心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)是臨床中一種常見(jiàn)的心律失常，也是老年人最常見(jiàn)的心律失常。隨著人口老齡化過(guò)程的加快，心房顫動(dòng)已成為老年人的常見(jiàn)病，其中80歲以上人群可高達(dá)13%以上；老年心房顫動(dòng)病人多存在血栓或出血傾向，易引起血流動(dòng)力學(xué)的改變，使之成為血栓及出血的高危人群[1]。心房顫動(dòng)嚴(yán)重危害人類健康，輕者影響生活質(zhì)量，重者可致殘、致死。目前對(duì)于老年心房顫動(dòng)病人的治療主要針對(duì)3個(gè)方面： 控制心室率、恢復(fù)竇性心律和防止血栓形成。心房顫動(dòng)的心率控制是指控制到足夠且合適的心率，既能緩解癥狀，允許活動(dòng)。目前關(guān)于心房顫動(dòng)病人心率的控制仍存在異議。血流動(dòng)力學(xué)是研究和衡量循環(huán)系統(tǒng)血液流動(dòng)循環(huán)效率，心臟收縮性能，心臟泵功能的重要指標(biāo)，并且可研究心內(nèi)各腔的壓力、體循環(huán)、肺循環(huán)的壓力及阻力引起的機(jī)體一系列的生理病理變化[2-4]。關(guān)于老年持續(xù)性心房顫動(dòng)病人心率控制與血流動(dòng)力學(xué)之間的關(guān)系，目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道尚少，故本研究就此問(wèn)題進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2017年8月—2018年8月心內(nèi)科和老年病科門診及住院年齡≥60歲的持續(xù)性心房顫動(dòng)病人157例為心房顫動(dòng)組，其中男87例(55.41%)，女70例(44.59%)；60～69歲病人41例，70～79歲40例，80～89歲58例，90歲以上18例。根據(jù)靜息心率水平分為：寬松心率控制組(心率<110次/min，55例)，嚴(yán)格心率控制組(心率<80次/min，53例)，心率控制不佳組(心率≥110次/min，49例)；另選取年齡≥60歲的健康志愿者35名為非心房顫動(dòng)組，其中男21名，女14名。受試者年齡、身高、體重、病史等均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)發(fā)表的《2016年歐洲心房顫動(dòng)管理指南》[5]中關(guān)于持續(xù)性心房顫動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<60歲；不符合持續(xù)性心房顫動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、瓣膜性心臟病、先天性心臟病、甲狀腺功能異常、大動(dòng)脈炎、腎衰竭、腫瘤等可以引起血流動(dòng)力學(xué)變化的病人。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料記錄 監(jiān)測(cè)前收集受試者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、身高、體重；臨床資料包括既往病史、治療情況、靜息心率、心房顫動(dòng)病史年限等。詳見(jiàn)表1。

表1 各組受試者臨床資料比較

注：各組間各項(xiàng)比較，P>0.05

1.3.2 無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè) 采用血流力學(xué)檢測(cè)儀監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)時(shí)，被測(cè)者取仰臥位，將4對(duì)雙重生物阻抗傳感器分別置于病人兩側(cè)頸根部以及兩側(cè)腋前線與劍突水平交界處，通入2.5 mA，70 kHz的低幅高頻交流信號(hào)，由儀器接收傳導(dǎo)電流，記錄病人心電圖，并根據(jù) Sramek-Bemstein方程式計(jì)算搏出量進(jìn)一步計(jì)算其他指標(biāo)：心排血量(CO)/心臟指數(shù)(CI)、心搏量(SV)/心搏指數(shù)(SI)、左心室每搏做功(LSW)/左心室每搏做功指數(shù)(LSWI)、射血前期(PEP)、變力狀態(tài)指數(shù)(ISI)、左室射血時(shí)間(LVET)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均壓(MAP)等。

2 結(jié) 果

2.1 心房顫動(dòng)組與非心房顫動(dòng)組各指標(biāo)比較 心房顫動(dòng)組CO、CI、SV/SI、LSW/LSWI、ISI、LVET較非心房顫動(dòng)組減低(P<0.05)，心房顫動(dòng)組PEP較非心房顫動(dòng)組延長(zhǎng)(P<0.05)，心房顫動(dòng)組與非心房顫動(dòng)組的SBP、DBP、MAP指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

指標(biāo)心房顫動(dòng)組(n=157)非心房顫動(dòng)組(n=38)t值PCO(L/min)3.14±0.735.25±1.02-11.590.000 1CI[L/(min·m2)]1.90±0.463.01±0.56-12.420.000 1SV(mL)52.76±8.8976.74±17.29-7.970.000 1SI32.43±5.6344.83±7.85-8.850.000 1LSW(g·m)53.58±11.4375.09±18.48-6.610.000 1LSWI33.16±6.8144.75±9.70-6.710.000 1PEP(ms)123.60±18.35102.8±15.826.220.000 1LVET(ms)252.20±18.09315.10±45.28-8.880.000 1ISI(L/s2)0.83±0.120.98±0.16-5.510.000 1SBP(mmHg)124.1±21.15119.9±21.391.070.288 2DBP(mmHg)67.86±11.7869.26±9.44-0.660.512 8MAP(mmHg)84.42±11.5584.36±9.580.030.977 6

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 心房顫動(dòng)病人不同分組間各指標(biāo)比較 心率控制不佳組CO/CI、SV/SI、LSW/LSWI、ISI較寬松心率控制組、嚴(yán)格心率控制組減低(P<0.05)，心率控制不佳組PEP較寬松心率控制組、嚴(yán)格心率控制組延長(zhǎng)(P<0.05)，心率控制不佳組、寬松心率控制組、嚴(yán)格心率控制組的LVET、SBP、DBP、MAP指標(biāo)則無(wú)明顯差異(P>0.05)；寬松心率控制組、嚴(yán)格心率控制住組的各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

指標(biāo)心率控制不佳組(n=49)嚴(yán)格心率控制組(n=59)寬松心率控制組(n=55)F值PCO(L/min)2.34±0.383.48±0.551)3.53±0.541)-92.870.000 1CI[L/(min·m2)]1.42±0.152.10±0.381)2.14±0.381)-77.550.000 1SV(mL)45.88±7.7057.19±8.901)54.63±5.771)31.190.000 1SI27.53±3.3035.28±6.591)34.05±2.761)42.260.000 1LSW(g·m)59.03±11.0652.31±12.461)49.95±8.791)9.630.000 1LSWI36.22±6.2332.57±7.781)30.96±5.231)8.760.000 3PEP(ms)131.78±28.80120.25±11.061)119.69±5.491)7.590.000 7LVET(ms)248.84±23.61255.66±17.87251.82±10.961.850.160 9ISI(L/s2)0.74±0.150.87±0.080.86±0.0919.360.000 1SBP(mmHg)125.08±16.59125.66±20.88121.65±24.870.560.571 6DBP(mmHg)68.44±10.7868.28±10.8566.95±13.520.250.772 3MAP(mmHg)84.55±10.3884.73±12.3383.99±11.930.060.942 2

與心率控制不佳組比較，1)P<0.05

3 討 論

心房顫動(dòng)是臨床工作中一種常見(jiàn)的心律失常，隨著人口老齡化，心房顫動(dòng)已成為老年人的常見(jiàn)病?！?010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究》顯示，世界范圍內(nèi)心房顫動(dòng)病人人數(shù)達(dá)3 300萬(wàn)人，其中80歲以上人群可高達(dá)13%以上。中國(guó)的心房顫動(dòng)及其相關(guān)卒中負(fù)擔(dān)增加顯著，近11年心房顫動(dòng)患病率增加了20倍，心房顫動(dòng)卒中增加13倍[5]。與較年輕的人群(51～60歲)相比，71～80歲的人群心房顫動(dòng)患病率增加了5倍，80歲以上的高齡老年心房顫動(dòng)患病率增加了6倍[6]。老年心房顫動(dòng)病人多存在血栓或出血傾向，易引起血流動(dòng)力學(xué)的改變，使之成為血栓及出血的高危人群[7]。心房顫動(dòng)嚴(yán)重危害人類健康，輕者影響生活質(zhì)量，重者可致殘、致死。目前對(duì)于老年心房顫動(dòng)病人的治療主要針對(duì)3個(gè)方面： 控制心室率、恢復(fù)竇性心律和防止血栓形成。心房顫動(dòng)的心率控制是指控制到足夠且合適的心室率，既能緩解癥狀，也能允許活動(dòng)。是足夠且合適的目標(biāo)呢目前并無(wú)定論，心房顫動(dòng)病人心率的控制仍存在異議。

血流動(dòng)力學(xué)是研究和衡量循環(huán)系統(tǒng)血液流動(dòng)循環(huán)效率、心臟收縮性能、心臟泵功能的重要指標(biāo)，并且可研究心內(nèi)各腔的壓力、體循環(huán)、肺循環(huán)的壓力及阻力引起的機(jī)體一系列生理病理變化[2-4]。心功能取決于心臟結(jié)構(gòu)、心臟節(jié)律、心臟前后負(fù)荷及心肌收縮力等，目前在臨床工作中對(duì)心臟功能的評(píng)價(jià)方法有很多，包括心臟超聲、美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)、Killip分級(jí)、血中BNP濃度、冠脈造影、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管檢查等方法，心臟超聲多是基于室壁運(yùn)動(dòng)，且其受不同截面及操作者的影響；心功能分級(jí)則是根據(jù)病人臨床癥狀來(lái)主觀推斷；實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)具有不可控因素存在，如感染等；冠脈造影、心導(dǎo)管檢查可以動(dòng)態(tài)觀察血流情況，對(duì)心功能的評(píng)價(jià)則更直觀、準(zhǔn)確，但其屬于侵入性檢查，且操作要求高，不適合反復(fù)使用。無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查，集簡(jiǎn)單、快捷、無(wú)創(chuàng)、全面、靈敏、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)心功能，與心臟超聲、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管檢查一致性高[8-11]。

蘇輪等[12]選取57例持續(xù)性心房顫動(dòng)病人作為研究對(duì)象，同期57例非心房顫動(dòng)病人為對(duì)照組，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀評(píng)價(jià)持續(xù)心房顫動(dòng)病人血流動(dòng)力學(xué)的臨床特點(diǎn)，心房顫動(dòng)病人的 CO/CI、SV/SI、VI、ACl較非心房顫動(dòng)組低下(P<0．05)；心房顫動(dòng)組的PEP較非心房顫動(dòng)組延長(zhǎng)(P<0．05)；心房顫動(dòng)組LVET較非心房顫動(dòng)組縮短 (P<0．05)。本研究結(jié)果示：心房顫動(dòng)組CO/CI、SV/SI、LSW/LSWI、ISI、LVET較非心房顫動(dòng)組減低(P<0.05)，心房顫動(dòng)組PEP較非心房顫動(dòng)組延長(zhǎng)(P<0.05)。心房顫動(dòng)時(shí)心功能減低，可能機(jī)制有：心房顫動(dòng)時(shí)由于左房的貯存功能和輔助泵作用受損，使得肺靜脈回流血減少導(dǎo)致左房?jī)?nèi)壓力升高，進(jìn)一步引起左房無(wú)效收縮而影響舒張晚期左房主動(dòng)收縮對(duì)左室的進(jìn)一步充盈，進(jìn)一步充盈約占據(jù)左室充盈的25%～30%；心房顫動(dòng)時(shí)易會(huì)失去左房的收縮助搏功能，再加上快速不規(guī)則性心室率使左室充盈受損，再加上房室的矛盾運(yùn)動(dòng)，左房和左室的順應(yīng)性降低，不僅影響了左房和左室的收縮功能而且影響其舒張功能[12-13]，從而影響血流動(dòng)力學(xué)。

老年心房顫動(dòng)病人心率控制快慢與死亡系數(shù)的高低密切相關(guān)，心率控制是指控制到足夠且合適的心室率，既能緩解癥狀，也能允許活動(dòng)。2006美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)/歐洲心臟學(xué)會(huì)(ESC)心房顫動(dòng)管理指南[14]在沒(méi)有RCT支持的情況下，推薦的心率控制目標(biāo)為靜息心率60～80次/min，中等活動(dòng)心率為90～115次/min 。但RACE Ⅱ研究[15]給出了不同的結(jié)論，其在永久性心房顫動(dòng)病人人群中隨機(jī)比較了寬松心率控制(靜息心率<110次/min)與嚴(yán)格心率控制(靜息心率<80次/min，中等活動(dòng)心率<110次/min)兩種手段的預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)寬松心率控制不差于嚴(yán)格心率控制，而且寬松的心率控制更容易達(dá)到。2016年ESC心房顫動(dòng)管理指南中，心率控制的首選目標(biāo)定為靜息心率<110次/min (Ⅱa推薦，B類證據(jù))。美國(guó)家庭醫(yī)師協(xié)會(huì)(AAFP)發(fā)布的《2017 AAFP 新發(fā)心房顫動(dòng)藥物治療指南》建議，對(duì)于心房顫動(dòng)病人采用寬松的心率控制(靜息心率<110次/min)而不是嚴(yán)格的心率控制(靜息心率<80次/min)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))[16]。本研究顯示：心率控制不佳組CO/CI、SV/SI、LSW/LSWI、ISI較寬松心率控制組、嚴(yán)格心率控制組減低(P<0.05)，心率控制不佳組PEP較寬松心率控制組、嚴(yán)格心率控制組延長(zhǎng)(P<0.05)，心率控制不佳組、寬松心率控制組、嚴(yán)格心率控制組的LVET、SBP、DBP、MAP指標(biāo)則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；寬松心率控制組、嚴(yán)格心率控制住組的各項(xiàng)指標(biāo)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？赡軝C(jī)制為心房顫動(dòng)病人靜息心率控制不佳時(shí)，心室容量小，心臟的容量負(fù)荷增加；心率減慢時(shí)心室容量增加，通過(guò)Frank-Starling機(jī)制心排出量增加，心排出量增加使得心室舒張末期壓力降低，從而使肺組織淤血減輕，肺毛細(xì)血管楔壓降低而影響血流動(dòng)力學(xué)。

本研究通過(guò)無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)老年心房顫動(dòng)病人血流動(dòng)力學(xué)的變化及心室率控制情況，結(jié)果表明心房顫動(dòng)病人左心功能降低，而對(duì)其心率控制嚴(yán)格與否并無(wú)明顯差異。無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀可以準(zhǔn)確地檢測(cè)老年心房顫動(dòng)病人的心功能情況，對(duì)老年心房顫動(dòng)病人的治療和心功能評(píng)價(jià)存在一定的指導(dǎo)意義。本研究也存在一些不足之處，首先樣本量較小，這在一定程度上降低研究的統(tǒng)計(jì)效能；另外，本研究主要針對(duì)老年長(zhǎng)期持續(xù)性心房顫動(dòng)人群，研究結(jié)果是否可外推至所有心房顫動(dòng)病人值得商榷，還需要對(duì)更大樣本量和更多種類心房顫動(dòng)病人進(jìn)行研究。