莫翠瑤1，章 毅，楊 靜，尹建紅，劉云峰

2型糖尿病(T2DM)這個“隱形殺手”正逐漸成為我國最大的公共衛(wèi)生問題之一，由其所引發(fā)的一系列健康問題正困擾著眾多人群，并給國家及個人帶來巨大的經(jīng)濟壓力。T2DM的病理核心為胰島β細胞分泌胰島素不足，無法應(yīng)對過剩的血糖，從而導(dǎo)致血糖負荷及胰島素抵抗，近年來研究發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗與腎素-血管緊張素-醛固酮(ALD)系統(tǒng)(RAAS)、單核細胞趨化因子-1(MCP-1)之間可能存在關(guān)聯(lián)。本研究通過檢測腎素、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)及MCP-1的含量，分析各指標與胰島素抵抗之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2016年10月—2017年8月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院住院就診及門診體檢者128例，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年T2DM 診斷標準分組，正常糖耐量(NGT)組：空腹血糖(FPG)<6.1 mmol/L，及餐后2 h血糖(2 hPG)<7.0 mmol/L；糖調(diào)節(jié)受損(IGR)組：6.1 mmol/L≤FPG<7.0 mmol/L和/或7.8 mmol/L≤2 hPG<11.1 mmol/L；2型糖尿病(T2DM)組：FPG≥7.0 mmol/L和/或2 hPG≥11.1 mmol/L。本研究中2型糖尿病為初發(fā)糖尿病病人，未進行飲食控制和任何藥物干預(yù)，NGT組為經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗證實為正常糖耐量。排除標準：糖尿病急慢性并發(fā)癥；心、肝、腎疾病；近期使用過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物等相關(guān)藥物；原發(fā)性醛固酮增多癥、腎素瘤等及其他內(nèi)分泌疾病病人。

1.2 研究方法 所有受試者均簽署知情同意書，禁食10 h，于06：00時抽取臥位 90 min以上 5 mL靜脈血，送內(nèi)分泌實驗室測定血清腎素、AngⅡ、醛固酮水平，以評估RAAS活性，再次抽取5 mL靜脈血，低溫離心提取血清后放置在-50 ℃低溫冰箱中保存，采用酶聯(lián)免疫分析法測定血清MCP-1(試劑盒由上海西塘公司提供)水平，嚴格按照說明書操作。

1.3 胰島功能判定 胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=空腹胰島素(FINS)×FPG/22．5，作為評價胰島素抵抗的指標，HOMA-IR>2．69時即為存在胰島素抵抗。胰島β細胞功能指數(shù)(HOMA-β)=20×空腹胰島素/(FPG-3.5)。血漿醛固酮/腎素活性(ARR)=醛固酮(pg/mL)/腎素[ng/(mL·h)] 。

2 結(jié) 果

2.1 各組臨床資料及實驗室指標比較 3組間年齡、血壓、電解質(zhì)、血脂等指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05 )。HOMA-IR、糖化血紅蛋白(HbA1c)、FPG、2 hPG 、AngⅡ水平在NGT組、IGR組、T2DM組依次升高，其組間兩兩相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。T2DM組、IGR組MCP-1、HOMA-β與NGT組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而T2DM組FIns水平與IGR組、NGT組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；腎素、醛固酮、ARR 3組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1、見表2。

表1 3組臨床資料與生化指標比較

注：BMI為體質(zhì)指數(shù)；SBP為收縮壓；DBP為舒張壓；TC為總膽固醇；TG為三酰甘油；LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇。1 mmHg=0.133 kPa。與NGT組比較，1)P<0.05；與IGR 組比較，2)P<0.05

組別例數(shù)腎素(ng/mL)AngⅡ(pg/mL)醛固酮(pg/mL) ARR MCP-1 (pg/mL) NGT組431.88±1.40 44.03±11.56145.08±26.8018.95±24.20 111.58±28.96 IGR組411.99±1.4350.76±6.161)144.15±21.7916.08±18.33 137.13±36.141)T2DM組441.84±1.9054.75±10.491)2) 144.95±28.4220.22±39.06146.58±35.741)

與NGT組比較，1)P<0.05；IGR 組比較，2)P<0.05

2.2 HOMA-IR影響因素的Pearson相關(guān)分析 HOMA-IR與MCP-1(r=0.266，P=0.002)、AngⅡ(r=0.27，P=0.002)呈正相關(guān)，與腎素、醛固酮之間無關(guān)聯(lián)性。

2.3 AngⅡ、MCP-1影響因素的Pearson相關(guān)分析 AngⅡ與HOMA-IR、FPG 、2 hPG 、HbA1c(r值分別為0.27，0.282，0.422，0.306，P<0.05)呈正相關(guān)，與HOMA-β(r=-0.306，P=0.000)呈負相關(guān)。MCP-1與HOMA-IR、FPG 、2 hPG 、HbA1c(r值分別為0.266，0.283，0.371，0.329，P<0.05)呈正相關(guān)，與HOMA-β(r=-0.327，P=0.000)呈負相關(guān)。并且MCP-1與AngⅡ之間也有相關(guān)性，兩者呈正相關(guān)(r=0.485，P=0.000)。

3 討 論

研究表明腎素抑制劑阿利吉侖(DRI)一方面與Ren2大鼠骨骼肌組織AngⅡ，AT1R、鹽皮質(zhì)激素受體(MR)表達的減少有關(guān)，從而可改善Ren2大鼠的氧化應(yīng)激、纖維化和線粒體異常，最終效應(yīng)是改善全身胰島素敏感性；另一方面又可改善胰腺β細胞NADPH氧化酶活性，改善IRS-1、IRS-2和Akt的磷酸化，減少異常的β細胞胰島素含量，從而改善全身胰島素抵抗，兩種機制表明過度活躍的RAAS不僅通過對胰島素的產(chǎn)生、分泌和胰島素代謝信號的傳導(dǎo)產(chǎn)生干擾，而且還通過腎素抑制劑降低組織氧化應(yīng)激來改善全身胰島素敏感性和葡萄糖代謝[1]。Ren 2小鼠骨骼肌中IRS-1、Tyr941IRS磷酸化、Thr308Akt磷酸化/活化和GLUT-4表達的減少，在用腎素抑制劑體內(nèi)治療后這種異常可得到糾正，這些在體內(nèi)使用阿利吉侖的實驗表明，阿利吉侖對胰島素抵抗和糖尿病并發(fā)癥具有有益作用[1-2]。腎素、腎素受體-依賴性系統(tǒng)依賴細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，Wnt受體復(fù)合物或V-ATPase途徑也可能參與胰島素抵抗的病理生理過程。盡管國外有研究表明腎素對改善胰島素抵抗具有有益作用，但仍有臨床研究表明腎素與胰島素抵抗之間并無關(guān)聯(lián)。黃祺等[3]發(fā)現(xiàn)在初診T2DM人群中腎素與胰島素抵抗無相關(guān)性。本研究也顯示3組人群腎素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且與胰島素抵抗之間也無關(guān)聯(lián)性。

醛固酮誘導(dǎo)胰島素抵抗可能包括以下幾方面：在肥胖和胰島素抵抗的嚙齒動物模型中[4]，醛固酮水平的升高促進炎癥，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，并對胰腺β細胞的結(jié)構(gòu)和功能完整性產(chǎn)生負面影響，這導(dǎo)致胰島素釋放和作用減少[5]。有研究顯示醛固酮誘導(dǎo)的活性氧(ROS)產(chǎn)生激活了西羅莫可(雷帕霉素)復(fù)合物和IκB激酶β途徑，這促進了胰島素受體底物蛋白的降解，降低一氧化氮(NO)生物利用度和Akt磷酸化，從而影響胰島素的信號傳導(dǎo)，這種對胰島素信號傳導(dǎo)的抑制被糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑恢復(fù)，為醛固酮誘導(dǎo)胰島素信號傳導(dǎo)提供了另一種可能的機制。在本研究中，3組人群在醛固酮水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。相關(guān)文獻也報道不同糖耐量水平病人的醛固酮值差異無統(tǒng)計學(xué)意義[6]。也有文獻發(fā)現(xiàn)醛固酮水平與空腹血糖的變化無關(guān)[3]，與本試驗結(jié)果相符。本研究中腎素、醛固酮與胰島素抵抗之間均無明顯相關(guān)性，對于醛固酮、腎素對胰島素抵抗的影響，目前仍有不同的見解，一方面由于樣本量少，可能存在誤差；且對試驗對象需進行橫斷面研究，故仍需要更全面的臨床試驗支持。

AngⅡ是RAAS中活性最強的物質(zhì)，其誘導(dǎo)胰島素抵抗的機制有：AngⅡ通過蛋白激酶C(PKC)誘導(dǎo)線粒體功能障礙，促進線粒體中ROS的產(chǎn)生，ROS的釋放激活Ren2小鼠胰島組織中p47phox，并通過PKC的磷酸化作用誘導(dǎo)GLUT-4易位的失活，并隨后轉(zhuǎn)運到膜上激活NoxA1和Rac亞基，胰島Ang Ⅱ免疫染色的增加伴隨著IRS-1、IRS-2和Akt的免疫染色的減少。由AngⅡ激活的另一個重要的ROS依賴性轉(zhuǎn)錄因子是核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)，NF-κB通過IκB-激酶復(fù)合物誘導(dǎo)IκB的磷酸化，使得NF-κB易位到細胞核，引起GLUT-4易位的失活，最終影響組織細胞攝取葡萄糖。AngⅡ也是一個強有力的促炎介質(zhì)。如前所述，AngⅡ可增加ROS的生成，其誘導(dǎo)的NF-κB活化不僅抑制胰島素信號，還促進各種炎性細胞因子、黏附分子和生長因子生成引起靶器官的損傷，加重胰腺纖維化[7]。阻斷RAAS不僅可以改善骨骼肌和胰腺血流量，還可以降低ROS和RNS的生成，從而防止或減少胰腺纖維化、炎癥、胰島β細胞的凋亡[8]。

ACEI及ARB在多數(shù)情況下用于高血壓的治療，在許多情況下具有改善葡萄糖調(diào)節(jié)和胰島素敏感性的額外作用，用ACEI或ARB抑制RAS可改善T2DM小鼠和病人的葡萄糖耐受不良。如厄貝沙坦可通過恢復(fù)WAT中IRS-1和GLUT4 mRNA的表達，抑制應(yīng)激誘導(dǎo)的脂肪組織生成，并使游離脂肪酸釋放減少，改善胰島素耐受性[9]。國外研究證實，ARB抑制脂肪細胞中的MCP-1和NF-κB的活化來改善胰島素抵抗[10]。國內(nèi)實驗表明，AngⅡ水平的升高在除外血壓、藥物等因素的影響下，可作為預(yù)測T2DM病人胰島β細胞功能受損及胰島素抵抗的指標[11]。本研究發(fā)現(xiàn)3組人群AngⅡ水平兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且AngⅡ與HOMA-IR呈正相關(guān)，表明在糖代謝異常初期及糖尿病前期AngⅡ參與胰島素抵抗的發(fā)生。所以，抑制AngⅡ在一定程度上能改善胰島素抵抗，延緩糖尿病的進展。

MCP-1是CC趨化因子家族的成員，在肥胖動物和人類的脂肪組織上調(diào)的炎癥分子中，MCP-1通過趨化性促進炎性細胞的遷移[12]。國外研究人員發(fā)現(xiàn)，由MCP-1激活細胞外信號調(diào)節(jié)激酶(ERK)可引發(fā)各種下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo)事件，從而影響胰島素的信號傳導(dǎo)，這一過程涉及異三聚體G蛋白亞基、PKC、磷酸肌醇-3-激酶和Ras的激活，并且有針對性地破壞MCP-1本身從而改善胰島素抵抗和肝脂肪變性，MCP-1還分別鈍化肌管細胞和骨骼肌中的胰島素信號傳導(dǎo)和胰島素刺激的葡萄糖攝取，這兩種途徑的交替可能導(dǎo)致胰島素抵抗[13]。本研究發(fā)現(xiàn)T2DM組、IGR組MCP-1、HOMA-β與NGT組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，隨著血糖水平的不斷升高，血清MCP-1、HOMA-IR逐漸增高，HOMA-β逐漸減低，表明隨著血糖水平的升高，胰島素抵抗水平增強，胰島β細胞受損越嚴重，并且MCP-1與HOMA-IR呈正相關(guān)，表明MCP-1也是影響胰島素抵抗的因素之一。國內(nèi)學(xué)者也發(fā)現(xiàn)糖尿病組人群的MCP-1較正常組人群高，且經(jīng)過多元逐步回歸分析表明MCP-1與HOMA-IR獨立相關(guān)，可見其參與了胰島素抵抗的發(fā)展進程[14]。用MCP-1預(yù)處理的小鼠會使胰島素刺激的葡萄糖攝取減弱，通過使用MEK抑制劑治療可以部分恢復(fù)胰島素的葡萄糖攝取，這表明aP2-MCP-1小鼠的胰島素抵抗可能與循環(huán)血中的MCP-1影響有關(guān)[15]。AngⅡ主要通過經(jīng)由AT1受體的NADPH氧化酶的激活來增加ROS的形成，并隨后激活NF-κB、AP-1等轉(zhuǎn)錄因子，AngⅡ刺激NF-κBp65亞基的核易位，進而導(dǎo)致NF-κBp50/p65異二聚體與MCP-1增強子區(qū)域中的兩個NF-κB結(jié)合位點相結(jié)合，誘導(dǎo)大鼠體內(nèi)MCP-1基因的表達[16]。本實驗提示AngⅡ與MCP-1呈正相關(guān)，表明在血糖升高的情況下，胰島素抵抗可能由AngⅡ通過促進MCP-1的表達而加重的。

已知AngⅡ通過促進MCP-1的分泌誘導(dǎo)胰島素抵抗，故在治療上運用ACEI、ARB及趨化因子受體拮抗劑可相應(yīng)地改善胰島素抵抗，減緩糖尿病的進展。本研究通過對RAAS及MCP-1參與糖尿病胰島素抵抗發(fā)病機制的探討，為減輕胰島素抵抗提供相應(yīng)的理論依據(jù)，為臨床上糖尿病治療提供了新的方向。