崔 釗 魯 瑩 李秋琳 周垂兵 劉雪來

(長春市兒童醫(yī)院外科，長春 130000)

腹腔鏡輔助疝囊高位結(jié)扎術(shù)已在小兒外科領(lǐng)域廣為開展，是一種安全、微創(chuàng)、有效的治療小兒腹股溝斜疝的經(jīng)典術(shù)式。傳統(tǒng)腹腔鏡輔助腹腔內(nèi)疝囊高位結(jié)扎術(shù)近幾年呈現(xiàn)使用體外結(jié)扎技術(shù)并減少操作器械使用的發(fā)展趨勢(shì)[1,2]，其中腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外關(guān)閉術(shù)(laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure,LPEC)發(fā)展成熟，可在不損傷鄰近的輸精管和性腺血管的前提下在內(nèi)環(huán)水平環(huán)繞疝環(huán)進(jìn)行體外結(jié)扎和埋線[3]。國內(nèi)已報(bào)道經(jīng)臍單孔腹腔鏡監(jiān)視下采用雙鉤套扎針實(shí)施LPEC治療小兒腹股溝斜疝[4～6]，與傳統(tǒng)單鉤套扎針相比，操作更加安全、便捷，療效滿意[7]，并已進(jìn)一步改良實(shí)施完全腹膜外操作[8]。該方法在操作中采用水分離技術(shù)行腹膜外注水，漂離后腹膜，使后腹膜與輸精管和精索血管分離開，方便雙鉤套扎針在后腹膜與輸精管和精索血管之間穿行，達(dá)到保護(hù)輸精管和精索血管的目的。盡管如此，水分離技術(shù)在漂離后腹膜過程中存在對(duì)輸精管的沖擊和潛在的輸精管扭曲風(fēng)險(xiǎn)。隨著操作熟練和經(jīng)驗(yàn)積累，我們?cè)诒３种敖?jīng)臍單孔腹腔鏡監(jiān)視下雙鉤套扎針實(shí)施LPEC術(shù)式優(yōu)勢(shì)的前提下，實(shí)施免水分離方法在后腹膜與輸精管和精索血管之間穿行，減少手術(shù)操作步驟，避免水分離操作對(duì)輸精管造成的沖擊和扭曲成角影響，2016年5月～2017年12月完成102例，顯示該技術(shù)安全、有效、操作簡便，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組102例，男87例，女15例。年齡11個(gè)月～4.5歲，中位數(shù)2.2歲。依據(jù)臨床表現(xiàn)和體格檢查、彩超檢查，術(shù)前診斷單側(cè)腹股溝斜疝90例，雙側(cè)12例。疝環(huán)直徑均<15 mm。48例有嵌頓后手法復(fù)位病史，2例復(fù)發(fā)疝。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腹股溝斜疝，彩超檢查提示疝環(huán)口直徑<15 mm，排除因伴隨其他疾病需要同時(shí)進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)者。

1.2 手術(shù)器械

同此前報(bào)道[6～10]。雙鉤套扎針(專利號(hào)：ZL 2013 2 0013865.2)由廈門施愛德醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)，使用前將前端1/3向斜面彎成弧形利于繞線結(jié)扎。采用德國STORZ產(chǎn)5.0 mm 30°腹腔鏡。

1.3 手術(shù)方法

同此前報(bào)道[5～8]。全身麻醉，頭低足高位。術(shù)者站于患側(cè)，扶鏡者站于頭側(cè)。臍部開放式置入5 mm trocar建立CO2氣腹，壓力設(shè)定8～10 mm Hg，放置5 mm 30°腹腔鏡探查患側(cè)內(nèi)環(huán)口缺損情況，以及對(duì)側(cè)有無缺損。腹腔鏡監(jiān)視下，用刀尖在疝內(nèi)環(huán)對(duì)應(yīng)的下腹橫紋位置刺破皮膚真皮層作為標(biāo)記，取一根0號(hào)慕斯線一端鉤掛在雙鉤套扎針伸出針芯遠(yuǎn)端的溝槽上回縮卡住，鉤掛的結(jié)扎線與套扎針在外并行，在體表標(biāo)記點(diǎn)穿刺帶線套扎針穿過腹壁肌層達(dá)疝環(huán)前壁腹膜外間隙(圖1A)，沿疝環(huán)內(nèi)側(cè)腹膜外間隙潛行直到套扎針尖端到達(dá)輸精管與后腹膜之間，跨越輸精管之前將雙鉤套扎針斜面背離術(shù)者視野，抵住輸精管(圖1B)，頂起后腹膜，利用雙鉤套扎針鍬面(圖2A)順勢(shì)推進(jìn)越過輸精管與后腹膜之間的間隙(圖1C)，抵達(dá)危險(xiǎn)三角區(qū)內(nèi)，腹腔鏡監(jiān)視下刺破腹膜，置絲線于腹腔內(nèi)(圖1D)。將套扎針緩慢退至內(nèi)環(huán)前壁腹膜外，再將套扎針沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外間隙潛行至精索血管外側(cè)的后腹膜間隙內(nèi)，雙鉤套扎針斜面背離術(shù)者視野，頂起后腹膜，雙鉤套扎針鍬面順勢(shì)推進(jìn)越過精索血管與后腹膜之間的間隙(圖1E)，沿此前刺破腹膜時(shí)的針孔進(jìn)入腹腔內(nèi)(圖1F)，推出雙鉤針芯，用近端溝槽掛住后腹膜間隙內(nèi)預(yù)置線端回縮卡牢(圖1G)。將結(jié)扎線帶出體外結(jié)扎關(guān)閉內(nèi)環(huán)(圖1H)，線結(jié)埋置于腹壁肌層下、內(nèi)環(huán)口前壁腹膜外。若對(duì)側(cè)存在隱性疝，同時(shí)采用相同辦法予以套扎。腹橫紋套扎針穿刺孔無需縫合，僅縫合臍部筋膜切口，皮緣組織膠水粘合。

圖1 免水分離技術(shù)的雙鉤套扎針輔助單孔腹腔鏡內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)治療右側(cè)腹股溝斜疝 A.腹腔鏡監(jiān)視下于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)刺入帶線鉤針；B.腹膜外間隙內(nèi)帶線鉤針沿疝環(huán)內(nèi)側(cè)向輸精管潛行并抵住輸精管(黃色箭頭示右側(cè)輸精管)；C.鉤針斜面背離術(shù)者視野，頂起后腹膜并越過輸精管與后腹膜之間間隙；D.刺破后腹膜，置線；E.鉤針斜面背離術(shù)者視野，頂起后腹膜，鉤針鍬面越過精索血管與后腹膜之間間隙(紅色箭頭示右精索血管)；F.帶線鉤針沿此前針孔進(jìn)入腹腔；G.鉤掛此前置于腹腔內(nèi)絲線；H.結(jié)扎關(guān)閉內(nèi)環(huán)口 圖2 鉤針及免水分離法抵進(jìn)方法示意圖 A.鉤針遠(yuǎn)端有一個(gè)斜面，一個(gè)鍬面；B.推進(jìn)過程鍬面于腹膜外間隙內(nèi)抵住后腹膜推進(jìn)，鉤針斜面貼輸精管或精索血管滑行

2 結(jié)果

術(shù)中證實(shí)單側(cè)疝65例，雙側(cè)疝37例。102例(139側(cè)疝)均采用免水分離方法實(shí)施雙鉤套扎針輔助單孔腹腔鏡內(nèi)環(huán)腹膜外結(jié)扎術(shù)，術(shù)中雙鉤套扎針均安全跨越輸精管并在危險(xiǎn)三角區(qū)內(nèi)放置絲線，未用操作器械輔助；雙鉤套扎針在內(nèi)環(huán)外側(cè)穿行時(shí)也可安全跨越精索血管，無組織鉤掛和血管壁損傷，無血腫發(fā)生。術(shù)前診斷單側(cè)疝而術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性疝均予以相同方法同時(shí)閉合對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口。單側(cè)和雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)間分別為(10.8±2.4)min和(17.6±2.9)min。無并發(fā)癥發(fā)生，均在術(shù)后24 h內(nèi)出院。術(shù)后隨訪7～26個(gè)月，平均13個(gè)月，未出現(xiàn)傷口感染、醫(yī)源性隱睪或睪丸萎縮等并發(fā)癥，無復(fù)發(fā)疝、鞘膜積液和皮膚肉芽腫形成。所有患兒父母對(duì)手術(shù)效果均很滿意。

3 討論

小兒腹股溝斜疝是鞘狀突未閉造成的，不合并腹股溝區(qū)肌層薄弱或缺損，因此，單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療兒童腹股溝斜疝的有效術(shù)式。腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎是當(dāng)前治療小兒腹股溝斜疝的常規(guī)術(shù)式，可評(píng)估對(duì)側(cè)隱匿疝，無需解剖精索血管和輸精管[11,12]，可在直視下于內(nèi)環(huán)口水平精準(zhǔn)結(jié)扎疝囊。術(shù)式經(jīng)過不斷改良，從最初的三孔到經(jīng)臍單部位和單孔腹腔鏡腹腔內(nèi)內(nèi)環(huán)口縫扎技術(shù)。在此基礎(chǔ)上，單孔LPEC作為一種簡化的方法[13～15]，同樣可在不損傷鄰近的輸精管和性腺血管的前提下在內(nèi)環(huán)水平環(huán)繞疝環(huán)進(jìn)行體外結(jié)扎和埋線[1,2]。已有報(bào)道經(jīng)臍單孔腹腔鏡監(jiān)視下采用雙鉤套扎針實(shí)施LPEC治療小兒腹股溝斜疝[4～8]，與傳統(tǒng)單鉤套扎針相比，操作更加安全、便捷，能顯著縮短手術(shù)時(shí)間，復(fù)發(fā)率低，美容效果明顯，療效滿意[7]。

單孔腹腔鏡輔助雙鉤套扎針經(jīng)皮腹膜外疝環(huán)結(jié)扎術(shù)在操作過程中，需要在腹膜外間隙沿疝環(huán)口內(nèi)側(cè)貼近腹膜跨越輸精管，繼而走行到達(dá)危險(xiǎn)三角區(qū)(又稱Doom三角，輸精管和精索血管之間的三角形區(qū)域，此區(qū)內(nèi)有髂外動(dòng)、靜脈通過)之后，刺破腹膜經(jīng)戳孔將絲線置于腹腔內(nèi)，然后鉤針原路退至經(jīng)皮進(jìn)針區(qū)的腹膜外間隙內(nèi)，繼而改變方向，在腹膜外間隙沿疝環(huán)口外側(cè)走行，越過精索血管，經(jīng)之前腹膜戳孔再次進(jìn)入腹腔內(nèi)并鉤帶絲線至體外，實(shí)施體外打結(jié)和埋于皮下腹膜外間隙內(nèi)[16]?？v觀全部操作，帶線鉤針在腹膜外間隙內(nèi)安全跨越輸精管和精索血管是關(guān)鍵，需要精準(zhǔn)做到只結(jié)扎內(nèi)環(huán)口腹膜組織而不能結(jié)扎輸精管和精索血管。

此前帶線鉤針在腹膜外間隙內(nèi)跨越輸精管和精索血管時(shí)采用水分離技術(shù)[4～8]，即在鉤針經(jīng)內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)抵住輸精管時(shí)，鉤針尾端連接攜有5 ml無菌生理鹽水的注射器，通過向腹膜外間隙局部注入生理鹽水而漂離后腹膜，使貼附于后腹膜的輸精管與后腹膜分離，方便帶線鉤針跨越輸精管到達(dá)Doom三角；當(dāng)帶線鉤針經(jīng)內(nèi)環(huán)口外側(cè)的腹膜外間隙跨越精索血管到達(dá)Doom三角時(shí)，同樣采用水分離技術(shù)漂離后腹膜，使貼附于后腹膜的精索血管與后腹膜分離。由于輸精管和精索血管均走行于腹膜外并與后腹膜緊貼，因此可保證帶線鉤針安全跨越輸精管和精索血管并結(jié)扎鞘狀突內(nèi)口。但是水分離造成內(nèi)環(huán)口處后腹膜局部水腫，對(duì)輸精管和精索血管產(chǎn)生壓力，注水瞬間也會(huì)對(duì)輸精管和精索血管產(chǎn)生沖擊力，造成二者存在扭曲或成角的風(fēng)險(xiǎn)。

早期開展單孔腹腔鏡輔助雙鉤套扎針經(jīng)皮腹膜外疝環(huán)結(jié)扎術(shù)時(shí)，我們也采用水分離技術(shù)漂離后腹膜，隨著例數(shù)增多和經(jīng)驗(yàn)積累，我們開始探索免水分離方法跨越輸精管和精索血管的可行性。無論是輸精管還是精索血管，因二者與后腹膜貼近且存在一定的疏松度，因此，抵住輸精管或精索血管后，緊貼后腹膜緩慢滑行并順勢(shì)能讓輸精管或精索血管脫離后腹膜成為操作的關(guān)鍵點(diǎn)。我們注意到鉤針的遠(yuǎn)端是一個(gè)斜面，像“鐵鍬”(圖2A)。推進(jìn)過程中可以讓輸精管或精索血管在鉤針的斜面滑行而脫離后腹膜，同時(shí)借助鉤針的“鍬面”于腹膜外間隙內(nèi)抵住后腹膜推進(jìn)到達(dá)Doom三角(圖2B)。如此，不采用水分離技術(shù)也可以實(shí)現(xiàn)帶線鉤針安全跨越輸精管和精索血管實(shí)施腹膜外內(nèi)環(huán)口閉合。

我們體會(huì)操作技巧如下：①充分借助鉤針遠(yuǎn)端的斜面。帶線鉤針從內(nèi)側(cè)潛行抵住輸精管時(shí)，將斜面背離術(shù)者視野，即鍬面面對(duì)術(shù)者視野，頂起后腹膜，緩慢向前滑進(jìn)，利用鍬面跨越輸精管與后腹膜之間的間隙，而輸精管順勢(shì)沿鉤針斜面下滑和脫離后腹膜，實(shí)現(xiàn)鉤針安全跨越輸精管。內(nèi)環(huán)口外側(cè)緣跨越精索血管也是如此(圖2B)。若斜面面對(duì)術(shù)者視野而鍬面背對(duì)術(shù)者視野，則增加手術(shù)難度，且鉤針前端的絲線也容易摩擦或刮傷輸精管或精索血管。②如內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)存在較多褶皺，可以先不直接采用本方法跨越輸精管，而是在腹腔鏡監(jiān)視下鉤針于腹膜外間隙內(nèi)首先在輸精管的后方通過和達(dá)到Doom三角，同時(shí)向內(nèi)側(cè)和外側(cè)游動(dòng)，疏松輸精管所處的腹膜外間隙，然后退回鉤針，再采用本方法抵進(jìn)輸精管并在輸精管與后腹膜之間的間隙穿行和跨越。

本方法是傳統(tǒng)水分離漂離后腹膜方法的改進(jìn)，節(jié)約手術(shù)成本，簡化操作步驟，避免水分離造成的內(nèi)環(huán)口處后腹膜局部水腫，避免局部注水對(duì)輸精管和精索血管產(chǎn)生壓力以及注水瞬間產(chǎn)生沖擊力，避免上述因素造成輸精管和精索血管扭曲或成角的風(fēng)險(xiǎn)。