田渤濤 李索林 石 彬 孫 馳 劉 琳 楊曉鋒 張永婷

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦科，石家莊 050000)

Mayer-Rokitansky-Küster-Hause綜合征(Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome，MRKHS)是一種先天性陰道發(fā)育不全，常以青春期無月經(jīng)而確診，是陰道重建術(shù)最常見的手術(shù)指征。乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)是可選術(shù)式之一，優(yōu)勢在于可提供充分陰道長度和寬度、自身潤滑且不萎縮[1，2]。1996年Ohashi等[3]報道首例腹腔鏡輔助乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)治療先天性陰道閉鎖，此后，腹腔鏡手術(shù)治療MRKHS的可行性得到不斷證實[4～6]。盡管傳統(tǒng)腹腔鏡乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，但仍存在一些弊端，包括為創(chuàng)建操作通道需要多個小切口和提出乙狀結(jié)腸的腹部切口。為外表更美觀，醫(yī)生們已經(jīng)開始采用經(jīng)自然腔道或單切口腹腔鏡手術(shù)以減少切口，從而取代傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的多個切口[7]。2013年7月～2017年12月我們通過技術(shù)改進，施行經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)會陰入路乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)25例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，年齡19～31歲，(25.5±2.1歲)。均以青春期無月經(jīng)來潮診斷MRKHS，第二性征表現(xiàn)正常，有典型的女性毛發(fā)生長，子宮缺如或有始基殘留，外陰外觀正常，在陰道開口處有深1～3 cm凹陷。術(shù)前進行遺傳評估未發(fā)現(xiàn)異常，腹部超聲、CT掃描無正常子宮，排泄性靜脈腎盂造影檢查未見異常。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：確診MRKHS，無腹部手術(shù)史及嚴(yán)重心肺疾患。

1.2 方法

手術(shù)方案獲得我院倫理委員會審核批準(zhǔn)并取得患者知情同意。術(shù)前3 d低渣半流食、口服甲硝唑。每日等滲鹽水洗腸，術(shù)日當(dāng)天清潔洗腸。術(shù)前1 h預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素。

氣管內(nèi)插管全身麻醉，取截石位以利于同時做腹會陰聯(lián)合手術(shù)。臍中心切開置入5 mm trocar，放置加長30°腹腔鏡進行診斷性探查。然后手術(shù)床調(diào)整至頭低30°及左側(cè)略抬高便于移出盆腔內(nèi)小腸。在陰道前庭凹陷最深處做U形切口，以食指在直腸和尿道或膀胱間隙向直腸膀胱凹陷處鈍性分離進入盆腔建立隧道，腹腔鏡下沿此隧道向盆腔放置多通道套筒(TriPort,圖1)。持鏡者站于患者右側(cè)，術(shù)者站于病人兩腿之間經(jīng)會陰操作，左手使用1把5 mm加長彎曲抓鉗，右手使用1把分離器械(5 mm LigaSure或超聲刀)。通過透視法檢查乙狀結(jié)腸及其血供情況，確定游離切取移植腸段及長度。切開乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)漿膜，在骶骨岬水平進入位于內(nèi)臟和盆壁系膜之間的無血管平面，鈍性分離腸系膜下動靜脈使其遠離后腹膜腔；繼續(xù)解剖游離乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸外側(cè)附著；完全游離乙狀結(jié)腸后，預(yù)留帶系膜血管蒂的乙狀結(jié)腸12～15 cm，經(jīng)會陰12 mm封蓋通道置入60-3.5 mm內(nèi)鏡線型切割釘合器(北京瑞奇醫(yī)療器械有限公司，批文號：京械注準(zhǔn)20172080617)橫斷和封閉乙狀結(jié)腸遠近端(圖2)。經(jīng)會陰切口保護套拖出游離的降結(jié)腸遠端，打開腸腔放置圓形吻合器之釘鉆頭并荷包縫合固定(圖3)。還納降結(jié)腸遠端，重新安置多通道封蓋并重建氣腹，經(jīng)會陰腹腔鏡下經(jīng)直腸置入圓形吻合器，經(jīng)臍放入抓鉗將釘鉆頭的訂座安裝到圓形吻合器經(jīng)直腸穿出的矛端，完成腹腔內(nèi)結(jié)直腸端端吻合恢復(fù)腸道的連續(xù)性(圖4)。去除會陰隧道TriPort，拖出帶血管蒂乙狀結(jié)腸移植段至?xí)幥锌?，打開拖出端腸管后可吸收縫線完成結(jié)腸會陰吻合成形新陰道(圖5)。將陰道支撐模具(直徑32～38 mm，長15 cm)置入新建陰道內(nèi)從而維持足夠的空間。最后腹腔鏡觀察盆腔，確保乙狀結(jié)腸移植段血供。去除臍部trocar結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后靜脈應(yīng)用廣譜抗生素2～3 d，禁食2～3 d，隨后進流食或半流食，術(shù)后5～7 d恢復(fù)正常飲食及活動后出院。出院前每位患者均接受復(fù)查一次，通過探針測量陰道口到重建陰道頂端的距離來確定重建陰道的長度。建議每晚用0.1%苯扎溴銨溶液清洗陰道及陰道內(nèi)放置模具直至6個月后建立正常性行為。術(shù)后2、6、12個月及每年一次定期隨訪，隨訪內(nèi)容包括性行為、潤滑劑使用情況、性交疼痛程度、排尿、排便困難情況和使用陰道模具等情況。

圖1 經(jīng)會陰通道放置1個TriPort 圖2 經(jīng)會陰套管置入線型釘合器橫斷乙狀結(jié)腸兩端 圖3 提出降結(jié)腸遠端放置釘鉆頭 圖4 經(jīng)直腸置入吻合器完成結(jié)直腸端端吻合 圖5 成形的新陰道有良好的外觀 圖6 經(jīng)臍單孔聯(lián)合經(jīng)會陰入路雜交手術(shù)外觀

2 結(jié)果

25例均順利完成經(jīng)臍單孔腹腔鏡下聯(lián)合經(jīng)會陰入路的雜交手術(shù)(圖6)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例回腸梅克爾憩室和1例右側(cè)腹股溝疝同時手術(shù)，無術(shù)中意外發(fā)生。手術(shù)時間110～210 min，(152.6±13.3) min。3例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥：1例盆腹腔積血，再手術(shù)引流；1例術(shù)后新陰道放置支撐磨具穿透后壁及直腸前壁再手術(shù)修補直腸，重新截取回腸代陰道成形術(shù)；1例術(shù)后新陰道腸管遲發(fā)壞死脫落保守治療待其上皮修復(fù)。術(shù)后住院5～13 d，(7.5±0.7)d。25例均通過手術(shù)獲得有功能的陰道，出院前測量重建陰道長度12～15 cm，(13.26±0.74)cm，寬度3.8～4.4 cm，(4.02±0.23)cm。21例隨訪6～36個月，除1例遲發(fā)壞死上皮修復(fù)外無陰道回縮，所有患者對手術(shù)效果表示滿意，21例建立正常性行為，手術(shù)與第1次性交時間間隔至少3個月以上，均未發(fā)生由于性交疼痛導(dǎo)致陰道攣縮、狹窄或自發(fā)性陰道出血。

3 討論

MRKHS可在青春期診斷，但治療卻常常被推遲至發(fā)生性行為之前。治療方法包括手術(shù)或非手術(shù)，需要根據(jù)患者的需要、動機及手術(shù)可獲得的效果選擇個體化治療方法[8]。任何治療方法目的都是要創(chuàng)建一個有足夠直徑、長度、軸向以及正常分泌或潤滑物以適應(yīng)性交的通路。作為非手術(shù)技術(shù)Frank法的優(yōu)勢是可避免手術(shù)，但需要很長時間置管頂壓且重建陰道的長度有限，不易被年輕女性所接受。各種手術(shù)方法的相關(guān)報道有許多，效果取決于術(shù)后的解剖和功能，比較常用的術(shù)式包括劈離或全層皮瓣移植、膀胱或頰黏膜移植、局部外陰皮瓣和腸管移植等[9～12]。使用帶蒂乙狀結(jié)腸段移植行陰道成形術(shù)是矯正MRKHS的首選，與其他技術(shù)相比，乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)能創(chuàng)建一個可自我潤滑且形狀合適的陰道，且無須術(shù)后長期擴張。乙狀結(jié)腸腸壁厚、直徑大、耐摩擦，相對小腸、膀胱黏膜或皮膚移植物能更好地承受摩擦，且術(shù)后護理簡單、容易。由于可獲得長度合適、血供良好的再造陰道，并可避免諸如回縮、變窄等并發(fā)癥，因此，乙狀結(jié)腸作為一種帶蒂移植物用來創(chuàng)建陰道是行之有效的，本組未發(fā)生術(shù)中或腸道相關(guān)并發(fā)癥，陰道口外觀自然，患者對手術(shù)治療效果非常滿意。我們認(rèn)為良好的術(shù)前腸道準(zhǔn)備、豐富的腸道手術(shù)經(jīng)驗和應(yīng)用釘合吻合切割器處理腸管是避免手術(shù)并發(fā)癥不可缺少的先決條件。

隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展，腹腔鏡下切取一段乙狀結(jié)腸創(chuàng)建新陰道與開腹手術(shù)效果相同[3～6]。然而，傳統(tǒng)腹腔鏡乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)需要3～5個trocar，許多患者感到術(shù)后多處切口短暫疼痛，特別是還需要左下腹4～6 cm切口用于處理結(jié)腸和準(zhǔn)備吻合，甚至?xí)斐上赂贡趧用}損傷。經(jīng)自然腔道和經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)是高級內(nèi)鏡技術(shù)的最新分支，可通過減少trocar數(shù)量和取出標(biāo)本所需切口的長度來彌補傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的局限性。我們使用以上2種技術(shù)并進行技術(shù)創(chuàng)新，通過臍、會陰和直腸聯(lián)合手術(shù)在經(jīng)臍腹腔鏡下完成乙狀結(jié)腸的游離、移植和吻合。為此，我們使用一種開放式放置在陰穴通道的新一代套筒系統(tǒng)完成手術(shù)，該套筒封蓋上有一個12 mm和2個5 mm可塑形通道及2個進排氣孔，交替使用傳統(tǒng)腹腔鏡凝切器械和加長可彎曲腹腔鏡器械完成經(jīng)會陰乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)是可行的。通過調(diào)整患者的體位使其左側(cè)升高，從而使大部分小腸移出手術(shù)視野。利用腔鏡透視技術(shù)，我們能夠清楚地識別乙狀結(jié)腸區(qū)域的血管走行和位置；游離降結(jié)腸遠端可通過穴道從會陰提出而不需要在腹壁另做開放切口。這種雜交聯(lián)合手術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)相比減少腹壁創(chuàng)傷并提供良好的美容效果。然而，單切口腹腔鏡手術(shù)也存在一些缺點，如由于器械的相互碰撞而限制其移動范圍，游離乙狀結(jié)腸或切斷直腸較困難[7]，因此，我們借助會陰通路改進單切口腹腔鏡乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)，這類似于經(jīng)自然腔道手術(shù)的構(gòu)架，單獨經(jīng)臍放置腹腔鏡能夠清晰暴露手術(shù)視野，通過會陰放入操作鉗及內(nèi)鏡切割吻合器能夠很容易地游離并切斷乙狀結(jié)腸兩端，避免與腹腔鏡擁擠交叉碰撞的“筷子效應(yīng)”；同時術(shù)中創(chuàng)建的這一會陰通路為之后的陰道成形術(shù)提供解剖基礎(chǔ)。常規(guī)腹腔鏡輔助乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)的手術(shù)時間203～312 min[3～6]，本組手術(shù)時間僅(152.6±13.3)min，經(jīng)會陰入路操作明顯縮短手術(shù)時間，在不增加腹壁切口的基礎(chǔ)上降低手術(shù)復(fù)雜性和技術(shù)上的難度，所以該技術(shù)適用于乙狀結(jié)腸代陰道成形手術(shù)。此外，該技術(shù)還有良好的美容效果，可能對于年輕女性患者顯得尤為重要，因腹壁上無可見瘢痕，更能體現(xiàn)以人為本，不僅治愈病痛，同時減輕心理障礙。

總之，經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)會陰入路乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)治療MRKHS安全、可行。通過會陰入路放置一個TriPort避免與腹腔鏡擁擠，簡化操作的同時牽出乙狀結(jié)腸移植段形成新陰道，使技術(shù)難度降低且無須額外腹壁切口，解剖和功能效果令人滿意。