究上報(bào)我院并符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)制定標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡22～39歲者；經(jīng)B超結(jié)合臨床提示胎兒體質(zhì)量4000～4500 g且為單活胎，胎位為頭位；身體健康者；精神正常者；自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥者；存在泌尿系統(tǒng)疾病或重要臟器（心、肝、腎等）功能不全者。

1.3 方法：對(duì)照組接受臥位待產(chǎn)和分娩，即：產(chǎn)婦宮口開全，自胎頭撥露起，可選擇半臥、平臥、側(cè)臥、左半臥、右半臥等，整個(gè)分娩過程中絕大部分時(shí)間臥于床上至胎兒娩出。

實(shí)驗(yàn)組實(shí)施自由體位待產(chǎn)和分娩，措施如下：產(chǎn)前向產(chǎn)婦普及自由體位分娩的方法、原理、注意事項(xiàng)及優(yōu)點(diǎn)。除檢查時(shí)取臥位時(shí)其余均可根據(jù)自身需求、生理特征及醫(yī)護(hù)人員建議選取分娩體位。

自由體位指導(dǎo)方法：鼓勵(lì)產(chǎn)婦嘗試不同的運(yùn)動(dòng)體位，選擇適合產(chǎn)婦、胎兒、產(chǎn)程的最佳體位，每一種體位最好不超過30分鐘。也可多種體位或兩種體位結(jié)合，重要的是使胎頭和母體骨盆適應(yīng)性達(dá)到最優(yōu)，有助于產(chǎn)程中胎頭位置的改變，促進(jìn)胎兒旋轉(zhuǎn)下降。

第二產(chǎn)程可依從產(chǎn)婦選擇一種自由體位，因?qū)m縮強(qiáng)烈，產(chǎn)婦疼痛多不愿移動(dòng)而維持一種體位，可減少陰道操作助產(chǎn)等人為醫(yī)療干預(yù)，符合孕產(chǎn)婦心理需要。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)：①分娩結(jié)局。統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦自然分娩、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)（胎吸）、肩難產(chǎn)發(fā)生情況。②統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦會(huì)陰及宮頸裂傷、會(huì)陰側(cè)切情況，其中會(huì)陰裂傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ度：損傷陰唇系帶、會(huì)陰皮膚和（或）陰道黏膜。Ⅱ度：損傷深達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層，但不包括肛門括約肌。Ⅲ度：損傷累及肛門括約肌。Ⅳ度：損傷累及陰道直腸隔及直腸前壁，擴(kuò)展到直腸肛門黏膜。③對(duì)比兩組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時(shí)間及VAS-A評(píng)分，分值越高焦慮程度越高。④母嬰結(jié)局。記錄兩組新生兒出生體質(zhì)量、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、頭顱血腫、新生兒鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)麻痹等發(fā)生情況，其中新生兒窒息根據(jù)新生兒1 min Apgar評(píng)分[3]進(jìn)行判定，總分10分，分值＜7分即為新生兒窒息。

表1 分娩結(jié)局對(duì)比[n（%）]

表2 產(chǎn)道裂傷情況對(duì)比[n（%）]

表3 產(chǎn)程時(shí)間及焦慮情況對(duì)比（）

表3 產(chǎn)程時(shí)間及焦慮情況對(duì)比（）

注：與對(duì)照組比較，P＜0.05

表4 母嬰并發(fā)癥對(duì)比[n（%）]

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：利用SPSS 20.0，計(jì)數(shù)資料（n/%）和計(jì)量資料（）分別行卡方和t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩結(jié)局：與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦順產(chǎn)率高，剖宮產(chǎn)及肩難產(chǎn)率低（P＜0.05）。見表1。

2.2 產(chǎn)道裂傷情況：與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦會(huì)陰Ⅰ度裂傷、會(huì)陰Ⅱ度裂傷、會(huì)陰Ⅲ度裂傷、會(huì)陰側(cè)切及宮頸裂傷比例均較低（P＜0.05）。見表2。

2.3 產(chǎn)程時(shí)間及焦慮情況：與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時(shí)間及VAS-A評(píng)分均較低（P＜0.05）。見表3。

2.4 母嬰結(jié)局：實(shí)驗(yàn)組新生兒出生體質(zhì)量為（4101.76±151.94）g，與對(duì)照組的（4085.76±148.15）g相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.754，P=0.452）；與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)后出血及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率較低（P＜0.05）。見表4。

3 討 論

近年來，由于受產(chǎn)婦年齡和孕齡增大、孕前BMI增加及等遺傳因素影響，巨大兒的發(fā)生率逐年增加[4]。巨大兒在分娩中易增加母嬰損傷風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)產(chǎn)程，增加產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率[5]。

平臥位、半臥位是產(chǎn)科常用的分娩體位，臥位分娩可方便監(jiān)聽胎心、觀察產(chǎn)程、接產(chǎn)等。但對(duì)于巨大兒分娩而言，這種分娩體位有幾點(diǎn)不足：①母體骨盆產(chǎn)道方向與胎兒中心處于垂直狀態(tài)，可在一定程度上降低胎頭下降及轉(zhuǎn)運(yùn)速度，延長(zhǎng)產(chǎn)程時(shí)間；②可形成枕后位，可阻礙胎先露下降，降低產(chǎn)婦舒適感；③易引發(fā)新生兒窒息及胎兒窘迫發(fā)生。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自由體位用于巨大兒分娩中，可提高自然分娩率，降低產(chǎn)道裂傷程度，減少母嬰圍生期并發(fā)癥。主要是在產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)胎頭位置及分娩機(jī)制異常時(shí)能指導(dǎo)產(chǎn)婦利用不同體位給予及時(shí)糾正：①產(chǎn)程中可應(yīng)用直立體位加強(qiáng)宮縮促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展[6]。②巨大兒第一產(chǎn)程胎頭高浮不入盆，診斷或疑似高直位或不均傾位，可指導(dǎo)產(chǎn)婦采用膝胸臥位或懸吊位。如產(chǎn)婦為懸垂腹或跨恥征陽性，則應(yīng)取半坐位。③巨大兒胎頭俯屈不良時(shí)可應(yīng)用前傾位和開放式膝胸臥位。④巨大兒因中骨盆相對(duì)狹窄，影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，易造成胎方位不正（如枕后位、枕橫位），此時(shí)可運(yùn)用的體位有前傾位、手膝位、側(cè)臥位與側(cè)俯臥位、不對(duì)稱位、開放式膝胸臥位。⑤肩難產(chǎn)是巨大兒產(chǎn)婦常見的分娩并發(fā)癥之一。第二產(chǎn)程分娩時(shí)選用側(cè)臥位、跨張式膀胱截石位、手膝俯臥位大大減少了胎兒肩難產(chǎn)的發(fā)生[7-8]。

產(chǎn)婦分娩中由于疼痛、緊張等多伴有恐懼、焦慮等復(fù)性心理，對(duì)疼痛更加敏感，會(huì)減少胎盤及子宮的血液循環(huán)，影響產(chǎn)程進(jìn)展[9]。本研究中，自由體位產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時(shí)間及VAS-A評(píng)分均比臥位分娩產(chǎn)婦低，可見自由體位有助于加快產(chǎn)程時(shí)間，緩解患者焦慮情緒。在整個(gè)分娩過程中，產(chǎn)婦可根據(jù)自身需求及生理特征在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下選擇分娩姿勢(shì)，提高其分娩舒適度；此外，可增加產(chǎn)婦與醫(yī)護(hù)人員交流機(jī)會(huì)，緩解焦慮情緒；隨意變換體位可重新調(diào)整骨盆骨骼，改變骨盆容積及形狀，縮短產(chǎn)程時(shí)間，減少難產(chǎn)。綜上所述，巨大兒產(chǎn)婦采用自由體位分娩利于降低剖宮產(chǎn)率，減輕產(chǎn)道裂傷程度，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，緩解分娩焦慮，改善母嬰結(jié)局，值得推薦。